原發(fā)性胸膜-肺滑膜肉瘤的CT表現(xiàn)

徐雪， 胡春峰， 王剛， 孔瑩， 馬允利， 楊亮

滑膜肉瘤是一種罕見但侵襲性非常強(qiáng)的的軟組織肉瘤，約占全身所有軟組織肉瘤的2.5%～10.0%[1]。滑膜肉瘤并不是起源于滑膜組織，而是起源于能向上皮和間葉組織雙向分化的多能間質(zhì)組織。滑膜肉瘤主要發(fā)生在四肢關(guān)節(jié)的相鄰部位，尤其是膝關(guān)節(jié)周圍，僅10%發(fā)生于與滑膜組織無關(guān)的其它解剖部位，如頭頸部、縱隔、肺、胸膜和胸壁等。原發(fā)性胸膜-肺滑膜肉瘤(primary pleuropulmonary synovial sarcoma，PPSS)發(fā)病率低，僅占原發(fā)性肺惡性腫瘤的0.5%[2]，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道以個案為主，很少涉及到對其影像表現(xiàn)的描述。放射科醫(yī)師對本病的影像學(xué)特征缺乏足夠的認(rèn)識，容易誤診。筆者搜集了5例PPSS患者的臨床、病理及CT資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對其影像學(xué)特征進(jìn)行歸納總結(jié)，旨在提高對本病的認(rèn)識。

材料與方法

1.病例資料

2012年3月-2017年10月我院共收治5例經(jīng)病理確診為PPSS的住院患者，臨床和影像學(xué)資料完整，無肺外軟組織滑膜肉瘤的病史。其中女3例，男2例，患者首次就診時年齡38～64 歲，平均54.2 歲。臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰3例，其中2例痰中帶血伴胸痛；胸悶1 例；因體檢發(fā)現(xiàn)、無癥狀1例。3例經(jīng)手術(shù)病理確診，2例經(jīng)穿刺活檢確診。術(shù)后隨訪中，1例術(shù)后5個月局部復(fù)發(fā)，1例術(shù)后3個月死亡，1例術(shù)后化療后至今緩解(3年)。

2.檢查方法

使用Siemens Somatom Definition雙源CT掃描儀，掃描參數(shù)：120 kV，100 mAs，視野25 cm×25 cm，層厚、層距均為5 mm，重建層厚1.25～1.50 mm，掃描范圍自肺尖至肺底。增強(qiáng)掃描：使用Ulrich高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型碘對比劑碘海醇(350 mg I/mL)，劑量1.2 mL/kg，流率2.5～3.5 mL/s，然后以相同流率注射30 mL生理鹽水。分別于注射對比劑后30和75 s行動脈期和靜脈期掃描。

3.圖像分析

由2位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師在PACS系統(tǒng)上對病灶的CT特征進(jìn)行分析。觀察病變部位、數(shù)量、形態(tài)、大小、密度、邊緣、強(qiáng)化程度及周圍組織侵犯情況等。按CT值增加程度來評價病灶的強(qiáng)化程度[3]：CT值增加0～10 HU為無強(qiáng)化，11～20 HU為輕度強(qiáng)化，21～40 HU為中度強(qiáng)化，41～60 HU為明顯強(qiáng)化，61 HU以上為顯著強(qiáng)化。

4.病理學(xué)檢查

對5例患者的手術(shù)或活檢標(biāo)本進(jìn)行大體觀察、病理組織切片HE染色和免疫組化染色，其中3例標(biāo)本采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)進(jìn)行了SYT-SSX融合基因檢測。免疫組化標(biāo)記檢查中，分別對波形蛋白(Vim)、上皮膜抗原(EMA)、細(xì)胞角蛋白(CK)、B淋巴細(xì)胞瘤-2基因(Bcl-2)和細(xì)胞核增殖抗原(Ki-67)等進(jìn)行檢測。

結(jié) 果

1.發(fā)病部位

5例患者共有6個原發(fā)灶，其中1例肺內(nèi)及胸膜各有一個原發(fā)灶，其余4例均為肺內(nèi)原發(fā)灶。5個肺內(nèi)病灶中，3個為外周型，2個為中央型；2個病灶位于左肺上、下葉，3個病灶位于右肺，其中1個發(fā)生于中葉、2個發(fā)生于下葉。

2.CT表現(xiàn)

5個肺內(nèi)病灶中，2個呈類圓形(圖1)，3個呈分葉狀(圖2a、3a)；1處胸膜病變，表現(xiàn)為局部胸膜呈小丘樣凸起、以寬基底與胸膜相連(圖3b)。病灶最小者為1.7 cm×1.6 cm×1.8 cm，最大者10.5 cm×9.8 cm×11.5 cm。平掃時腫瘤密度不均勻，CT值為25～40 HU，3例肺內(nèi)病灶內(nèi)可見片狀囊變壞死區(qū)，1例病灶內(nèi)有囊內(nèi)分隔及鈣化灶(圖2b、2c)，未見空洞形成；增強(qiáng)后腫瘤表現(xiàn)為輕度-中度不均勻強(qiáng)化(圖2c)，CT值約35～75 HU，囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化。5例腫瘤邊緣均較光整，無毛刺征及胸膜凹陷征；1例病灶起源于胸膜，1例與胸膜分界不清，1例侵犯鄰近胸膜、增厚的胸膜有明顯強(qiáng)化。3例可見一側(cè)胸腔內(nèi)少量積液(圖2d)，其中1例為包裹性；1例伴縱隔淋巴結(jié)腫大和支氣管閉塞；2例有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中1例為腦轉(zhuǎn)移，另1例肝、骨及兩肺均有轉(zhuǎn)移。

3.組織病理學(xué)檢查

3例腫瘤行手術(shù)病理檢查、2例行穿刺活檢而確診。大體標(biāo)本肉眼觀：腫瘤為圓形或分葉狀，境界清楚，表面包膜完整，切面呈灰白或黃色，質(zhì)軟、魚肉狀。病理片鏡下觀：4例腫瘤為雙相型，由細(xì)胞核豐滿、核質(zhì)比高的梭形細(xì)胞束組成，腺上皮分布于梭形細(xì)胞之間(圖3c)；1例腫瘤為單相型，腫瘤細(xì)胞呈梭形，彌漫分布，呈編制狀排列，細(xì)胞核豐滿。免疫組化檢查結(jié)果顯示，所有腫瘤的波形蛋白(Vim)均為陽性，2例上皮膜抗原(EMA)陽性，3例細(xì)胞角蛋白(CK)陽性。3例SYT-SSX融合基因檢測呈陽性。

討 論

PPSS好發(fā)于中青年，與胸外滑膜肉瘤的發(fā)病年齡非常相近，其發(fā)病率無性別差異，與吸煙無明顯相關(guān)性，在兩肺的發(fā)生率基本均等[4]。本組患者平均年齡約54歲，年齡偏大(可能與本組中病例數(shù)較少有關(guān))，男女比例2:3，左右兩肺發(fā)生率比值為2:3，上述特點(diǎn)與以往文獻(xiàn)報道相似。PPSS患者的臨床癥狀無特異性，典型癥狀包括胸痛(24%～80%)、呼吸困難(8%～36%)、咳嗽(8%～33%)和咯血(20%～25%)，約40%的患者無明顯癥狀、系體檢時偶然發(fā)現(xiàn)[5]。當(dāng)病灶侵犯胸膜時可引起胸腔積液。本組患者的臨床癥狀與文獻(xiàn)報道類似，其中有3例患者伴有病灶同側(cè)胸腔少量積液。

性部分呈中度不均勻強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化，其內(nèi)可見強(qiáng)化的分隔(箭)；d)右側(cè)胸腔可見少量積液(箭)。

圖3 女，64歲，右肺下葉及右側(cè)胸膜滑膜肉瘤。a)CT增強(qiáng)示右肺下葉分葉狀腫塊，呈中度不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見肺動脈分支穿行(箭)； b)CT增強(qiáng)示右側(cè)胸膜腫塊與胸膜寬基底相連，呈中度不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見肺動脈分支穿行(箭)，肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊狀轉(zhuǎn)移灶；c)患者肺穿刺病理檢查，鏡下示腫瘤細(xì)胞彌漫分布，由細(xì)胞核豐滿、核質(zhì)比高的梭形細(xì)胞束組成，上皮細(xì)胞分布于梭形細(xì)胞之間(HE，×400)。

PPSS患者的臨床癥狀和體征常常無特異性，因此影像學(xué)檢查對其診斷至關(guān)重要。CT具有良好的空間及密度分辨力，能較好地顯示腫瘤的位置、大小、形態(tài)、周圍組織有無受累及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特征。PPSS病灶一般較大，在CT上多表現(xiàn)為直徑大于5 cm的類圓形團(tuán)塊，也有少數(shù)文獻(xiàn)報道腫瘤可呈結(jié)節(jié)樣、鑄形、指狀或鹿角狀[6-8]。本組有2例患者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣病灶，直徑約1～3 cm，CT征象類似于良性病變，易被誤診。PPSS多表現(xiàn)為類圓形腫塊，邊界清楚或部分清楚，少數(shù)可呈淺分葉狀，深分葉較少見，無毛刺征和胸膜凹陷征，病變較大者常累及胸膜、與胸膜分界不清，有的病灶直接與胸膜以寬基底相連，很難判斷其來源，所以以胸膜-肺滑膜肉瘤來命名，但是本組有2例患者病灶分葉明顯，可能與腫瘤生長速度快有關(guān)。PPSS病灶內(nèi)密度不均，以實性腫塊多見，部分為囊實性或可見壞死區(qū)，無空洞、空泡形成等，增強(qiáng)后多表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，實質(zhì)成分呈輕度-中度強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化。

目前PPSS中囊性成分形成機(jī)制尚不清楚。Nakanishi等[9]發(fā)現(xiàn)在四肢關(guān)節(jié)周圍的滑膜肉瘤中，與實性腫塊相比，囊性腫塊的分化程度更低，提示滑膜肉瘤的侵襲行為與囊腫的形成有關(guān)，而且囊腫的形成與壞死一樣，是繼發(fā)性改變，常發(fā)生在低分化和血管豐富的區(qū)域。本組有1例患者從發(fā)現(xiàn)腫瘤到死亡僅有3個月，其生存期短可能與PPSS囊性成分的侵襲行為有關(guān)，有待于更多病例的積累證實。腫瘤內(nèi)還可見強(qiáng)化的分隔，此征象在胸膜-肺滑膜肉瘤中很少有報道，常見于四肢關(guān)節(jié)周圍的滑膜肉瘤。瘤內(nèi)分隔為多個瘤結(jié)節(jié)間殘存或增生的纖維組織，出血、囊變區(qū)壓迫腫瘤實質(zhì)形成假包膜樣組織也是形成因素之一[10]。此征象可能對PPSS的診斷及鑒別具有重要價值。鈣化也是PPSS的特征之一，但是對其發(fā)生概率的高低尚有爭論，本組中有1例患者病灶內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化灶。PPSS常累及胸膜而導(dǎo)致胸腔積液，但一般不引起肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大[11]。

滑膜肉瘤的腫瘤細(xì)胞具有向梭形細(xì)胞和上皮細(xì)胞雙向分化的特點(diǎn)。病理學(xué)上，根據(jù)腫瘤組織內(nèi)的上皮細(xì)胞和梭形細(xì)胞成分，將滑膜肉瘤分為雙相型、單相梭形細(xì)胞型、單相上皮細(xì)胞型和低分化型，以前兩型最多見。免疫組化檢測中，上皮標(biāo)記物細(xì)胞角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)及間葉性標(biāo)記物波形蛋白(Vim)表達(dá)陽性對典型滑膜肉瘤具有診斷幫助[12]。細(xì)胞遺傳學(xué)研究表明，90%以上的PPSS中存在染色體易位t(X；18)(p11.2；q11.2)，導(dǎo)致18號染色體長臂上的SYT基因與X染色體短臂上的SSX1、SSX2或SSX4基因融合，因此SYT-SSX融合基因檢測對本病的診斷具有特異性[13]。

PPSS的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性。臨床上極易誤診，主要應(yīng)與以下疾病相鑒別。①轉(zhuǎn)移性滑膜肉：四肢關(guān)節(jié)周圍的滑膜肉瘤容易轉(zhuǎn)移至肺內(nèi)，應(yīng)結(jié)合病史及相關(guān)檢查確定原發(fā)灶。②肺癌：比PPSS常見的多，典型肺癌呈分葉狀，中央型常合并阻塞性肺炎和肺不張，周圍型常伴有毛刺征和胸膜凹陷征等，兩種病變均易發(fā)生肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③胸膜或肺的其它類型的肉瘤：如纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤和平滑肌肉瘤等，這些病變的影像學(xué)表現(xiàn)相似，通常需依賴于免疫組化和基因檢測等手段進(jìn)行鑒別診斷。④孤立性纖維瘤：典型者增強(qiáng)掃描時呈“地圖樣改變”，腫塊內(nèi)可見迂曲雜亂的血管影，多期掃描呈不均勻延遲強(qiáng)化。⑤胸膜間皮瘤：大部分有石棉接觸病史，主要表現(xiàn)為胸膜彌漫性、結(jié)節(jié)狀增厚，多伴有胸腔積液。⑥肺良性腫瘤：多無癥狀，通常腫瘤較小，邊界清晰，強(qiáng)化均勻。

腫瘤的廣泛切除是目前PPSS的主要治療方法，輔以化療和(或)放射治療，目的是使腫瘤的切緣達(dá)到陰性。Mrabet等[14]還報道了1例自發(fā)消退的經(jīng)支氣管活檢證實的PPSS患者，推測可能是由于活檢引起血管內(nèi)皮損傷、導(dǎo)致小動脈內(nèi)血栓閉塞進(jìn)而引起腫瘤梗死。PPSS生長迅速，惡性程度高，易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，比四肢關(guān)節(jié)周圍的滑膜肉瘤具有更強(qiáng)的侵襲性，常表現(xiàn)為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和治療后局部復(fù)發(fā)，預(yù)后差，5年生存率僅為50%。影響預(yù)后的最主要因素是腫瘤是否完全切除以及腫瘤細(xì)胞核有絲分裂率[15]，而不是腫瘤的大小及分級。

總之，原發(fā)性胸膜-肺滑膜肉瘤是一種罕見的來源于多能間質(zhì)組織的軟組織腫瘤，盡管其CT表現(xiàn)缺乏特異性，但仍具有一定的特征，典型表現(xiàn)為直徑大于5cm的團(tuán)塊，邊界清楚，密度不均，不均勻強(qiáng)化，常伴有囊變壞死和胸腔積液，肺門、縱隔淋巴結(jié)多不腫大，與胸膜關(guān)系密切。病理及免疫組化檢查也有助于本病的診斷，SYT-SSX融合基因檢測對本病的診斷具有特異性。