子宮內膜異位癥腹腔鏡術后應用促性腺激素釋放激素激動藥聯(lián)合去氧孕烯炔雌醇的療效

王麗華，徐景杰，張 嬙

子宮內膜異位癥是臨床較為常見的一種婦科疾病，常見于育齡期女性，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調、性交痛、痛經(jīng)等，是不孕發(fā)生的主要原因[1]。該病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高態(tài)勢，且逐漸趨于年輕化。該病雖然屬于良性病變，但具復發(fā)、轉移、種植等惡性腫瘤的生物學特征，是臨床治療的難題之一[2]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術已得到廣泛應用，腹腔鏡手術具創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，已成為子宮內膜異位癥主要治療方法，但術后須采取綜合措施防止復發(fā)。文獻[3]報道，應用類促性腺激素釋放激素或去氧孕烯炔雌醇能對子宮內膜異位癥腹腔鏡術后癥狀予以控制。本研究旨在研討子宮內膜異位癥應用腹腔鏡手術治療后給予促性腺激素釋放激素激動藥(gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRH-a)結合去氧孕烯炔雌醇的療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016-08至2018-02我院收治的子宮內膜異位癥患者64例，納入標準：符合子宮內膜異位癥的診斷標準，患者簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會批準。隨機分為對照組和研究組，各組均32例，對照組年齡24～41歲，平均(28.76±5.13)歲，病程4～34個月，平均(17.65±4.38)個月，月經(jīng)周期21～42 d，平均(29.53±6.27)d；研究組年齡21～39歲，平均(28.73±5.12)歲，病程3～35個月，平均(17.67±4.36)個月，月經(jīng)周期20～43 d，平均(29.54±6.25)d；兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均實施腹腔鏡手術，術后用生理鹽水沖洗盆腔，并進行抗感染治療。對照組術后口服去氧孕烯炔雌醇(N.V.Organon，注冊證號H20130491，去氧孕烯0.15 mg+炔雌醇30 μg/片)，1片/d，持續(xù)服用21 d；研究組給予GnRH-a與去氧孕烯炔雌醇結合治療，GnRH-a采用醋酸曲普瑞林(IpsenPharmaBiotech，注冊證號H20130797)，于術后第一次月經(jīng)干凈后5 d內進行肌內注射，間隔28 d注射1次，3.75 mg/次，持續(xù)治療3個月，停藥后下次月經(jīng)開始第1天服用去氧孕烯炔雌醇，1片/d，持續(xù)用藥21 d。

1.3 觀察指標和評定標準 記錄兩組治療前后內分泌激素水平，包括黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)與雌二醇(E2)。采用自制調查表[4]，記錄兩組治療前后主觀感受情況，包括痛經(jīng)、性交痛與盆腔痛，分值越高則感受越不適；同時記錄兩組月經(jīng)周期恢復時間、月經(jīng)量恢復正常時間、復發(fā)情況、妊娠情況及不良反應情況，其中不良反應包括陰道干澀、潮熱、骨質疏松、惡心嘔吐、陰道出血5個方面。

2 結 果

2.1 兩組治療前后內分泌激素水平比較 治療前，兩組E2、LH與FSH水平無統(tǒng)計學差異，治療后均有所降低，且研究組明顯低于對照組(P<0.05，表1)。

組別E2(pg/ml)LH(mmol/L)FSH(mmol/L)研究組 治療前40.34±12.867.84±2.2310.36±3.04 治療后15.37±2.46①2.05±0.43①4.36±0.52①對照組 治療前40.31±12.577.89±2.2010.37±2.96 治療后29.62±7.37①②5.36±1.03①②7.48±2.01①②

注：與治療前比較，①P<0.05；與研究組比較，②P<0.05

2.2 兩組治療前后主觀感受評分比較 兩組治療前各項主觀感受評分無統(tǒng)計學差異，治療后均有改善，且研究組改善優(yōu)于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組子宮內膜異位癥治療前后主觀感受評分 分)

注：與治療前比較，①P<0.05；與研究組比較，②P<0.05

2.3 兩組不良反應情況 研究組出現(xiàn)不良反應的概率低于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組子宮內膜異位癥治療不良反應情況 (n；%)

注：與對照組比較，①P<0.05

2.4 兩組月經(jīng)相關時間指標比較 研究組月經(jīng)周期恢復時間[(86.21±8.04)d]、月經(jīng)量恢復正常時間[(54.56±5.42)d]均低于對照組月經(jīng)周期恢復時間[(94.89±7.94)d]、月經(jīng)量恢復正常時間[(62.48±5.67)d]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組復發(fā)率與妊娠率比較 研究組復發(fā)率為6.25%(2/32)，低于對照組的25.00%(8/32)；妊娠率為59.38%(19/32)，高于對照組的31.25%(10/32)；差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

子宮內膜異位癥的發(fā)病原因主要與免疫調節(jié)、遺傳、誘導、靜脈及淋巴播散、子宮內膜種植等相關[5]，內膜異位組織可引發(fā)炎性反應與免疫失調，致使腹腔局部出現(xiàn)免疫反應，盆腔正常的解剖結構發(fā)生變化，甚至影響卵巢排卵與分泌功能。腹腔鏡手術能夠對異位的病灶進行切除，輔助藥物進行治療，可以對激素水平進行控制，使肉眼查看不到的病灶壞死、萎縮，臨床療效良好[6]。有研究報道，單純應用腹腔鏡對子宮內膜異位癥治療的5年內復發(fā)率超過70%[7]。因此，需對患者進行藥物輔助治療，以提升治療效果，降低復發(fā)率。由于患者大部分為育齡女性，對生育有一定的要求，因此手術主要是對病灶進行切除，同時保留生育功能[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療后FSH、E2及LH均低于對照組，且該組主觀感受各項評分與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學意義，表明GnRH-a結合去氧孕烯炔雌醇輔助腹腔鏡手術，可減少內分泌激素水平，改善患者的主觀感受評分。去氧孕烯炔雌醇屬于一種避孕藥，能夠結合孕激素受體，促使子宮內膜異位囊腫出現(xiàn)萎縮、壞死，然后被完全吸收，同時還能對垂體分泌黃體生成素與促卵泡素的過程進行抑制，進而抑制卵泡生長與排卵，使內源性雌激素維持在一個卵泡早期形態(tài)，進而實現(xiàn)降低月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)的效果[9，10]。文獻[11]表明，GnRH-a首次用藥后可對垂體-性腺系統(tǒng)產生一過性興奮作用，短暫而快速地提升LH與FSH水平，對垂體釋放與生成促性腺激素的作用進行抑制，發(fā)揮暫時性的藥物去勢，大幅度降低LH、FSH水平。致使性激素水平向低雌激素狀態(tài)轉化，同時也能在外周結合GnRH-a受體，對異位與在位的內膜細胞活性進行有效抑制[12，13]。此外，還有研究顯示，GnRH-a能降低內源性LH的峰干擾，提升卵子質量，同時還能有效增多移植胚胎的數(shù)量，進而降低流產率，提高妊娠率[14]。

本研究顯示，研究組月經(jīng)周期恢復與月經(jīng)量恢復正常時間短于對照組，且該組復發(fā)率、妊娠率及不良反應發(fā)生率相較于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，提示腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥術后實施GnRH-a和去氧孕烯炔雌醇聯(lián)合治療，可明顯降低復發(fā)率，提升妊娠率，且不良反應少，安全性高。去氧孕烯炔雌醇可以抑制內源性雌激素的釋放，對排卵進行抑制，進而減少痛經(jīng)的發(fā)生，減少月經(jīng)量[15]。該藥可與孕激素受體結合，使性激素受體的親和力降低，且不良反應較少，主要是皮膚黏膜、胃腸道方面[16，17]。GnRH-a能夠抑制雌激素的負反饋作用，有利于促使下丘腦釋放性激素，最終實現(xiàn)胚胎治療與卵母細胞的改善效果，提升妊娠率[18]。此外，GnRH-a可改善盆腔的微環(huán)境，抑制卵巢功能，阻滯內膜異位病灶的生長，進而降低發(fā)生粘連的概率，對內膜異位活動進行抑制，降低不良反應概率，而微環(huán)境得到改善后可提升子宮內膜的容受性與輸卵管的順應性，從而提升妊娠率[19，20]。值得注意的是，患者如有生育要求，術前需進行數(shù)字化動態(tài)子宮輸卵管造影檢查，以掌握其輸卵管的具體情況，若存在輸卵管疾病(如積水、堵塞等)可在腹腔鏡手術時進行同步處理，防止術后不孕時再查找病因而行二次手術[21]。該方法治療期間需嚴密監(jiān)測患者的內分泌激素情況，依照檢查結果調整藥物用量，防止出現(xiàn)絕經(jīng)[22-24]。受研究時間、樣本例數(shù)等因素限制，關于兩種治療方案對患者術后疼痛程度、生活質量等方面的影響，需要臨床做出進一步探究。

綜上所述，子宮內膜異位癥實施腹腔鏡手術后給予去氧孕烯炔雌醇聯(lián)合GnRH-a治療的效果顯著，可顯著減少內分泌激素，緩解臨床癥狀，降低復發(fā)率，且不良反應少，安全可靠。