肝組織活檢診斷為藥物性肝損傷的肝功能異常患者臨床特征分析

徐皎皎，康艷艷，陳永衛，何婷婷

肝病是我國一個嚴重的公共衛生健康問題，目前，全國各類肝病患者約4億人，以病毒感染、酒精、藥物及毒物、遺傳代謝、自身免疫及肝臟腫瘤等為常見原因[1]。隨著臨床藥物的廣泛應用及藥品不良反應監測體系的不斷完善，近年來藥物性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)的報道呈上升趨勢[2-4]。當前，DILI的診斷主要為排除性診斷，尚缺乏診斷的金標準，部分肝功能異常的患者，發病前可疑用藥史尚不明確，臨床可通過肝組織活檢病理協助診斷。本研究收集了179例就診于解放軍總醫院第五醫學中心“肝功能異常”原因不明的患者病例，通過肝組織活檢協助診斷為“DILI”，綜合分析臨床特點，以供臨床醫師借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過醫院病案管理軟件查詢2010-01-01至2015-01-01住院患者，納入符合條件的肝損傷病例179例，其中男68例，女111例，平均(43±15)歲，范圍15～66歲。

1.2 入組標準與排除標準

1.2.1 入組標準 (1)符合肝功異常的診斷標準[5]；(2)住院患者發病前有可疑用藥史，但尚不能明確具體藥物，而肝組織活檢病理結果考慮DILI，最終對病例進行DILI診斷的方法參照《藥物性肝損傷診治指南》和《中草藥相關肝損傷臨床診療指南》。

1.2.2 排除標準 甲、乙、丙、戊型病毒性肝炎、EB病毒及CMV病毒性感染、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病以及遺傳代謝性肝病導致的肝損傷。

1.3 分組及考核指標 依據肝組織活檢病理結果將病例分為急性/亞急性組和慢性組。分別從年齡、性別、過敏史、嗜酸細胞百分比、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、堿性磷酸酶(ALP)、谷酰氨基轉移酶(GGT)、抗核抗體(ANA)及臨床癥狀(乏力、納差、肝區不適、發熱、尿黃、皮膚瘙癢)方面進行比較，兩組之間無重疊。分為3個年齡組(聯合國世界衛生組織年齡分段標準)：兒童及少年組(年齡≤17歲)，青年組(年齡18～45歲)，中老年組(年齡≥46歲)。

1.4 實驗室檢測方法 采用日本 Olympus AU 5400全自動生化檢測儀進行血清生化指標檢測;采用化學發光法，應用瑞士羅氏 E170 及配套試劑檢查乙肝、丙肝血清學標志物;采用 ELISA 法，應用美國強生公司試劑檢測甲肝、戊肝血清學標志物;采用免疫熒光法檢測自身抗體。指標正常參考值：ALT 5～40 U/L，AST 8～40 U/L，TBIL 3.4～20.5 μmol/L，DBIL 0～6.8 μmol/L，ALP 40～150 U/L，GGT 11～50 U/L。

1.5 肝組織活檢及臨床病理檢測方法 全部肝組織活檢病例均符合肝穿刺術的適應證[6]，采用超聲引導下肝穿刺術獲取肝組織病理標本，肝組織長度 1.2～2.5cm，鏡下至少包括 6 個匯管區，10% 甲醛固定，常規脫水、石蠟包埋、常規切片。采用常規HE染色、免疫組化等方法進行臨床病理學檢測。

1.6 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件對數據進行分析，由于肝功能生化檢測指標數據屬于嚴重偏態分布，故對此數據先進行對數數據變換(log10變換)，變換后的數據呈正態分布。計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，對于方差齊性者選用假定方差齊性下的檢驗結果，對于方差非齊性者選用假定方差非齊性下的檢驗結果。計數資料采用絕對數和率表示，組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般結果 急性/亞急性組和慢性組之間比較，性別、兒童及少年、過敏史的分布比例均無統計學差異(P>0.05，表1)。

在發病類型方面，急性/亞急性肝損傷以青年患者為主(64.3%)，而對于慢性肝損傷以老年為主(53.7%),差異具有統計學意義(P<0.05)。臨床癥狀表現中，乏力、肝區不適、發熱、皮膚瘙癢方面，兩組之間相比無統計學差異；而急性/亞急性組中納差(50.0%vs30.9%)和尿黃(58.9%vs35.0%)癥狀較慢性組更明顯，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 急性/亞急性組與慢性組藥物性肝損傷基線資料比較 (n;%)

2.2 肝功能表現 急性/亞急性組ALT、AST、TBIL、DBIL等明顯高于慢性組(P<0.01)，但兩組在ALP、GGT、ANA的分布比例無統計學差異(表2)。

表2 急性/亞急性組與慢性組藥物性肝損傷臨床特征分析

項目(lg變換后)急性/亞急性組(n=56)慢性組(n=123)χ2/tP嗜酸細胞百分比0.019(0.010-0.033)0.020(0.013-0.034)①NA0.629ALT(U/L)2.464±0.39952.059±0.0375-6.3950.000AST(U/L)2.293±0.40261.936±0.3847-5.5800.000TBIL(μmol/L)1.693±0.51791.353±0.3902-4.3870.000DBIL(μmol/L)1.462±0.63730.988±0.5042-4.9040.000ALP(U/L)2.188±0.28152.124±0.2652-1.4620.145GGT(U/L)2.137±0.37082.060±0.4800-1.1670.245抗核抗體(n;%)7 (12.5)30 (24.4)3.3180.069

注：①使用中位數和25%和75%百分位數表示，統計檢驗采用非參數檢驗

2.3 病理表現 急性/亞急性組與慢性組DILI的病理表現不同，兩組均可見肝細胞損傷、膽汁淤積和混合型；本研究中，兩組膽汁淤積病理表現方面差異無統計學意義，而急性/亞急性組多見于混合型病理表現，慢性組多見肝細胞損傷病理表現(表3、圖1)。

表3 急性/亞急性組與慢性組藥物性肝損傷病理表現情況 (n;%)

圖1 急性與慢性藥物性肝損傷病理

A.急性藥物性肝損傷，肝細胞區域性氣球樣變，少量肝細胞內色素顆粒沉著，點灶狀壞死及凋亡小體易見，可見融合灶狀壞死；B.慢性藥物性肝損傷，肝細胞較彌漫性水樣變性，少部分肝細胞脂肪變性，散在點灶狀壞死。可見橋接壞死

3 討 論

肝臟是藥物代謝的主要靶器官，也是藥物損傷的主要臟器。近年來，中藥、保健品、膳食補充劑及減肥藥等引起的肝損傷越來越引起國內外研究者的重視。DILI的臨床表現主要為不同程度的乏力、納差、尿黃等，實驗室檢測可見肝功能異常，急性/亞急性DILI轉氨酶、膽紅素升高更為明顯，提示肝臟損害更嚴重[7-9]，嚴重者可出現肝衰竭，甚至死亡[10，11]。

肝臟損傷主要表現為肝臟酶譜改變、膽紅素代謝異常、物質合成功能障礙及解毒功能下降，肝功能異常主要的生化衡量指標包括ALT、AST、ALP、TBil、DBil等指標。大多數肝功能異常者，通過詢問病史、家族史及常規臨床檢測項目可明確病因，但臨床中相當一部分病例發病前可疑用藥史并不明確，肝功能異常或反復異常，排除常見可檢測病因后仍無法明確病因，此時肝穿刺活組織，可起到協助診斷的重要作用[12]，比如可疑DILI的肝功能異常患者，肝穿刺活檢不僅對能夠輔助診斷，同時可對損傷的急性/亞急性、慢性程度給予判定[13]。文獻[14]報道，在不明原因肝功能異常患者中，DILI占8%左右，同時仍有部分病例難以確定病因。本研究對179例肝功能異常原因不明，通過肝組織活檢協助診斷為DILI的住院病例進行分析，并發現在急性/亞急性DILI與慢性DILI之間有不同之處，各有特點，值得臨床醫師引起重視。本研究發現，(1)對于肝功能異常，特別是轉氨酶、膽紅素較高者，常規臨床檢測無法確定病因，伴有臨床癥狀如納差、尿黃，尤其是青年人，結合既往服藥史情況，我們需要考慮急性/亞急性DILI的可能性，并積極進行肝穿，做到早診斷、早治療，同時盡可能追溯病史及用藥史。(2)在中老年患者中，對于病因不明的肝功能異常，特別是反復異常者，應該考慮慢性DILI的可能性。本研究提示DILI與年齡具有一定的相關性，分析可能原因，中老年人肝臟儲備功能降低，肝藥酶活性下降，藥物代謝慢，肝臟對藥物的代謝轉化能力降低，加之老年人因慢性基礎疾病常同時服用多種藥物，進而導致多以慢性肝損傷為表現[15,16]。隨著時代的發展，中老年人日益增長的保健意識，使得保健品引起的肝損傷日趨增多，而且年齡增長，肝臟血流量減少，肝臟酶系的數量及活性相應降低，肝臟對藥物的代謝能力下降，導致慢性DILI在中老年發病率較高。故需要加強對此類人群的健康宣教工作，減少藥源性疾病。(3)基層醫院，由于檢測及檢查硬件條件的限制，有很多原因不明的肝功能異常者，甚至反復發作，給患者經濟、身心帶來了負擔，因此需要重視肝穿在基層醫院的推廣及開展，盡可能減少漏診或誤診。(4)DILI已成為國內外常見的藥源性疾病，目前DILI的診斷仍為排他性診斷，缺乏實驗室特異性血清學指標或診斷量表，難以早期臨床確診，需要詳細采集臨床病史、實驗室指標，排除其他肝損傷因素基礎上，積極行肝穿刺活檢輔助診斷。

總之，在本研究結論的基礎上，我們仍需加大臨床基礎研究，重視新型生物學標志物在DILI中的意義，尤其是早期診斷指標，及時采取預防和治療措施，使DILI患者損傷程度降到最低，使其有較好的臨床轉歸。