老年心功能衰竭患者血清NT-proBNP和hs-TnT水平檢測與NYHA分級的相關性分析*

楊宏斌，黃巧平

(1.甘肅天水市中醫醫院，甘肅天水 741000；2.天水407醫院，甘肅天水 741000)

心功能衰竭(heart failure，HF)是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發的心臟損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征，是心血管疾病的終末期表現及最主要的死亡原因，隨著年齡的增加患病率也迅速上升，準確而及時的診斷是挽救患者生命的迫切需求。我國心功能衰竭診斷和治療指南2018版指出，將血漿N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)和心肌肌鈣蛋白(hs-TnT)水平作為心功能衰竭患者診斷和預后評估的Ⅰ類A證據[1]，這種理念的更新，使應用NT-proBNP和hs-TNT檢測成為心功能衰竭患者早期診斷、危險分層、評估和預后的強力證據[2]。雖然該指南將其作為推薦的標志物，但未有兩者聯合定量檢測在心功能衰竭患者NYHA心功能分級的相關性研究較少，僅有對心律失常的相關報道[3]，因此本文通過對1 019例老年心功能衰竭患者血清NT-proBNP和hs-TnT水平的檢測，探討兩生物標志物在心功能衰竭診斷和心功能分級的應用價值。

1材料和方法

1.1 研究對象 選取2016年10月～2018年10月住院確診為慢性心功能衰竭患者1 019例，其中男性537例，女性482例，年齡中位數71(60～92)歲，心功能衰竭診斷由臨床醫生以病史、癥狀、體征、影像學及心電圖客觀檢查等作出的綜合判斷為標準。所入選者按美國紐約心臟病協會(NYHA)分級方案將心功能分為Ⅰ～Ⅳ級，并進行全面體檢、相關實驗室檢查及心電圖、X線胸片、超聲心動圖檢查。為全面評價NT-proBNP及hs-TnT與臨床心功能衰竭的價值，隨機將心衰患者分為A組(NYHAⅠ級)和B組(NYHAⅡ～Ⅳ級)分別進行研究。正常對照組選擇既往無心功能衰竭病史、臨床無心功能衰竭表現、心電圖及影像學檢查無心功能異常的健康體檢者96例，其中男性46例，女性50例，年齡中位數69(60～83)歲。

1.2 儀器和試劑 NT-proBNP及hs-TnT測定均采用羅氏公司Cobas e601全自動電化學發光儀(ECLIA)及原裝試劑及配套標準品和質控品，嚴格按照試劑盒操作說明書進行實驗。NT-proBNP和hs-TnT試劑測定線性范圍分別為：5～35 000pg/ml和3～10 000ng/L，測定不精密度(CV)分別為2.8%～4.6%和2.2%～4.4%。

1.3 方法 采集研究對象清晨空腹靜脈血4 ml，注入無抗凝劑的真空采血管中，3 000 r/min離心10 min制備血清，應用Cobas e601上機測定NT-proBNP及hs-TNT濃度，在2 h內完成測定。

1.4 統計學分析 運用SPSS17．0統計學軟件對數據進行分析，所有資料進行正態性(偏度與峰度)及方差齊性Levene檢驗，計量資料采用中位數(P25，P75)表示。計量資料比較采用兩組獨立樣本的t檢驗，組間多樣本均數比較采用單因素方差分析，單因素方差分析后兩兩比較采用最小顯著差異檢驗法(LSD檢驗)，所有分析以P<0.05為差異有統計學意義。血清NT-proBNP和hs-TnT診斷心功能衰竭的診斷界值(cutoff值)及與心功能衰竭心功分級的關系，通過建立受試者工作特征(ROC)評價。

2結果

2.1 健康對照組與心功能衰竭組NT-proBNP和hs-TnT檢測結果比較 見表1。心功能衰竭組NT-proBNP和hs-TnT檢測值水平明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(t=3.20，2.543，均P<0.01)；心功能衰竭組與對照組患者年齡和性別組內差異無統計學意義(P=0.142，P=0.831)。

2.2 不同NYHA分級心功能衰竭患者的NT-proBNP與hs-TnT水平比較 見表2。心功能衰竭患者NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅳ級中，NT-proBNP與hs-TnT水平組間差異均有統計學意義(均P<0.001)，在百分位25，75呈依次遞增趨勢；組間年齡和性別差異無統計學意義(均P>0.05)。

2.3 NT-proBNP，hs-TnT單項檢測與兩項聯合檢測相關性分析 見表3。心功能衰竭患者血清NT-proBNP，hs-TnT水平與NYHA分級呈正相關，兩項聯合檢測在A組與B組相關性比單項檢測相關性更高，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 NT-proBNP，hs-TnT靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值比較 見表4。當NT-proBNP聯合hs-TnT的cutoff值取133.4pg/ml和35.3ng/L時，此時診斷心功能衰竭的靈敏度和特異度達到最佳；兩指標在診斷B組心功能衰竭患者的陽性預測值、陰性預測值、AUC面積、95%置信區間均明顯高于A組。兩者聯合檢測ROC曲線下面積為最高0.943，明顯優于單獨檢測NT-proBNP和hs-TnT的0.921，0.856，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩指標進行擬合曲線分析呈明顯正相關，見圖1。

表1 對照組與心功能衰竭組NT-proBNP與hs-TnT水平比較[M(P25，P75)]

表2 心功能衰竭患者NYHA分級的NT-proBNP與hs-TnT水平比較[M(P25，P75)]

表3 心衰患者NYHA心功能分級與NT-proBNP，hs-TnT的相關性

表4 心衰患者NT-proBNP，hs-TnT，NT-proBNP+hs-TnT的診斷效率比較(%)

注：A組：NYHA I級；B組：NYHA Ⅱ-Ⅳ級。

圖1 ROC曲線分析

3討論心功能衰竭是由心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損所致的一組復雜臨床綜合征，神經內分泌系統過度激活所致的系統反應是其發病機制中心肌病理性重構的關鍵之一，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統過度興奮起著主要作用，阻斷這一關鍵過程是心功能衰竭有效預防和治療的基礎[1]。近年來，新的心功能衰竭診斷與評價生物標志物不斷被發現[4]，其中血清NT-proBNP和hs-TnT已被廣泛應用于臨床，具有較高的客觀準確性。雖然血清NT-proBNP或hs-TnT在心血管疾病特別是在心功能衰竭診斷和評價中有較多報道[5-8]，但將兩項目指標聯合檢測用于對心功能衰竭患者心功能分級較少涉及，本研究通過對1 019例老年心功能衰竭患者血清NT-proBNP和hs-TnT水平的分析，評估了單項檢測和兩項聯合檢測在心功能衰竭患者入院時的NYHA心功能分級、預后評估及其病因分析方面的應用價值。

人心肌細胞合成的BNP是一種主要由心室分泌的多肽類激素，其中NT-proBNP具有生物學上半衰期長且分子量明顯較BNP大的特點，血液中穩定可達60～120 min，定量分析時其測定值比BNP高10倍以上且靈敏度更高，用于心功能衰竭篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴重程度的評估，尤其對出院前后心功能衰竭患者預后及風險管理有重要意義[8]。心肌肌鈣蛋白是心肌損傷后首選標志物，新近第四代高敏肌鈣蛋白(hs-TnT)與傳統的cTn檢測方法比較更有優勢，其對早期心肌損傷和無癥狀心功能微損傷而難以被檢測的人群，具有高靈敏度和精密度的特點[9]。

本研究結果顯示，心功能衰竭組NT-proBNP，hs-TnT水平明顯高于健康對照組，兩者水平的升高隨著心功能衰竭患者的臨床心臟功能分級增加呈平行遞增趨勢，尤其在B組表現明顯。對于hs-TNT水平在老年心衰患者NYHA心功能分級的應用較少報道，本文通過ROC曲線分析顯示，其與心衰患者A組、B組均具有較好的相關性(r=0.681，0.814)，這可更為敏感地檢測心功能衰竭患者早期小灶性、可逆性心肌損傷的存在，特別是在缺血癥狀或心電圖改變不典型時，臨床可能會導致延遲診斷甚至誤診，因此其檢測水平不僅實現了對心肌損傷的早期診斷和鑒別診斷，更有利于心功能衰竭的病因診斷和預后評價[10]。雖然NT-proBNP，hs-TnT在心功能衰竭患者中的應用價值與張海云等[11]國內報道一致，但兩者檢測水平基線值有一定差異，可能與選取患者病例數、年齡、地區人口分布及檢測方法等因素有關。

綜上所述，本研究對老年心功能衰竭患者血清NT-proBNP和hs-TnT水平的檢測，首次分析了老年心功能衰竭患者兩指標聯合檢測水平與心功能NYHA分級的相關性，應用ROC曲線評價2種生物標志物的診斷效能，結果顯示NT-proBNP+hs-TnT曲線下面積最大，且檢測基線水平隨心功能分級的增加有明顯升高趨勢。因此，NT-proBNP和hs-TnT兩項指標聯合定量檢測對老年心功能衰竭患者的診斷、NYHA心功能分級及預后評估及推廣有一定的應用價值。