血清AFP-L3和GP-73聯合檢測對原發性肝癌診斷的Meta分析*

王 蓉，蔡高濤，鐘小青，崔劍鋒，劉春永，杜利軍，黃憲章

(1.廣州花都區人民醫院檢驗科，廣州 510800；2.廣東省中醫醫院檢驗科，廣州 510120)

肝細胞肝癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，尤其在亞洲、非洲和歐洲南部。我國是全球肝癌發病率較高地區，其發病率和死亡率均較高，肝癌患者的5年生存率不到5%。據20世紀90年代統計，我國肝癌的年死亡率為20.37/10萬，在惡性腫瘤死亡順位中占第二位[1]。大多數患者就診時已經屬于中晚期，又由于腫瘤細胞的侵襲轉移、凋亡逃避、血管生成以及腫瘤耐藥等復雜的生物學行為也為肝癌的根治帶來一定的困難，預后極差[2，3]。因此早期診斷、早期治療對肝癌患者的預后至關重要，也是提高患者生存率最根本的辦法。

甲胎蛋白(AFP)是目前全世界應用最廣泛的肝臟腫瘤標志物，其敏感度40%～65%不等，特異度76%～96%不等，因此AFP的檢測不能滿足臨床的需要，容易造成漏診誤診[4]。AFP由于糖鏈結構上的差別，其分子存在異質性，目前認為至少有三種異質體(AFP-L1，AFP-L2，AFP-L3)，其中AFP-L3為肝癌細胞特異度表達，尤其是肝動脈供血的癌組織，對肝癌的敏感度和特異度分別為36%～96%和89%～94%[5]。更重要的是在10%～30% AFP陰性的肝癌中，AFP-L3的敏感度為41.5%、特異度為85.1%，很好地彌補了檢測AFP的不足[4]。作為臨床預測原發性肝癌(PHA)疾病發生的重要實驗室指標，AFP-L3已得到美國FDA的認可逐漸應用于肝癌疾病的早期篩查方面，而國內尚未大范圍推廣。

高爾基體糖蛋白(GP-73)是一種存在于高爾基體的跨膜蛋白，也是與病毒性肝炎感染及肝癌發生關系密切的糖蛋白，在肝癌患者組織及血中明顯升高，在急慢性肝炎、肝硬化患者有不同程度表達。有研究表明GP-73在作為原發性肝癌早期診斷的血清標記物時，其敏感度高于AFP，但特異度低于AFP。

因此AFP-L3和GP-73聯合檢測有望提高對肝細胞肝癌的早期診斷。國內相關報道多為小中心、小樣本的研究，且研究結果之間存在一定差異，因此我們對已發表的文獻進行了Meta分析。

1材料與方法

1.1 文獻納入標準 ①研究對象為中國人群，病理診斷(金標準)確診的肝癌患者為試驗組；病理診斷(金標準)確診的非肝癌患者為對照組。②研究類型：國內發表的關于GP-73聯合AFP-L3檢測原發性肝癌的診斷試驗。③必須從文獻中完整提取四格表數據。

1.2 排除標準 ①研究對象同時并發其他腫瘤，無法獲取單獨的肝臟腫瘤數據。②研究對象不完整。③無法提取完整四格表數據。④動物、體外試驗。⑤綜述、病例報告、信件、會議文章。

1.3 文獻檢索 選取國內發表的以AFP-L3和GP-73聯合檢測診斷原發性肝癌的文獻。以“AFP-L3，GP-73，甲胎蛋白異質體L3，高爾基體糖蛋白73，肝癌、血清、診斷”為中文主題詞檢索中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、維普及萬方數據庫。并通過閱讀參考文獻以擴大檢索范圍。

1.4 測量指標 靈敏度、特異度、診斷優勢比(DOR)、陽性似然比、陰性似然比、綜合受試者特征曲線(SROC)及曲線下面積(AUC)和Q指數等。

1.5 質量評價及數據提取 兩名研究者分別獨立根據QUADAS-2的條目對入選文獻進行質量評價[13]，提取數據，并交叉核對資料，對于重復發表的文獻，選擇報道較新和較全面的研究，對有分歧而難以確定是否提取的數據，通過協商解決或向專家咨詢解決。提取資料包括作者、發表年限、年齡、性別比、研究對象、實驗人數、靈敏度、特異度、真陽性、假陽性、真陰性、假陰性等。

1.6 統計學分析 首先進行異質性的探討，采用Spearman相關分析檢測有無閾值效應引起的異質性。對其他因素所致異質性：靈敏度和特異度采用Q檢驗(卡方檢驗)，如果存在異質性，則采用隨機效應模型合并效應量(靈敏度、特異度、DOR)。反之則采用固定效應模型合并效應量，計算合并效應指標時各效應量均以95%CI表示。同時根據Moses，線性模型繪制綜合受試者工作特征曲線(SROC)，并計算曲線下面積(AUC)及Q指數。發表偏倚采用倒漏斗圖分析。采用Meta-Disc l.4軟件和Stata14.0軟件進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 文獻檢索結果及數據提取 見表1。根據檢索策略共檢索到文獻168篇，根據納入和排除標準，排除不符合納入標準、綜述、會議文章、重復發表、非診斷試驗研究文獻162篇，最終得到符合條件的文獻6篇，共1 230例研究對象，其中病例組402例，對照組828例[6-11]。所有的試驗均以病理檢查，臨床診斷以及影像學檢查為診斷標準。血清AFP-L3和GP73為檢測指標。

表1 文獻基本特征

2.2 納入文獻質量評價 納入研究的偏倚風險采用 QUADAS-2工具進行評價，QUADAS-2工具由偏倚評價和適用性兩部分組成。偏倚評價包括四個領域，分別為病例的選擇、待評價試驗、金標準、病例流程和進展情況；適用性包括三個領域，分別為病例的選擇、待評價試驗、金標準，所有領域的評價分為高風險、低風險和不清楚。偏倚風險評價由兩名研究人員獨立完成并交叉核對，如遇到分歧由兩者討論解決。按照標準評價文獻質量，對每個條目進行評分，6篇文獻都為高質量文獻。

2.3 異質性分析 由于研究者設定臨界值不同會導致靈敏度、特異度、診斷優勢比(DOR)等的差異而產生閾值效應。6篇文獻對肝癌患者GP73聯和檢測AFP-L3的陽性率都進行了報道，我們運用相關軟件發現Spearman相關系數為0.371，P=0.468，提示不存在閾值效應。通過Q檢驗提示入選文獻間存在除外閾值效應的其他異質性來源。考慮檢測手段、試劑盒來源、病例譜及病例組等研究規模為可能異質性來源，進行Meta回歸分析，發現病例規模是導致異質性的來源。

2.4 統計結果 Meta分析合并效應量時采用隨機效應模型。AFP-L3聯合檢測GP73匯總靈敏度、特異度、診斷優勢比、陽性似然比、陰性似然比分別為0.86(95%CI：0.82～0.89)，0.95(95%CI：0.93～0.96)，155.20(95%CI：57.47～419.1)，14.63(95% CI：10.91～19.63)，0.10(95% CI：0.03～0.31)。根據Moses'模型，本研究AFP-L3聯合檢測GP73的SROC曲線為對稱性，AUC為0.981 2，Q指數為0.939 4。見圖1～3。

圖1 AFP-L3和GP-73聯合檢測診斷原發性肝癌的靈敏度與特異度 圖2 AFP-L3和GP-73聯合診斷原發性肝癌的陽性似然比和陰性似然比

2.5 發表偏倚 對納入的文獻采用stata12.0檢驗是否存在發表偏倚。結果顯示P=0.73，按照α=0.05標準，說明不存在發表偏倚。發表偏倚回歸分析圖見圖4。

圖3 AFP-L3和GP-73聯合診斷原發性肝癌的SROC曲線 圖4 發表偏倚回歸分析

3討論肝細胞肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發生的重要因素與病毒(HBV和HCV)等的慢性持續感染有關，還具有惡性程度高、早期診斷率低、預后差、病死率高等特點。因此，早期發現、早期診斷，并對其進行有效的干預治療對于提高肝癌患者的預后、降低死亡率非常重要。檢測肝細胞肝癌患者血清中腫瘤標記物是目前早期診斷的主要手段之一。目前，AFP是研究肝癌最早的腫瘤標記物，但其敏感度和特異度都較差。AFP-L3是AFP家族(AFP-L1，AFP-L2，AFP-L3)成員之一，是一種糖蛋白，為肝癌細胞特異度表達，尤其是肝動脈供血的癌組織。研究發現AFP-L3對肝癌的敏感度和特異度分別為36%～96%和89%～94%[5]。更重要的是在10%～30% AFP陰性的肝癌患者中，AFP-L3的敏感度為41.5%、特異度為85.1%，很好地彌補了檢測AFP的不足[4]。GP73是一種2型高爾基體跨膜糖蛋白，在正常肝臟細胞，GP73主要表達于膽管上皮細胞，在肝細胞中表達量極低或者不表達，在乙型肝炎病毒(HBV)或腺病毒感染的肝細胞中高表達。對肝癌患者研究發現，與HBV病毒感染相關肝癌患者GP73含量明顯升高，其診斷的靈敏度77.4%，特異度83.9%。但由于GP73在疾病進展過程中都有表達，其作為HCC診斷的特異度會有所下降。因此，臨床上常與AFP，AFP-L3等肝癌血清標記物結合分析。

本研究通過Meta分析及系統評價探討AFP-L3聯合檢測GP73對原發性肝癌的診斷價值。通過文獻檢索，根據納入及排除標準6篇文獻入選，所有文獻里都先使用微量離心純化柱處理血清，再使用化學發光法檢測AFP-L3；運用ELISA的方法制定標準曲線，檢測GP73。通過數據分析，匯總靈敏度和特異度分別為0.86和0.95，均保持在較高水平，提示AFP-L3聯合檢測GP73對原發性肝癌的診斷有一定價值，能顯著提高原發性肝癌的檢出率。AFP-L3聯合檢測GP73的SROC曲線下面積(AUC)為0.981 2，Q指數為0.939 4，提示這兩個項目聯合檢測對原發性肝癌具有很好的診斷價值，可以減少原發性肝癌患者診斷的誤診和漏診。施明明等[12]通過Meta分析發現，GP73聯合AFP-L3檢測診斷原發性肝癌的靈敏度、特異度為0.853，0.960，SROC曲線下面積(AUC)為0.948，Q指數為0.888。我們的統計結果與以上報道非常接近，并且聯合診斷價值更高，可能與檢測技術水平的提高、研究對像的嚴格篩選等有一定的關系。

本研究異質性檢驗顯示入選文獻研究存在顯著異質性，可能與病例組研究規模有關，通常大樣本研究個體間差異顯著，如基礎疾病、肝癌分期等有關，而入選文獻里面研究人群的基礎疾病如慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝臟疾病及肝癌臨床分期情況均未報道，因此需要更細致的研究和分析。通過進一步檢閱發現此6篇文獻對非原發性肝癌的診斷價值并沒有明確闡述。本次Meta分析納入的文獻均為中文文獻，語言僅限于中文，經統計分析不存在發表偏倚。總之，本次研究結果顯示檢測肝癌患者血清AFP-L3和GP73，對于診斷原發性肝癌有較高的靈敏度和特異度，可以提高早期原發性肝癌的診斷率。