北京市三甲醫院腫瘤科護士睡眠質量與社會支持、壓力負荷相關性研究

黃芳芳，鄧牡紅，朱秀勤，馮 崴

腫瘤科護士是一個特殊群體，經常需要接觸死亡患者，每天的護理工作都暴露于職業危害之中，身心健康水平下降，相比較于其他科室具有更大的精神壓力[1]。長期倒班制的工作模式，造成精神心理負荷過重，會出現身體疲乏、失眠等現象，破壞人體生物鐘，從而影響身心健康及睡眠質量[2]。睡眠障礙是指睡眠質量異常或睡眠時發生某些臨床癥狀，如睡眠減少或睡眠過多、睡眠相關運動障礙等，其中以失眠最為常見[3]。筆者對北京市三甲醫院腫瘤科護士的睡眠質量與社會支持、壓力負荷相關性進行研究，為護理管理者采取適當措施提高護士睡眠質量提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象 采取便利抽樣方法，2017-12至2018-06在北京6所三甲醫院工作的腫瘤科護士共226名。納入標準：在腫瘤科連續工作1年以上，并取得護士執業資格，已簽署知情同意。排除標準：正在休假的腫瘤科護士；未取得護士執業資格者；外來進修護理人員。

1.2 調查工具 (1)自制的一般情況調查表。 包括年齡、工作年限、學歷、技術職稱、畢業院校、護士類型、婚姻狀況、生育狀況、健康狀況。(2)匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI) 。該量表是由Buyss等[4]設計，用于評定調查對象的睡眠質量情況。1995年劉賢成等[5]在國內對該量表的信度、效度進行測試。該量表Cronbach’sα系數為0.842，總分的重測相關系數為0.081，有較高的信效度。該量表分為7部分：主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能，每部分按 0、1、2、3 計分，各部分相加即為 PSQI 得分，總分為21分，得分越高，表明睡眠質量越差，PSQI總分≤7 分者認為睡眠質量較好，>7 分表明睡眠質量差[6]。(3)社會支持評定量表 (Social Support Rating Scale, SSRS)。該量表由肖水源[7]設計，用于評定調查對象的社會支持情況，總共 10個條目，包括3個維度：客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度。該量表具有良好的重測信度，總分的重測相關系數為0.92，各條目的重測相關系數為0.89～0.90。量表的計分方法為：條目1～4 和8～10，每個條目只能選1項，選項1～4分別計為1～4 分，條目5從“無”到“全力支 持”共分為4項，分別計分為1～4 分，條目6、7 如回答“無任何來源”則計0，回答“下列來源”者，有幾個來源就記幾分。各維度計分方法：客觀支持總分為條目 2、6、7 的評分之和；主觀支持總分為條目1、3、4、5 評分之和；對支持的利用度總分為條目8、9、10評分之和；社會支持總分即10個條目之和，總分為66分，總得分和各維度得分越高，說明社會支持程度越好。(4)壓力負荷量表(Stress Overload Scale,SOS)。由Amirkham教授[8]開發，2014年蘇茜根據國內實際情況將該量表翻譯修改成中文版[9]附參考文獻，經過相關專家綜合指導及多次對臨床護士測試，該量表Cronbach’s α系數0.936，重測信度r為0.858，問卷的內容效度指數為0.86，可認為該中文版SOS量表的信度較高。該量表不同于其他量表之處： ① 具有主動性，傾向于心理方面研究，主要是從主觀方面反映個體壓力程度。 ②比較實用，條目簡潔易懂，無特定的人口學特征限制。 ③同時Amirkhan 教授通過大量的調查研究，設計出壓力風險評估表格，該表格是目前唯一一個可以通過壓力量表得分評估出調查對象是否產生與壓力相關疾病的風險及風險程度的表格。壓力負荷量表分為2個維度：個體脆弱性(12個條目)，即個體對發生的事件做出無能為力、脆弱、疲困的反應；事件負荷(10個條目)，即承受外界過重的事件、責任和壓力。采用 1～5 級評分法，從未有過=1分，幾乎沒有(極少有)=2分，偶爾有=3分，經常有=4分，總有=5分。個體脆弱性總分為60分，事件負荷總分為50分，各維度分數越高表示壓力越大。此外，分別將 2個維度總分定位到“壓力風險評估表格”中相應的評估象限中，即4個象限(低壓力、易感性、沖擊性、高壓力)、3種風險維度(最低風險、低風險、高風險),可以為評估者掌握調查對象目前的生活壓力狀態及心理活動狀態提供一個更全面的參考依據和方向，見圖1。

圖1 北京三甲醫院腫瘤科個體脆弱性量表

1.3 調查方法 采用現況調查法，由經過統一培訓的研究組成員向研究對象發放問卷，采用統一的指導語說明填寫方法及目的，由研究對象自行填寫。所有問卷現場發放并收回，共發放問卷250份，回收有效問卷226份，有效回收率88%。

2 結 果

2.1 一般資料 226例腫瘤科護士，均為女性；年齡20～36(26.1±3.4)歲；技術職稱：護士121例，護師92例，主管護師13例；文化程度：大專158例，本科及以上68例；畢業院校：軍隊23例，地方203例；護士類型：軍護13例，非現役15例，聘用198例；工作年限<5年者125例，5～10年80例，>10年21例；未婚152例，已婚71例，離異3例；未孕者173例，孕期9例，已生育44例；健康狀況很好者77例，較好67例，一般72例，較差10例。

2.2 睡眠質量分析 腫瘤科護士的PSQI得分為(7.27±2.994)分，高于常模[10]，各維度得分見表1。

組別腫瘤科護士組(n=226)護士常模組(n=206)PPSQI7.27±2.996.72±3.270.006睡眠質量1.28±0.781.25±0.760.052入睡時間1.40±0.962.02±1.11<0.001睡眠時間1.02±0.650.61±0.77<0.001睡眠效率0.32±0.600.31±0.580.830睡眠障礙1.12±0.621.00±0.550.003催眠藥物0.11±0.480.03±0.210.032日間功能障礙2.04±1.021.50±0.10<0.001

2.3 睡眠質量在一般資料上ANOVA分析 年齡在25歲以下的腫瘤科護士睡眠質量比25歲以上護士好；工作時間在5-10年之間的睡眠質量最差，工作10年以上的護士睡眠質量最好；健康狀況越差，睡眠質量越差；大專學歷的護士睡眠質量比本科以上學歷好；職稱為護士的睡眠質量最好，主管護師的睡眠質量最差；壓力越大，睡眠質量越差；以上差異均有統計學意義(P<0.05,表2)。

2.4 社會支持及壓力負荷得分 社會支持得分為(27.73±5.05)分。各維度得分分別為客觀支持(8.46±3.19)分、主觀支持(11.67±2.05)分、支持利用度(7.88±2.37)分。壓力負荷總分為(53.22±16.16)，其中個性脆弱性得分(29.66±8.80)分、事件負荷得分(25.78±8.79)分。壓力負荷條目得分排前3名分別是：“感覺到承受著過多的壓力和責任”，得分為(3.81±0.25)分；“感覺到被各種責任所束縛”，得分為(3.459±0.11)分“感覺到過于忙碌而沒有時間休息”，得分為(3.70±0.09)分。得分倒數后3名的分別是：“感覺到有非常多的心事”，得分(1.83±0.30)分；“感覺到(壓力極大)無處可逃”，得分(1.51±0.23)；“感覺到生活處于失控狀態”，得分(1.20±0.42)分。根據壓力風險評估表格得出最低風險為89例，低風險為72例，最高風險為65例；低壓力94例，易感性43例，沖擊性34例，高壓力55例。

組別例數睡眠質量得分FP年齡(年) ≤256.63±2.989.8330.002 >257.86±2.90工作時間(年) <51257.41±3.194.0840.018 5～10807.30±2.57 >10214.14±1.77健康狀況 很好775.64±2.8734.369<0.001 較好676.60±2.15 一般729.07±2.36 較差1011.40±2.32婚姻狀況 未婚1527.16±3.130.6860.505 已婚717.42±2.67 離異39.00±3.46生育狀況 未孕1737.36±2.951.9810.140 孕期95.33±3.39 已生育447.32±3.03文化程度 大專1587.67±2.999.7880.002 本科及以上686.34±2.82畢業院校 軍隊237.91±1.701.8730.156 地方2037.20±3.04技術職稱 護士1218.27±3.027.006<0.001 護師926.86±2.88 主管護師135.00±1.10工作編制 軍護138.55±2.422.3270.076 非現役157.00±2.21 聘用1987.43±3.09壓力風險評估維度 最低風險897.03±2.923.5000.032 低風險727.20±3.18 最高風險658.64±2.71壓力風險評估象限 低壓力946.99±2.908.50<0.001 易感性438.64±2.83 沖擊性345.42±2.78 高壓力558.64±2.71

2.5 睡眠質量與壓力負荷、社會支持相關性分析(r) 睡眠質量得分與社會支持、主觀支持呈負相關性；睡眠質量得分與個性脆弱性得分、事件負荷得分呈正相關性，以上差異均有統計學意義(P<0.05,表3)。

2.6 睡眠質量影響因素分析 采用逐步回歸的多元線性回歸分析方法，以睡眠質量得分為因變量，以社會支持、主觀支持、個性脆弱性得分、事件負荷得分為自變量，進行進一步回歸分析，得出個性脆弱性、事件負荷與睡眠質量具有顯著相關性(表4)。

表3 北京三甲醫院腫瘤科護士PSQI得分與壓力負荷、社會支持相關性分析結果

注：①表示P<0.05，②表示P<0.01

表4 北京三甲醫院腫瘤科護士睡眠質量的多元線性回歸分析結果

3 討 論

3.1 腫瘤科護士的睡眠質量情況較差 腫瘤科護士的PSQI平均分為(7.27±2.99)分，49.1%的護士出現睡眠質量問題，明顯高于國內常模[11]，說明腫瘤科護士的睡眠質量不容樂觀，管理者應予以重視。可能由于腫瘤科護士經常接觸化療藥物及一些放射性藥物，無形中增加損害自身健康及風險，年齡增大，機體免疫力也逐漸下降，護士及管理人員要意識到這一點，建立完善的體檢制度及工作環境，改善護士的睡眠質量。同時作為臨床科室，護士需要上夜班，生物鐘的改變，可能導致睡眠質量變差，同時白天下夜班休息，可能更容易受到外界聲音干擾，導致睡眠質量差[2]。

3.2 睡眠質量在一般資料上差異性 年齡在25歲以下的腫瘤科護士睡眠質量比25歲以上護士好，可能由于年輕護士工作時間短，工作經驗相對少，遇到的臨床問題或突發情況相對少，沒有太多工作上的煩惱，睡眠質量較年長的護士好。同時隨著年紀的增加，可能需要面對婚姻、生育等問題，工作、生活的瑣碎問題均可能影響睡眠情況，建議管理者多與護理成員溝通，了解大家的內心世界，適當幫助大家緩解工作及工作上的壓力。工作時間在5～10年之間的睡眠質量最差，工作10年以上的護士睡眠質量最好，工作5年左右，護士由一名稚嫩的新護士轉型為擁有一定經驗的技術骨干，同時在個人職業發展上有了進一步認識，要面對職稱晉升等問題，工作壓力也加大，導致睡眠情況變差。這一進可以解釋職稱為護士的睡眠質量最好，主管護師的睡眠質量最差，當成為主管護師后，往往已工作6～7年，還要面臨提副高或者競聘護士長等壓力及生活的重擔等，導致壓力大，睡眠差。健康狀況越差，睡眠質量越差，由于護理工作量大，技能操作多，身體狀態的差會降低工作效率，工作時間延長，導致身體狀況更差，影響身體恢復，同時也增加了工作壓力，最終睡眠質量變差。同時腫瘤科空氣中不可避免地存在一些細胞毒性顆粒，不僅對患者產生一些毒副反應，同樣也對護士的健康造成危害，護士時常出現脫發、血象檢查結果偏低、流產等不良現象。建議管理者重視腫瘤科護士的健康問題，定期組織全身體檢，安置相應的生物安全防護裝置，制定有針對性的措施制度，比如定期更換生物安全柜過濾片，增加特殊崗位經濟補貼等。大專學歷的護士睡眠質量比本科以上學歷好，本次調查中，有156名護士為大專學歷，68名護士為本科以上學歷，反映出目前臨床當中，護士學歷還是大專為主，本科學歷護士，則更可能成為護士長等管理者重點培養的骨干看待，除了自身具備的理論知識加上領導指導及臨床經驗的積累，很快能成為科室骨干，這樣無形中也給本科護士壓力，有更多使命感，同時領導往往會把一些重要任務讓本科護士去處理，除了繁重的臨床工作，下班后還要完成領導安排的任務，影響睡眠質量。

3.3 腫瘤科護士社會支持及壓力情況嚴重 社會支持在一定程度上反映了個體的求助方式和人際關系。由于繁忙的臨床護理工作，在生活中護士的友情、親情、愛情的等方面缺少交流，人際關系緊張，內心不良情緒未得到釋放，也會一定程度上影響睡眠質量。從表3壓力負荷從高到低依次為“感覺到承受著過多的壓力和責任”“感覺到被各種責任所束縛”“感覺到過于忙碌而沒有時間休息”“感覺到太多的事情要做，但沒有充分的時間”“感覺到事情不斷地堆積著，讓人喘不過氣”等，與孫愛玲等[12]研究結果的相符，腫瘤科護士工作中面對的是一個特殊的群體，癌癥的診斷給患者帶來的憤怒和恐懼，放療、化療引起的副反應給癌癥患者帶來痛苦，這些均會影響護士的心理[13]。此外，隨著腫瘤患者的增加，以及患者及其家屬對護理人員的工作期待和要求的提高，腫瘤科護士承受著較普通科室護士更大的工作壓力。由于患者因對自身疾病的絕望、醫療費用不足、親情關系的處理不當等原因易產生自殺的傾向，腫瘤科護士不僅要掌握腫瘤專科護理知識，還要掌握更多心理護理知識，豐富自身的文化內涵和提升理論水平[14]。在實施心理護理過程中，與患者建立了友好、信任感甚至接近親情，但由于疾病惡化導致的患者死亡，無形中對護士產生心理創傷。其次，由于腫瘤科所處環境空氣中不可避免存在各種細胞毒性顆粒，增加腫瘤科護士心理壓力。腫瘤疾病本身大部分預后比較差，治療費用高，患者心理往往比較激動、低落，容易將負性情緒轉移至護理人員，護士們每天繁忙的護理工作已經身心疲憊，再加上患者的不理解甚至惡言相對，護士的內心承受巨大的壓力[15]。同時管理者、醫師、護士與患者及家屬及時進行治療過程中的良好溝通，以減輕護士單獨面對家屬及患者的壓力情緒[16]。由于護士職業環境特點為工作量大、節奏快、需要操作各種機器儀表、注意力高度集中、白班夜班轉換頻繁，以及所觀察患者病情變化快、突發事件多等，這些工作中常見問題被認為是壓力來源[17]。醫院可以建立護士身心健康管理中心，通過定期為臨床護士舉辦身心健康講座，傳授提高身心健康的知識; 對于有嚴重情緒問題的護士及時進行心理咨詢和治療[10]。

3.4 腫瘤科護士睡眠質量與個性脆弱性、事件負荷顯著相關 社會支持及主觀支持越多，個性脆弱性越少、事件負荷越少，腫瘤科護士的睡眠質量越好，其中個性脆弱性、事件負荷是影響睡眠質量的重要因素。文獻[18-19]報道，一個人得到的社會支持越多，其心理健康水平越好，而不同的社會支持來源又會對心理健康造成不同的影響。良好的社會支持能夠能促進護理人員的心理健康，提高睡眠質量。另一方面，護士在社會中的認可度不高，而腫瘤科護士經常面對死亡，長期接觸化療藥物，可能受到他人異樣眼光，對腫瘤科護士的心理造成一定陰影，內心脆弱，工作壓力大，睡眠質量容易受到影響。而護士在社會中受到尊重、被支持、被理解對于護士的內心有較好的支持作用。建議管理者注重護士的行為心理管理，如提高護士的工資福利待遇，提倡鼓勵政策，為她們創造外出學習的機會，提升專業知識水平，增加護理人員的晉升機會，增加護理人員編制，減輕工作負荷，合理設置醫院腫瘤科護士的職業規劃， 幫助護士認識自身價值易讓護士體驗到的情感支持額措施，使她們內心感受到重視與關愛，同時護理人員要積極主動，善于抓住時機，利用有效的社會支持。同時建議管理者組織護士相關“家屬”活動，慰問護士家庭，或嘗試建立長效的護理管理者與護士家屬間的溝通機制，持續關注護士工作生活中遇到的困難，幫助護士平衡家庭與工作之間的沖突，共同構建和諧、 健康的工作環境，降低護士的壓力負荷感，促進護士身心健康，以進一步提高護理質量[9]。

總之，社會支持、主觀支持影響腫瘤科護士睡眠質量，個性脆弱性、事件負荷是影響腫瘤科護士睡眠質量主要因素，腫瘤科護士因工作環境、工作時間、身體狀況、職稱學歷的不同影響睡眠質量，建議管理者加大對護士個人重視，注重改善工作環境，身心健康，培養護理人才，降低工作壓力，提高護士睡眠質量，以保持最佳工作狀態，提升醫療護理保障能力，減少護士的流失，保證護理隊伍的穩定。