HBsAg陽性心臟死亡器官捐獻供肝的選擇性使用及對肝移植預后的影響

肖 樺，陳新國，朱雄偉，吳鳳東，王維偉，竇古楓，牛玉堅

隨著醫藥科技的進步，肝移植已成為公認的、治療終末期肝病(end-stage liver disease，ESLD)的最佳選擇[1,2]，而供肝缺乏是影響肝移植實施的最主要障礙。供需之間的巨大缺口促使人們放寬條件而使用所謂的“邊緣供體”，包括病毒感染的供體[3]。據估計，全球乙肝病毒(hepatitis B virus, HBV)慢性感染者約有3.5億，合理使用HBV感染的供體有助于擴大供體池，緩解供體緊缺狀況。抗-HBc陽性供肝用于肝移植被認為是安全的[4,5]，而HBsAg陽性供肝的使用存在爭議，因為缺乏足夠的安全性數據。丙肝陽性供體肝移植后纖維化進展較快[6,7]，而HBsAg陽性供肝肝移植后的組織病理學變化鮮有報道。鑒于此，本研究結合肝功能生化指標、病毒學變化情況以及移植受者生存情況，研究了HBsAg陽性DCD供肝手術前后的組織病理學變化，以期建立可供臨床借鑒的安全性參數，為這類供肝的安全使用提供實踐經驗和理論指導。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011-03至2017-09在解放軍總醫院第三醫學中心接受HBsAg陽性DCD供肝的移植受者53例，符合入選標準和排除標準。男45例，女8例；年齡(54±7)歲；原發疾病分別為原發性肝癌30例，慢性重型乙型肝炎16例，失代償性肝硬化7例；術前血清HBsAg滴度>250 U/ml者28例，HBsAg滴度≤250 U/ml者25例；HBV-DNA陽性者19例；術前MELD評分為(15±5)分。53例HBsAg陽性供者中，男31例，女22例；年齡(42±11)歲；死亡原因分別為腦出血28例，腦外傷25例；血清HBsAg滴度>250 U/ml者30例，HBsAg滴度≤250 U/ml者23例；HBV-DNA陽性供者15例；供肝熱缺血時間為(12±9) min，冷缺血時間為(241±43)min。

1.2 受者入選標準和排除標準

1.2.1 入選標準 (1)HBsAg陽性；(2)急性或亞急性重型肝炎急需肝移植挽救生命而短期內無法獲得陰性供肝；(3)肝細胞性肝癌(Hepatocellular carcinoma, HCC)需要肝移植治療而等待供體時間超過3個月且無法獲得陰性供肝或超加利福尼亞大學舊金山分校(University of California at San Francisco, UCSF)標準但沒有肝外轉移；(4)失代償性肝硬化伴有嚴重的進行性肝性中樞神經損傷而短期內無法獲得陰性供肝。

1.2.2 排除標準 (1)合并有甲、丙、戊型肝炎病毒或HIV感染；(2)合并有嚴重的肺動脈高壓(術前平均肺動脈壓大于>35 mmHg，通過治療仍不能下降者)；(3)需進行肝腎聯合移植者。

1.3 HBsAg陽性DCD供肝選用的解放軍總醫院第三醫學中心標準 (1)供者為心臟死亡器官捐獻；(2)年齡18～60歲；(3)無全身感染征象；(4)無惡性腫瘤；(5)無中毒情況；(6)實驗室檢查，血清HBsAg陽性，甲、丙、戊型肝炎抗體陰性，HIV抗體陰性，梅毒抗體陰性，丙氨酸氨基轉移酶(Alanine aminotransferase, ALT)0～80 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(Aspartate transaminase, AST)0～80 U/L，總膽紅素0～51.2 μmol/L；(7)肝臟影像學檢查無異常且彈性超聲示肝臟彈性在正常范圍內或有輕度異常；(8)肉眼觀察：灌注良好，細膩光亮，紅褐或微黃，各葉比例協調；手觸檢查：質地柔韌而有彈性，指壓有痕而很快復原，無結節和硬化[7]。

1.4 HBsAg陽性供肝肝移植圍術期抗乙肝用藥的武警方案[8]受者術前開始使用高耐藥基因屏障的強效抗乙肝藥(恩替卡韋，0.5 mg/d；HBV-DNA>103 U/ml者用量為1 mg/d)，如果發生耐藥變異則聯合使用恩替卡韋和阿德福韋酯(10 mg/d)。術后待血流動力學穩定即開始經胃管注入或口服給藥，長期使用。

1.5 抗排斥用藥 術中常規經靜脈給予20 mg巴利昔單抗和甲潑尼龍(5～10 mg/kg體重)進行免疫誘導。術后常規應用鈣調磷酸酶抑制藥、霉酚酸酯和激素三聯抗排異治療。激素用量逐漸遞減，術后1個月時停用。超米蘭標準的HCC患者于術后1個月開始將他克莫司分步轉換為西羅莫司。

1.6 隨訪管理 肝移植受者得到嚴密隨訪，中位隨訪時長45.7(13.6～77.8)個月。53例患者中生存期超過1年者46例，其中45例接受了術后肝穿活檢，術后肝穿距手術的中位時長為39.4(12.3～65.5)個月。ELISA法測定血清HBsAg、anti-HBs、HBeAg和 anti-HBc，PCR法測定HBV-DNA。依據病情，每1～2個月行一次移植肝超聲檢查。如有腫瘤復發跡象，則行CT或MRI等檢查。記錄不良事件、死亡時間及死亡原因。

1.7 組織病理學檢查 采用HE及Masson染色，肝組織常規石蠟包埋固定，進行脫蠟、染色、透明、封固后，由兩位病理學專家進行盲式閱片，結果不一致時送外院專家審閱。病理學評分按照Ishak分期系統進行。每個標本給出一個炎性級別(G，0～18分)和一個纖維程度級別(F，0～6分)。

1.8 統計學處理 使用SPSS18.0軟件包進行統計學分析。計量資料表示為中位數，正態分布者用t檢驗，非正態分布者用U檢驗。計數資料用χ2檢驗。HBsAg陽性供肝的病理學變化用配對t檢驗。用Kaplan-Meier法進行生存分析，用Spearman對陽性供肝的零點組織病理與術后1年時肝功能指標進行相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

1.9 倫理審查 本組病例的供肝來源和分配均符合中國人體器官管理條例(2007版)和中國心臟死亡器官捐獻指南[9,10]要求，所有供肝均為DCD供肝。每例手術均獲得解放軍總醫院第三醫學中心醫學倫理委員會審核通過。

2 結 果

2.1 HBsAg陽性DCD供肝肝移植術后生存率 本組53例術后1、3、5年生存率分別為86.8%、75.5%和62.3%。生存曲線見圖1。

圖1 HBsAg陽性DCD供肝肝移植受者生存率

2.2 肝移植術后病毒學變化 本組53例中，46例生存期超過1年，隨訪期內血清HBsAg全為陽性。但15例HBV-DNA陽性的供肝受者術后不同時間發生了轉陰，具體為術后3個月9例，6個月4例，9個月和12個月各1例。

2.3 肝移植術后1年時肝功能狀況 46例術后生存時間超過1年的HBsAg陽性供肝肝移植，其術后1年時的ALT、AST和TBIL中位數(四分差)分別為38(47)U/L、21(29)U/L和18.3(10.7)μmol/L，術后1年時ALB、INR、MELD評分均數分別為(45.8±3.4)g/L、(1.2±0.1)和(7.9±1.6)分。

2.4 肝組織病理學變化 本組53例供肝在術中均進行零點肝活檢，其中46例術后生存時間超過1年的HBsAg陽性供肝肝移植中有45例在術后隨訪期接受了二次肝活檢，術中零點組織病理顯示輕度炎性反應(1.98±0.67)和輕度纖維化(0.83±0.58)，而隨訪期內病理顯示炎性減輕(1.65±0.79，P=0.02)、纖維化程度評分沒有統計學變化(0.68±0.61，P=0.31)。見圖2。

圖2 供肝活檢組織病理學比較

2.5 供肝零點肝組織病理狀況與術后1年時移植物功能的相關分析 術后生存超過1年的46例HBsAg陽性供肝肝移植受者，術中供肝零點的炎性程度與術后肝功能指標無關，而纖維化程度與部分肝功能指標相關：與TBIL、INR和MELD評分的相關系數分別為0.56(P=0.04)、0.59(P=0.02)和0.68(P=0.01)，見表1。

表1 HBsAg陽性DCD供肝術中零點肝活檢與術后1年時肝功能指標相關分析

2.6 供肝零點肝纖維化分級與術后生存分析 按照Ishak評分系統將肝組織纖維化程度分為0～6級。F0級者9例，于術后19個月和42個月因腫瘤復發各死亡1例，7例獲長期存活；F1級者29例，1例于術后3 d死于上消化道出血，1例于術后43個月死于肺部感染，7例分別于術后不同時間死于腫瘤復發，20例獲長期生存；F2級者12例，其中3例分別于術后7、11 d和43個月死于肺部感染，2例于術后10 d和14 d死于原發性肝無功，2例分別于術后14個月和17個月死于腫瘤復發，5例獲長期存活；F3級者3例，1例于術后7 d死于原發性肝無功，1例于術后9 d死于肺部感染，1例獲長期存活；沒有使用F4級及以上級別供肝。見表2。

表2 HBsAg陽性DCD供肝零點肝纖維化不同分級下患者術后生存情況 (n;%)

3 討 論

3.1 HBsAg陽性DCD供肝肝移植的抗乙肝措施 對于乙肝相關性肝病肝移植受者，如果接受的是HBsAg陰性供肝，那么標準的抗乙肝方案是聯合使用NAs與HBIG[11]，而對于HBsAg陽性供肝肝移植受者，術后抗乙肝方案尚未達成共識。有研究報道，聯合使用HBIG與NAs能夠提高移植物和移植受者生存率[12]。而另有研究報道，盡管長期聯合使用HBIG與NAs，血清HBsAg也不能轉陰；聯合使用HBIG與NAs，并不比單用NAs有更多收益[13]；即便是單用NAs，比陰性供肝肝移植的預后也不差[14]。本研究的抗乙肝方案只給予了高耐藥基因屏障藥物(恩替卡韋)，不用HBIG，如果發生耐藥變異則聯合使用恩替卡韋與阿德福韋。結果顯示，盡管隨訪期內血清HBsAg全部為陽性，但術后沒有因為病毒復制而致肝功能異常者，所有病例的HBV-DNA都得到了良好控制，印證了作者前期的研究報道[8]。這不僅獲得良好的抗病毒效果，還節省了一大筆醫藥費用。因此，建議對于HBsAg陽性DCD供肝肝移植受者，只用高耐藥屏障的抗病毒藥(恩替卡韋或新近上市的替諾福韋)即可，無需聯合使用HBIG，但要監測肝功能和病毒學指標變化情況。

3.2 HBsAg陽性DCD供肝的選擇性使用及對移植物功能和移植受者生存的影響 關于HBsAg陽性供肝的使用安全性，美國移植受體注冊系統(SRTR)數據庫的回顧性分析報告顯示：1987—2010年，共實施了78例HBsAg陽性供肝肝移植，在術前等待緊急狀態、供受體性別、年齡、MELD評分、熱缺血時間等指標匹配相同的條件下，HBsAg陽性供肝與陰性供肝的5年生存率無統計學差異，提示采用HBsAg陽性供肝不會降低移植患者存活率[15]。課題組前期研究結果顯示，HBsAg陽性供肝選擇性用于超加利福尼亞大學舊金山分校(UCSF)標準肝癌肝移植，能在一定程度上延長患者生命、改善患者生活質量[19]。余松峰等[16]認為HBsAg陽性供肝可以作為一種安全有效的邊緣供肝。

關于HBsAg陽性供肝的選擇方法，在彈性超聲應用之前，多依據供者的血液生化檢查、供肝影像學特征及開腹后對供肝的直接視覺和觸覺檢查[7,17,18]，而這些方法容易受主觀因素影響而難以準確反映肝臟的真實功能狀況。彈性超聲在臨床應用之后，使得評估精確度有所提高[19,20]，但仍不能滿足臨床的精準需要。所以，有學者在術前進行肝穿病理檢查以期更精確知曉供肝情況，但鮮有供肝術中零點組織病理與術后隨訪期肝穿病理對比的追蹤觀察報道。

本課題組在自己制定的供肝選用標準的基礎上，對零點肝組織病理與術后移植物和移植受者生存的關系進行了分析，結果顯示：與零點肝組織相比，隨訪期肝組織炎癥顯著減輕而纖維化程度沒有顯著變化；供肝零點炎性程度與術后肝功能指標無關，而零點纖維化程度與部分肝功能指標顯著相關。本組資料的HBsAg陽性供肝是用于緊急情況下的肝移植治療，多數是MELD評分較高或進展期肝癌患者，這可能是生存率較低的主要原因。本組病例隨訪期內死亡20例，其中原發性肝無功3例，F2期者2例(2/12)，F3期者1例(1/3)，這可能與供肝質量有關；其余死亡原因分別為腫瘤復發11例、感染5例、消化道出血1例，作者認為這些死亡與供肝質量無直接關系。故我們建議，供肝選擇應在傳統經典選擇標準基礎上增加零點肝活檢，F0期和F1期者可放心使用，F2期者要選擇性用于病情較輕的受者，F3期者最好不用。

綜上所述，對于HBsAg陽性DCD供肝，零點肝組織病理學檢查對于指導供肝的合理使用具有重要意義，F0期和F1期者可正常使用，F2期者選擇性用于病情較輕的受者為宜，F3期者最好不用。通過科學選擇供受體，并給予合理抗乙肝措施，能使供肝得到充分利用并獲得良好預后。