肺轉(zhuǎn)移瘤誤診為肺結(jié)核1例

趙立威，姚鼎銘，王紅素

轉(zhuǎn)移性肺腫瘤經(jīng)過血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、鄰近侵犯等途徑轉(zhuǎn)移至肺，大多胸部CT上表現(xiàn)為棉球樣粟粒樣邊界清晰的結(jié)節(jié)、縱隔肺門淋巴結(jié)腫大、肺內(nèi)網(wǎng)狀影，以及肺紋理增粗等。表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)移瘤，結(jié)合原發(fā)病灶觀察，鑒別診斷不難。但是原發(fā)病灶不明確、CT表現(xiàn)不典型的，鑒別診斷較困難。現(xiàn)報道肺轉(zhuǎn)移瘤誤診肺結(jié)核1例。

1 病例報告

患者男,52歲。主因間斷發(fā)熱1個月，喘憋、咳嗽15 d，加重2 d入院(2018-04-02)。血常規(guī)：白細(xì)胞11.52×109/L,中性粒細(xì)胞百分比67.90%。CT(2018-04-04)示：雙肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)、片絮影，部分呈束狀,邊界欠清晰,考慮感染性病變(圖1A、B)。行纖維支氣管鏡查灌洗液：Xpert MTB/RIF檢出陽性(級別極低)，考慮患者繼發(fā)性肺結(jié)核可能性大，予HREZ(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)診斷性抗結(jié)核治療。治療后復(fù)查胸部CT(2018-04-13)較前變化不大。行肺穿刺術(shù)取肺組織送檢示：肺泡上皮呈腺瘤樣瘤輕度增生，肺泡壁增厚，間質(zhì)纖維組織增生，有彌漫重度急慢性炎(圖2)。臨床診斷為:繼發(fā)性肺結(jié)核并肺部感染，復(fù)查CT(2018-04-26)：雙肺見多發(fā)邊緣模糊結(jié)節(jié)影，部分融合成斑片狀，部分病變較前略有吸收(圖1C、D)。出院醫(yī)囑：HREZ抗結(jié)核方案口服。

隨后，患者就診于北京朝陽醫(yī)院查胸部CT(2018-05-09)示：雙肺彌漫性改變，考慮惡性占位、炎性反應(yīng)或血管炎。腹部CT提示腹腔占位。查腫瘤標(biāo)志物，CA125為37.10 U/ml，NSE為20.70 ng/ml。腸鏡未見異常。普通細(xì)菌圖片及染色(痰)報告示：白細(xì)胞>25/低倍視野，革蘭陽性球菌成鏈大量，革蘭陰性桿菌中等量；CPR：10.90 mg/dl。

圖1 肺轉(zhuǎn)移瘤胸部CT(A與C、B與D為CT掃描相同層面)

A.右肺中葉、雙肺下葉多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)、片絮影(2018-04-04)；B.雙肺下葉結(jié)節(jié)、片絮影，部分呈束狀,邊界不清(2018-04-04)；C.對比A：右肺中葉病變較前略有吸收，左肺下葉病變部分融合成斑片狀(2018-04-26)；D.對比B:右肺下葉部分結(jié)節(jié)較前略有吸收，左肺下葉實(shí)變影范圍增大(2018-04-26)

圖2 肺轉(zhuǎn)移癌肺穿刺組織病理

肺泡上皮呈腺瘤樣瘤輕度增生。肺泡壁增厚，間質(zhì)纖維組織增生，有彌漫重度急慢性炎

6月9日患者就診于北京南郊腫瘤醫(yī)院，胸部CT示：雙肺彌漫性、實(shí)性大小不等結(jié)節(jié)及片狀實(shí)變影，結(jié)合病史，傾向轉(zhuǎn)移，部分實(shí)變影，不除外炎性反應(yīng)；腹部、盆腔CT示：右腹部腫物影，考慮來源回腸末端間質(zhì)瘤可能性大，侵犯部分小腸及升結(jié)腸不除外；肝內(nèi)多發(fā)稍低密度影，考慮轉(zhuǎn)移；腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移可能大(圖3)。

圖3 肺轉(zhuǎn)移瘤胸、腹部CT

A、 B.雙肺彌漫性、實(shí)性大小不等結(jié)節(jié)及片狀實(shí)變影，與2018-04-26CT對比：雙肺結(jié)節(jié)影較前明顯增多，雙肺下葉結(jié)節(jié)較前增大；雙肺下葉斑片影較前明顯吸收；C、 D.右側(cè)腹腔占位，同層面腹膜后見腫大淋巴結(jié)；肝右葉膽囊窩旁片狀低密度影，增強(qiáng)掃描見強(qiáng)化，考慮轉(zhuǎn)移瘤

6月26于河北大學(xué)附屬醫(yī)院腹腔腫物穿刺病理示：惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化支持肉瘤(圖4)。

圖4 肺轉(zhuǎn)移癌腹腔腫物穿刺病理

惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化支持肉瘤，免疫組化未見特異性標(biāo)記表達(dá)，活檢組織局限分型困難。免疫組化：CD17(-)、CD34(血管+)、CK(-)、Desmin(-)、Dog-1(-)、Ki-67(70%+)、S-100(灶+)、SMA(-)

2 討 論

肺部是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，不典型肺部轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)邊界模糊結(jié)節(jié)影或片狀模糊影，頗似肺炎浸潤陰影，可能為癌結(jié)節(jié)浸潤生長、癌結(jié)節(jié)周圍出血或伴癌周炎所致，而病灶周圍片狀影可能是較大支氣管黏膜下轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致的阻塞性炎性反應(yīng)[1-3]。

本例我院診斷為肺結(jié)核合并感染，診斷原因?yàn)椋?1)Xpert MTB/RIF檢驗(yàn)結(jié)果為陽性，且白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比均增高；(2)胸部CT示雙肺邊緣模糊的腺泡樣結(jié)節(jié)、片絮影，頗似炎性病變，且2018-04-26于我院復(fù)查胸部CT部分病變較前略有吸收；(3)CT引導(dǎo)下肺穿刺病理結(jié)果：彌漫重度急慢性炎。

但患者按HREZ(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)抗結(jié)核方案治療癥狀未見明顯緩解。外院腹部腫瘤穿刺病理提示肉瘤，查胸部CT示雙肺彌漫性、實(shí)性大小不等結(jié)節(jié)及片狀實(shí)變影，與前片對比，雙肺結(jié)節(jié)影較前明顯增多，部分結(jié)節(jié)較前增大，部分斑片影較前吸收。至于肺內(nèi)結(jié)節(jié)影短時間內(nèi)明顯增多(2018-04-03至2018-06-28)的原因，可能為炎性反應(yīng)促進(jìn)腫瘤血管的生成，加速腫瘤的轉(zhuǎn)移[4]。結(jié)合腹腔腫物穿刺病理、雙肺多發(fā)較前增多、增大結(jié)節(jié)影、雙肺斑片影、肝內(nèi)片狀低密度影及腹腔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最終該病例診斷為腹腔肉瘤、雙肺轉(zhuǎn)移瘤并肺部感染；肝臟、腹腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

回顧我院誤診該病例原因：(1) Xpert MTB/RIF實(shí)驗(yàn)的特異性雖高于97%，但也存在假陽性結(jié)果的可能性；(2)患者早期胸部CT示雙肺多發(fā)邊緣模糊結(jié)節(jié)、片絮影，影像醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足，沒有考慮到肺轉(zhuǎn)移瘤合并感染的可能性；(3)肺穿刺活檢部位應(yīng)為炎性區(qū)域,未穿刺到腫瘤，穿刺定位選擇至關(guān)重要；(4)醫(yī)院檢查不夠全面，未給患者做腹部CT檢查，導(dǎo)致腹部腫瘤漏診。

對于今后的工作應(yīng)該注意：(1)參考實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果特異性，應(yīng)注意到假陽性等其他原因的可能；(2)考慮到肺轉(zhuǎn)移瘤的不典型影像學(xué)表現(xiàn)；(3)在今后的穿刺工作中應(yīng)選擇病變實(shí)性部分穿刺，如遇到肺內(nèi)多發(fā)病灶可進(jìn)行多點(diǎn)穿刺[5]或進(jìn)行肺部CT灌注成像，選擇高代謝病灶穿刺，可提高穿刺陽性率；(4)對一些必要的檢查不能疏漏，綜合分析明確診斷。