經皮穴位電刺激聯合康復訓練治療脊髓損傷后神經源性膀胱35例臨床觀察

廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院骨十一科，廣東 佛山 528000

脊髓損傷是嚴重致殘性損傷，在損害的相應節段出現各種運動、感覺和括約肌功能障礙等改變，脊髓損傷平面以上中樞神經系統對下尿路失去調控，出現貯尿及排尿雙重功能障礙，稱為神經源性膀胱(Neurogenic Bladder，NB)，是脊髓損傷的常見并發癥[1-2]。膀胱功能障礙常引發泌尿系感染，腎功能衰竭，最終導致死亡[3]。因此，改善脊髓損傷引起的神經源性膀胱，對提高患者生活質量，減少并發癥，降低死亡率具有極大意義。為觀察經皮穴位電刺激聯合康復訓練治療脊髓損傷后神經源性膀胱的臨床療效，筆者進行了經皮穴位電刺激聯合康復訓練治療脊髓損傷后神經源性膀胱的臨床研究，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2018年8月于我科就診的脊髓損傷后神經源性膀胱患者共70例, 隨機分為對照組和治療組各35例。對照組男25例，女10例；年齡30～60歲，平均(45.52±11.65)歲；骨折類型：頸髓10例，胸髓8例，腰髓17例；病程：32～60 d，平均(46.24±10.28)d。治療組男26例，女9例；年齡32～58歲，平均(45.28±10.34)歲；損傷部位：頸髓9例，胸髓8例，腰髓18例；病程：33～62 d，平均(47.54±11.16)d。兩組的年齡、性別、病程、損傷部位等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 脊髓損傷后神經源性膀胱診斷標準參考《脊髓損傷神經學分類國際標準》中有關內容進行擬定[4]。

1.3 納入標準及排除標準 ①符合上述診斷標準；②年齡30～60歲；③不完全性脊髓損傷；④生命體征平穩；⑤患者知情同意并簽署知情同意書；⑥均經過醫院倫理委員會審查和批準。排除標準：①年齡<30歲或>60歲；②脊髓損傷程度為完全性脊髓損傷；③伴有心、肝、腎等嚴重內科疾病患者；④有意識障礙、認知功能障礙患者；⑤脊髓損傷病情危重，生命體征尚未穩定；⑥既往有腎盂腎炎、腎病綜合征等泌尿系統疾病。

1.4 方法 對照組采用常規康復訓練方法。①盆底肌訓練：節律交替縮緊、放松尿道、肛門和會陰的動作，每次收緊≥3 s，然后放松，再重復收緊，并逐漸增加強度，逐步增加至收縮肌肉10 s，持續20 min，3次/d，7d/療程，持續4個療程。②手法按摩：手掌置于小腹膀胱體表投影部位，手法由輕到重，從膀胱向下推按至恥骨聯合處。5 min/次，3次/d，7d/療程，持續4個療程。③作業治療：包括翻身訓練、平衡訓練、轉移訓練等方式，20 min/次，1次/d，7d/療程，持續4個療程。④間歇導尿：用一次性導尿管進行無菌性導尿，每間隔5～6 h導尿1次，若有自主排尿且間隔時間大于2 h或殘余尿量小于100 mL，停止導尿。⑤飲水計劃：控制每天08:00～20:00飲水量，每間隔2 h飲水1次，250 mL～300 mL/次。

治療組在對照組治療基礎上，采用經皮穴位電刺激儀(南京濟生醫療科技有限公司，型號：HANS-200A型，批號：20010701)治療。具體操作如下：穴位選取水分、氣海、腎俞(雙)、膀胱俞(雙)、足三里(雙)、陰陵泉(雙)。其次在相應的穴位涂上導電膠，利用JH402型韓式穴位神經刺激儀，在水分與氣海、一側腎俞與膀胱俞、一側足三里與陰陵泉，各貼上電極片，共5對電極。波形選疏密波,頻率20 Hz,強度逐漸增強(8～15 mA)，以患者耐受為度。30 min/次，1次/d，7d/療程，共治療4個療程，療程結束后進行療效評價。

1.5 觀察指標及療效判定 ①排尿日記：排尿日記主要記錄兩組治療前后連續3 d排尿情況，包括24 h排尿次數、每次排尿量、24 h尿失禁次數[5]。②尿動力學：應用上海方順醫療器械公司的Laborie尿流動力學分析儀對兩組治療前后最大膀胱容量、最大尿流速率和殘余尿量進行分析。③療效比較參考《中藥新藥臨床研究指導原則》進行擬定[7]。痊愈:主癥積分減少>70%，殘余尿量減少>50%；顯效: 主癥積分減少30%～70%，殘余尿量減少30%～50 %；無效：主癥積分減少<30%，殘余尿量減少<30%。總有效率=(痊愈+顯效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組排尿日記比較 治療前兩組日均排尿次數、日均單次排尿量、日均尿失禁次數差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組的日均排尿次數、日均單次排尿量、日均尿失禁次數均較治療前明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05)，且治療組改善優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組排尿日記比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組尿動力學比較 治療前兩組最大膀胱容量、最大尿流速率和殘余尿量差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組最大膀胱容量、最大尿流速率和殘余尿量均較同組治療前明顯改善(P<0.05)，且治療組改善程度優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組尿動力學比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組臨床療效比較 治療后，治療組痊愈20例，顯效11例，無效4例，有效率88.57%，明顯高于對照組的71.43%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

神經源性膀胱是脊髓損傷后常見的并發癥之一。脊髓是排尿反射的初級排尿中樞，脊髓損傷后，損傷平面以下的神經功能受抑制，大腦高級排尿中樞不能接收來自膀胱尿道的感覺沖動，脊髓初級排尿中樞神經沖動不能反饋至大腦，肌肉的收縮和舒張依靠神經的調節，神經通路受阻，逼尿肌和尿道括約肌失神經調節，出現無力、亢進及協調障礙，膀胱尿液不能及時排出，殘余尿量增多，膀胱充盈擴張，出現尿潴留、尿失禁等膀胱貯尿及排尿雙重功能障礙表現[8]。下尿路排尿障礙引發的上尿路功能障礙是潛在的危險因素，極易引起泌尿系感染，腎盂腎炎，腎積水，救治不及時，導致腎衰竭，甚至死亡[9]。因此，積極改善脊髓損傷后神經源性膀胱的膀胱功能，減少并發癥，對提高生活質量和生存率，具有重要意義。

目前對于脊髓損傷后神經源性膀胱主要以康復訓練為主，主要包括膀胱功能訓練、間歇導尿、制定飲水計劃等方式，對改善神經源性膀胱患者膀胱功能均具有積極作用[10]。其中膀胱功能訓練包括盆底肌訓練、手法按摩、作業訓練、呼吸訓練等方式。盆底肌訓練能強化盆底肌群的力量，對盆底肌損傷有很好的修復作用。其通過對盆底肌的自主收縮訓練，改善患者尿道及肛門周圍的括約肌功能從而達到治療效果。手法按摩主要進行膀胱區按壓，通過手法使括約肌松弛，促進逼尿肌收縮，利于尿液排出，減少殘余尿量。作業訓練，包括翻身訓練、平衡訓練、轉移訓練、起坐訓練等方式，主要通過作業訓練，刺激中樞神經，促進脊髓損傷后受傷神經的恢復和再生，利于排尿中樞的形成。

中醫學既往無神經源性膀胱病名的記載，根據其臨床表現，可歸屬于“癃閉”、“遺溺”、“小便不禁”等范疇，病位主要在膀胱，與腎、肺、脾、肝、三焦有關。中醫認為脊髓損傷后，正氣虧虛，下元不固，膀胱開闔不利，加之督脈損傷，臟腑功能失調，導致膀胱氣化無權，引起津液代謝障礙。本研究采用經皮穴位電刺激(Transcuataneous Electrical Nerve Stimulation，TENS)，是通過皮膚將特定的低頻脈沖電流，輸入人體，刺激神經、肌肉和細胞以治療疾病的方法[11]。經皮穴位電刺激將傳統醫學的穴位刺激和現代神經電刺激療法相結合，穴位通過微電流代替針刺，激發經氣。本研究選取水分，屬任脈穴，主通調水道，行氣利水，《針灸聚英》記載:“當小腸下口，至是而泌別清濁，水液入膀胱，渣滓入大腸，故曰水分”。氣海，肓之原穴。有培補元氣，益腎固精，補益回陽之功。氣海溫陽益氣，水分通利水道，兩者相合，一溫一利，相互促進。腎俞，腎之背俞穴，功在溫腎助陽；膀胱俞為膀胱之背俞穴，功在調節膀胱氣化，培補下元，宣通下焦，通利水道。有研究表明，刺激腎俞穴，一方面利于高級神經神經中樞的整合與調整，利于神經體液調節和內臟功能的恢復，一方面作用于軀體神經末梢和交感神經末梢，反射于脊髓相應階段的自主神經中樞，利于生理平衡恢復[12]。動物實驗研究表明，刺激膀胱俞，能夠提高膀胱興奮性，促進尿逼肌收縮，提高膀胱內壓，降低排尿閾值，減少殘余尿量[13]。足三里，為足陽明胃經，功在調理脾胃，調和氣血；陰陵泉，為足太陰脾經，有調膀胱，促氣化，通水道之功”。《雜病穴法歌》記載：“小便不通陰陵泉，三里瀉下溺如注”。兩穴合用，相互為用，健中宮，促運化，利水濕。綜上所述，經皮穴位電刺激康復訓練治療脊髓損傷后神經源性膀胱，能有效促進膀胱功能恢復。

本研究調查顯示，經皮穴位電刺激聯合康復訓練治療脊髓損傷后神經源性膀胱，不僅可以降低日均排尿次數、日均尿失禁次數，提高日均單次排尿量，同時可以提高最大膀胱容量、最大尿流速率，降低殘余尿量，提高生活質量和臨床療效。說明經皮穴位電刺激聯合康復訓練治療脊髓損傷后神經源性膀胱，能改善膀胱功能，促進病情恢復。