艾滋病相關淺表淋巴結結核超聲影像分析

農云潔，農恒榮

（廣西醫科大學附屬南寧市傳染病醫院超聲科，廣西 南寧 530023）

艾滋病患者由于免疫功能受損，導致防御機能低下，常繼發結核病等多種機會性感染，尸檢結果表明90%的艾滋病患者死于機會性感染[1]。WHO 近年統計，全球每年新增8.8 萬結核病人中的8.4%由艾滋病繼發，其中淺表淋巴結結核在肺外結核病例中居首位[2-4]。國內外對單純性淺表淋巴結結核的超聲檢查已有諸多文獻報道[5-7]，但針對艾滋病相關淺表淋巴結結核（AIDS-related superficial lymph node tuberculosis，ASLTB）的超聲研究報道鮮見。本研究對我院經超聲介入淺表淋巴結穿刺活檢病理證實的139 例ASLTB 患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討ASLTB 的超聲表現特征，為臨床早期確診進而獲得及時治療提供超聲診斷依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012 年7 月—2018 年8 月在廣西醫科大學附屬南寧市傳染病醫院住院治療的ASLTB 患者139 例，所有患者均經超聲介入穿刺活檢病理證實。其中男87 例，女52 例，年齡23～72 歲，平均45 歲。病灶分布：頸部64 例，胸壁13 例，腋窩15 例，腹股溝6例，多部位分布41 例。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲檢查

使用東芝阿波羅500 型及GE Logiq9 型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7.0～15.0 MHz，常規超聲掃查，觀察皮下淺表病灶的形狀、大小、內部回聲及其血流分布情況，實時采集病灶圖片存貯。

1.2.2 超聲介入穿刺活檢

采用巴德公司生產的穿刺活檢槍和16G 彈射式活檢針，超聲引導下經皮穿刺皮下病灶活組織檢查[8]，獲取標本置體積分數為0.40 甲醛中固定，作組織病理學及抗酸染色，部分做免疫組化檢查。

1.3 統計學分析

使用SPSS 19.0 軟件，對整體進行卡方檢驗，再行各組間兩兩比較，使用Bonferroni 校正法計算各組間卡方值與P 值；對于理論頻率1≤T＜5 的組間比較，使用Fisher 確切概率法求P 值。

1.4 診斷標準

本組研究對象的艾滋病診斷均按照中華人民共和國HIV/AIDS 最新診斷標準[9]，并經我院艾滋病實驗室通過免疫印跡法確認；ASLTB 診斷經我院病理科對穿刺活檢組織進行病理學檢查證實。

2 結果

2.1 ASLTB 超聲表現

本研究中ASLTB 患者139 例，超聲顯示皮下淺表多個淋巴結腫大，超聲影像多樣化，淋巴結病灶長/短徑之比（L/S）≥2 共44 例，L/S＜2 共95 例。按穿刺靶超聲表現分為3 型：Ⅰ型（假腎征陽性實性回聲，圖1）17 例，占12.2%，超聲表現為淋巴結腫大，形態規則，皮質低回聲均勻增厚，髓質縮小，假腎征（+）；Ⅱ型（假腎征陰性實性回聲，圖2）89 例，占64%，超聲表現為腫大淋巴結呈低回聲，髓質回聲消失，假腎征（-）；Ⅲ型（實液混合回聲，圖3）33 例，占23.8%，超聲表現為明顯腫大淋巴結結構完全消失，邊界模糊，形態不規則，內部呈實液混合回聲。淋巴結病灶內部血流信號稀少者97 例（69.8%），豐富者42 例（30.2%）。

本研究中超聲發現淋巴結病灶周圍軟組織合并竇道征29 例（20.9%），均發生于實液混合回聲即Ⅲ型病例中（29/33）。根據超聲及臨床表現竇道分為兩種：①外突性竇道（17 例，17/29），超聲表現為淋巴結病灶穿破周圍軟組織形成的竇道開口于皮膚的盲性管道，皮膚有竇口；②內伸性竇道（12 例，12/29），超聲表現為淋巴結病灶形成的竇道向深層肌組織延伸開口于空腔臟器黏膜（圖3b），皮膚顏色正常，沒有竇口。合并鈣化征7 例（5%）。

圖1 ASLTB 患者，男，68 歲，雙側腋窩腫物40 d，抗HIV 確認陽性2 d。CD4+ T 194 個/μL。圖1a：左腋窩腫大淋巴結呈假腎征。圖1b：血流信號豐富。圖1c：超聲介入活檢病理，見典型結核肉芽腫、少量干酪樣壞死及郎罕氏巨細胞。抗酸（-）。圖2 ASLTB 患者，女，61 歲，左頸部腫物20 d，抗HIV 確認陽性9 d，CD4+ T 90 個/μL。圖2a：左頸部多個腫大淋巴結呈實性低回聲，血流信號稀少。圖2b：超聲介入穿刺活檢。圖2c：病理見結核肉芽腫、朗罕氏巨細胞及點狀干酪樣壞死。抗酸（+）。Figure 1.ASLTB,male,68 years old,with bilateral axillary masses for 40 days and anti-HIV positive for 2 days.CD4+ T lymphocyte counts 194 μL-1.Figure 1a:Left axillary enlarged lymph node showed pseudokidney sign.Figure 1b:Color flow Doppler showed abundant color flow signal.Figure 1c:Ultrasound-guided biopsy of pathology,typical tuberculous granuloma,a small amount of caseous necrosis and Langham’s giant cells were found.Acid-fast staining (-).Figure 2.ASLTB,female,61 years old,with left cervical massescfor 20 days,anti-HIV positive for 9 days,CD4+ T lymphocyte counts 90 μL-1.Figure 2a:Several enlarged lymph nodes in the left neck showed solid hypoechoic and rare color flow signal.Figure 2b:Ultrasound-guided biopsy.Figure 2c:Pathology,tuberculous granuloma,Langham giant cell and punctate caseous necrosis were seen.Acid-fast staining(+).

圖3 ASLTB 患者，男，30 歲，雙頸部淋巴結腫大2 月，抗HIV 確認陽性15 d。CD4+ T 23 個/μL。圖3a：左頸部腫大淋巴結呈實液混合回聲。圖3b：見內伸性竇道。圖3c：超聲介入活檢病理，見結核肉芽腫及大片干酪樣壞死。抗酸（-）。Figure 3.ASLTB,male,30 years old,with bilateral cervical lymph node enlargement for 2 months,anti-HIV positive for 15 days,CD4+ T lymphocyte counts 23 μL-1.Figure 3a:The enlarged lymph nodes in the left neck showed mixed echoes of solidliquid.Figure 3b:The extended sinus was seen.Figure 3c:Ultrasound-guided biopsy of pathology,tuberculous granuloma and large caseous necrosis.Acid-fast staining(-).

2.2 ASLTB 超聲表現與淺表淋巴結病灶病理學改變的關系

139 例艾滋病患者的淺表淋巴結病灶經超聲引導穿刺活檢，病理結果均為ASLTB，鏡下表現為典型結核性肉芽腫，可有干酪樣壞死，周邊見郞罕氏巨細胞、淋巴細胞及類上皮細胞。ASLTB 超聲表現與淺表淋巴結病灶穿刺活檢病理學改變的關系見表1。

表1 139 例ASLTB 超聲表現與淺表淋巴結病灶病理學改變的關系（例）

2.3 ASLTB 超聲表現與血CD4+ T 計數的關系

本組139 例ASLTB 患者，血CD4+T 計數＜100 個/μL 103 例，血CD4+T 計數為100～＜200 個/μL 36例。ASLTB 超聲表現與血CD4+T 計數的關系見表2。

表2 139 例ASLTB 超聲與血CD4+ T 計數的關系（例）

3 討論

國內外有關文獻報道[6-8]，結核病常發生于HIV感染但尚無艾滋病的免疫缺陷早期病人，艾滋病患者最突出的臨床特征是高發肺外結核，而艾滋病繼發肺外結核最常見（70%以上）的形式即是ASLTB。近年隨著逆轉錄抗病毒藥物的臨床應用及對AIDS各種相關機會性感染的及時治療，AIDS 已從一種嚴重致死的傳染病演變為一種可以被控制的慢性病，越來越多的HIV/AIDS 患者治療后可以正常工作和生活。因此，對AIDS 相關機會性感染如ASLTB 早期診斷進而得到及時治療極為關鍵。本研究結果顯示，ASLTB 病灶L/S＜2 居多（68.3%），內部回聲以假腎征陰性實性回聲即Ⅱ型為主（64.0%），其次為實液混合回聲即Ⅲ型（23.8%），大部分病灶（69.8%）內部血流信號稀少，部分病例可合并竇道，與國內學者報道的有關單純淺表淋巴結結核超聲研究結果相符[5]，說明兩者有共性之處。但由于艾滋病患者免疫功能低下，結核病變易于擴散，與單純淺表淋巴結結核比較，ASLTB 病灶有以下超聲特征：

①ASLTB 超聲表現形態多樣，竇道征指向多變，極少合并鈣化征。本組ASLTB 同一患者結核病變累及全身兩個以上淺表部位的占30%（41/139），且為多發性淋巴結腫大。病灶超聲表現形態多樣，同一部位皮下多個腫大淋巴結內部可出現Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及竇道等多種不同回聲混存，考慮與ASLTB 病灶合并其它多重感染（如馬爾尼菲藍狀菌病、馬紅球菌感染等）有關。病灶合并竇道征是淺表淋巴結結核的特異性超聲表現之一，本組病例超聲顯示合并的竇道征指向多變，既有開口于皮膚的外突性竇道（17/29），也有向深層組織延伸開口于空腔臟器黏膜的內伸性竇道（12/29）。外突性竇道局部皮膚呈暗紅色，常有竇口，容易被臨床醫生發現；內伸性竇道皮膚顏色正常，外表沒有竇口，臨床醫生往往易于忽略，而超聲檢查可以清晰顯示內伸性竇道的方向，有助于拓展臨床醫生的診斷視野。國內有學者報道[10]，超聲發現單純頸淋巴結結核合并鈣化征高達55%（52/94）。本組超聲顯示ASLTB 合并鈣化征極少，僅為5%（7/139），考慮與艾滋病患者機體免疫系統嚴重破壞導致病情進展較快、病變很少進入鈣化階段有關。

②ASLTB 超聲表現與病理學改變、血CD4+T 計數下降水平有一定的相關性。表1，2 數據顯示，艾滋病患者當血CD4+T 計數下降較少（100～＜200 個/μL）時，機體尚存一定的免疫力，ASLTB 病理學改變以結核肉芽腫為主，淋巴門結構尚存，超聲表現為假腎征陽性實性回聲（Ⅰ型）。隨著病情加重，當AIDS 患者血CD4+T 計數＜100 個/μL 時，超聲主要表現為假腎征陰性實性回聲，即Ⅱ型（71/103），其次為實液混合回聲，即Ⅲ型（27/103），極少表現為Ⅰ型回聲（P＜0.001），說明隨著血CD4+T 計數的下降，艾滋病患者對結核桿菌的免疫力明顯減弱，ASLTB 既有典型的結核肉芽腫又有大片干酪樣壞死的病理學改變，導致淋巴門結構完全破壞，超聲顯示假腎征消失，病情進一步發展可引起組織壞死、結核性膿腫形成，超聲介入穿刺活檢時應盡可能避開壞死膿腫區域進針，以提高活檢取材的成功率。表1 顯示大部分病例（89/139）不論是結核肉芽腫還是干酪樣壞死的病理改變，超聲均表現為實性低回聲，內部血流信號稀少，有時很難與淋巴結腫瘤相鑒別，可行超聲造影進一步檢查，對臨床高度懷疑繼發淋巴結結核的艾滋病患者有上述超聲表現的，應盡早行超聲介入穿刺活檢以明確診斷。

綜上所述，ASLTB 病灶超聲表現特征為多部位多發性分布，形態復雜多樣，內部大部分為假腎征實性回聲，其次實液混合回聲，內部血流信號稀少，合并的竇道征指向多變，極少合并鈣化征，超聲表現與其病理學改變、血CD4+T 計數有一定的相關性，確診依賴于超聲引導穿刺活檢。