血清25-羥維生素D水平與急性缺血性腦卒中患者炎性反應及短期預后的關系研究

祁秀麗，邵帥，馮程程

腦卒中是一組突然發作的以局灶性神經功能缺失為主要特征的急性腦血管疾病，其致殘率和病死率均較高，給患者家庭及社會造成沉重的經濟負擔［1-2］。維生素D缺乏在臨床較為常見。既往研究表明，維生素D缺乏與骨質疏松、佝僂病/骨軟化、自身免疫系統疾病、心血管病、癌癥、肥胖及2型糖尿病等多種疾病發生有關［3-7］；此外，其還可增加急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）發生風險［8-9］。維生素 D 主要來源于皮膚合成及日常飲食攝取，均在肝臟中經羥基化生成25-羥維生素D〔25-（OH）D〕，因此血液中25-（OH）D水平能較可靠地反映維生素D水平。近年研究表明，血漿25-（OH）D水平降低與AIS發生風險增加有關［10］，伴有25-（OH）D缺乏的AIS患者短期（3個月）及長期（1年）神經功能恢復效果較慢［11-12］。但也有研究表明，25-（OH）D水平與AIS患者預后無關［13-14］。本研究旨在探討血清25-（OH）D水平與AIS患者炎性反應及短期預后的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年10月遼陽市中心醫院神經內科收治的AIS患者198例，均于發病24 h內入院并經顱腦CT、磁共振成像（MRI）檢查確診。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、腦出血、腎功能不全（肌酐＞1.5 mg/dl）、發熱性疾病、急性或慢性炎性疾病、自身免疫系統疾病者；（2）近3個月內使用維生素D補充劑者。根據血清25-（OH）D水平將所有患者分為正常組〔25-（OH）D≥30 μg/L，n=86〕、不足組〔25-（OH）D為20～29 μg/L，n=67〕及缺乏組〔25-（OH）D＜20 μg/L，n=45〕。3組患者年齡、性別、體質指數（BMI）、發病至入院時間、TOAST分型、糖尿病發生率、血脂異常發生率及吸煙率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經遼陽市中心醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料 入院24 h內收集所有患者一般資料，包括年齡、性別、BMI、發病至入院時間、TOAST分型及糖尿病、血脂異常、吸煙情況，TOAST分型包括大動脈粥樣硬化性卒中（LAA）、心源性腦栓塞（CE）、小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）、其他原因所致的缺血性卒中（SOE）、不明原因的缺血性卒中（SUE）。

1.2.2 炎性反應指標及血清25-（OH）D水平 所有患者于入院24 h內采集靜脈血5 ml，采用美國貝克曼庫爾特COULTERLH750血液分析儀檢測白細胞計數（WBC）；采用魏氏法檢測紅細胞沉降率（ESR）；采用免疫增強比濁法檢測血清降鈣素（PCT）水平，所用儀器為 Beckman coulter Unicel DXC800 全自動生化分析儀，試劑盒購自南京諾爾曼生物技術有限公司；采用散射比濁法檢測血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平，所用儀器為美國貝克曼庫爾特IMMAGE800特種蛋白儀；采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清白介素6（IL-6）、白介素10（IL-10）、25-（OH）D水平，試劑盒均購自上海千慕生物科技有限公司。

1.2.3 美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［15］評分 采用NIHSS評估3組患者入院時及出院時神經功能缺損程度，評分越高提示患者神經功能缺損程度越重。

1.2.4 改良Rankin量表（mRS）評分 采用mRS評估患者預后，滿分6分，評分越高提示患者預后越差［16］。記錄3組患者入院時、出院時及出院后3個月mRS評分，以出院后3個月mRS評分≤2分定義為短期預后良好、mRS評分＞3分定義為短期預后不良。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；血清25-（OH）D水平與AIS患者炎性反應指標的相關性分析采用多元線性回歸分析；血清25-（OH）D水平與AIS患者mRS評分的相關性分析采用Spearman秩相關分析；AIS患者短期預后影響因素分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the three groups

2 結果

2.1 炎性反應指標 3組患者血清PCT、IL-10水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者WBC、ESR及血清hs-CRP、IL-6水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不足組和缺乏組患者WBC低于正常組，ESR快于正常組，血清hs-CRP、IL-6水平高于正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）；缺乏組患者WBC低于不足組，ESR快于不足組，血清hs-CRP、IL-6水平高于不足組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 多元線性回歸分析 將表2中有統計學差異的指標作為自變量，將血清25-（OH）D水平作為因變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，血清25-（OH）D水平與AIS患者血清hs-CRP、IL-6水平呈負相關（P＜0.05，見表3）。

表2 3組患者炎性反應指標比較（±s）Table 2 Comparison of inflammatory reaction indicators in the three groups

表2 3組患者炎性反應指標比較（±s）Table 2 Comparison of inflammatory reaction indicators in the three groups

注：WBC=白細胞計數，ESR=紅細胞沉降率，PCT=降鈣素原，hs-CRP=超敏C反應蛋白，IL-6=白介素6，IL-10=白介素10；與正常組比較，aP＜0.05；與不足組比較，bP＜0.05

WBC（×109/L）組別 例數ESR（mm/h）PCT（μg/L）hs-CRP（mg/L）IL-6（ng/L）IL-10（ng/L）正常組 86 38.77±2.01 13.85±2.63 1.33±0.39 9.85±3.33 12.92±4.51 11.35±5.24不足組 67 6.81±1.72a 19.74±2.74a1.45±0.37 13.78±4.45a 17.08±4.24a12.57±5.11缺乏組 45 5.79±1.50ab23.49±2.93ab1.44±0.3622.85±6.84ab25.63±4.58ab13.47±5.65 F值 44.72 202.90 2.32 113.30 121.30 2.56 P 值 ＜0.01 ＜0.01 0.10 ＜0.01 ＜0.01 0.08

表3 血清25-（OH）D水平與AIS患者炎性反應指標相關性的多元線性回歸分析Table 3 Multivariate linear regression analysis on correlations of serum 25-（OH）D level with inflammatory reaction indicators in patients with AIS

2.3 NIHSS評分和mRS評分 3組患者入院時NIHSS評分、mRS評分及出院時NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者出院時及出院后3個月mRS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中不足組和缺乏組患者mRS評分高于正常組，缺乏組患者mRS評分高于不足組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 Spearman秩相關分析 Spearman秩相關分析結果顯示，血清25-（OH）D水平與AIS患者出院時及出院后3個月mRS評分呈負相關（r值分別為-0.467、-0.527，P＜0.01，見圖 1）。

2.5 短期預后的影響因素 本組患者短期預后良好137例，短期預后不良61例。將一般資料、炎性反應、25-（OH）D及NIHSS評分作為自變量，將預后作為因變量（變量賦值見表5）進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、吸煙、WBC、hs-CRP、IL-6、25-（OH）D缺乏可能是AIS患者短期預后的影響因素（P＜0.05，見表6）；進一步行多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、hs-CRP、IL-6、25-（OH）D缺乏是AIS患者短期預后的獨立影響因素（P＜0.05，見表7）。

圖1 血清25-（OH）D水平與AIS患者出院時及出院后3個月mRS評分關系的散點圖Figure 1 Scatter plot for relationship between serum 25-（OH）D level and mRS score at discharge and 3 months after discharge in patients with AIS

表4 3組患者不同時間點NIHSS評分和mRS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of NIHSS score and mRS score in the three groups at different time points

表4 3組患者不同時間點NIHSS評分和mRS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of NIHSS score and mRS score in the three groups at different time points

注：NIHSS=美國國立衛生研究院卒中量表，mRS=改良Rankin量表；與正常組比較，aP＜0.05；與不足組比較，bP＜0.05

組別 例數 NIHSS評分 mRS評分入院時 出院時 入院時 出院時 出院后3個月正常組 86 11.89±6.15 6.11±7.25 0.49±0.88 2.57±1.89 1.92±1.51不足組 67 12.58±6.24 6.08±7.72 0.56±0.75 2.74±1.86a 2.08±1.56a缺乏組 45 12.77±6.53 7.18±6.85 0.74±0.85 3.41±1.61ab 2.73±1.73ab F值 0.376 0.381 1.344 3.241 4.392 P值 0.687 0.684 0.263 0.041 0.014

表5 變量賦值Table 5 Variable assignment

3 討論

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，具有發病率高、致殘率高及病死率高等特點。AIS指各種原因導致腦組織血液供應障礙引起腦組織缺血缺氧性壞死，其是最常見的腦卒中類型，占腦卒中患者總數的60%～80%。近年來隨著我國人口老齡化社會進程加劇，越來越多老年人存在不同程度維生素D缺乏，且維生素D缺乏與AIS的關系已引起臨床重視。

既往研究表明，炎性反應在AIS發病及臨床轉歸過程中具有重要作用［17-18］。AIS發生后機體膠質細胞尤其是小膠質細胞首先作為反應，開始轉錄促炎性細胞因子如白介素1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）及IL-6等，進而激活其他炎性途徑，表達包括hs-CRP等在內的急性時相炎性反應蛋白。hs-CRP被認為是動脈粥樣硬化血栓形成的主要標志物，可反映動脈粥樣硬化斑塊的炎性活動水平，其作用于內皮細胞可誘導組織因子表達并促進平滑肌和內皮細胞增殖；此外，其還是單核細胞化學誘導劑，可上調黏附分子，調節一氧化氮生物利用度，上調纖溶酶原激活物抑制劑1表達，并通過內皮細胞中核轉錄因子κB（NF-κB）活化而誘導炎性基因表達。YOSHIDA等［19］研究表明，AIS患者腦損傷嚴重程度及預后與多種炎性因子介導的炎性反應有關。本研究結果顯示，血清hs-CRP、IL-6水平是AIS患者短期預后的獨立影響因素，提示炎性反應影響AIS患者短期預后。本研究結果還顯示，血清25-（OH）D水平與AIS患者血清hs-CRP、IL-6水平呈負相關，提示25-（OH）D不足/缺乏與AIS患者炎性反應加重有關，其可能通過下調hs-CRP、IL-6表達而發揮抗炎作用［20］。

WITHAM等［21］研究結果顯示，口服大劑量維生素D可有效改善血壓控制良好的腦卒中患者短期內皮細胞功能；KAJTA等［22］研究結果顯示，補充維生素D可縮小動物模型腦梗死體積，上述研究均表明維生素D與AIS患者預后有關。25-（OH）D是維生素D在體內的主要存在形式。既往研究表明，低25-（OH）D水平可導致腦損傷及認知功能損傷［23］；25-（OH）D缺乏與腦形態變化及運動、記憶、學習障礙有關［24］；25-（OH）D可抑制動脈粥樣硬化、動脈鈣化、腎素-血管緊張素系統激活［25-26］；25-（OH）D對AIS患者神經功能具有保護作用［22，27-29］。本研究結果顯示，血清25-（OH）D水平與AIS患者出院時及出院后3個月mRS評分呈負相關，且25-（OH）D缺乏還是AIS患者短期預后的獨立影響因素，提示25-（OH）D不足/缺乏與AIS患者短期預后不良有關，與陳歡等［12］研究結果相一致。

表6 AIS患者短期預后影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 6 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of short-term prognosis in patients with AIS

表7 AIS患者短期預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of short-term prognosis in patients with AIS

綜上所述，25-（OH）D不足/缺乏與AIS患者炎性反應加重及短期預后不良有關，且25-（OH）D缺乏是AIS患者短期預后的獨立影響因素，但本研究尚存在以下不足：（1）本研究未動態觀察25-（OH）D水平變化；（2）本研究未考慮日照時間、飲食對血清25-（OH）D水平的影響；（3）本研究為觀察性研究，尚無法判定血清25-（OH）D水平與AIS患者炎性反應及短期預后的因果關系。

作者貢獻：祁秀麗進行文章的構思與設計，負責撰寫論文，對文章整體負責，監督管理；邵帥進行研究的實施與可行性分析；祁秀麗、邵帥、馮程程進行數據收集、整理、分析；祁秀麗、馮程程進行結果分析與解釋；祁秀麗、邵帥負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。