血壓變異性與腔隙性腦梗死患者早期神經功能惡化的關系研究

劉時華，鐘平，汪國勝，楊紫葵

腔隙性腦梗死是臨床常見的腦梗死類型，多數患者因神經功能缺損癥狀輕微及擔心溶栓治療相關風險而不進行靜脈溶栓治療，而癥狀加重時又錯過最佳溶栓治療時機，導致患者殘疾，預后不佳。早期神經功能惡化（early neurological deterioration，END）是一種早期衡量腦卒中病情進展的客觀定性指標，指發病72 h內神經功能缺損癥狀逐漸加重，也是導致患者預后不良的主要原因之一［1-3］。目前，腔隙性腦梗死患者END的具體機制尚未完全明確。近年來，血壓變異性作為靶器官損傷的新病因已得到臨床重視。既往研究表明，腦梗死急性期腦灌注自動調節功能損傷，而短時間內血壓變異會加劇腦灌注壓波動，因此推測血壓變異性與腦梗死END有關［4-5］。本研究旨在探討血壓變異性與腔隙性腦梗死患者END的關系，為闡明腦梗死患者END發生機制提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續選取2015年10月—2018年6月安徽醫科大學附屬宿州醫院神經內科收治的腔隙性腦梗死患者138例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［6］中腦梗死的診斷標準，并經顱腦磁共振成像（MRI）證實。根據END發生情況將所有患者分為END組（n=42）和無END組（n=96）。納入標準：（1）年齡18～80歲，首次發病；（2）發病后6.0～24.0 h內入院；（3）磁共振彌散加權成像顯示病灶軸位最大直徑＜20 mm，且患側頸內動脈狹窄率＜50%；（4）改良Rankin量表（mRS）評分＜2分。排除標準：（1）出血性腦卒中或顱內占位性病變者；（2）既往有卒中病史者；（3）合并嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重感染者；（4）入院24 h內去除環境及情緒因素后收縮壓持續≥220 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和 /或舒張壓≥ 120 mm Hg者。本研究經安徽醫科大學附屬宿州醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料 患者入院24 h內由經過專業培訓的神經內科醫師完成一般資料收集，主要內容包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、吸煙情況、病變累及內囊后肢情況及入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分。

1.2.2 實驗室檢查指標 所有患者入院24 h內完善實驗室檢查，采用貝克曼AU5400全自動生化分析儀檢測空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、同型半胱氨酸（Hcy）及C反應蛋白（CRP），采用HA-8180型全自動糖化血紅蛋白分析儀檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.2.3 血壓變異性指標 所有患者于入院后48 h內完成24 h動態血壓監測，所用儀器為美國順泰Oscar2便攜式動態血壓監測儀，日間（6∶01～22∶00）每 30 min 測量1次血壓，夜間（22∶01～6∶00）每60 min測量1次血壓，24 h有效血壓讀數＞80%。記錄患者24 h平均收縮壓（24 h MSBP）、24 h 平均舒張壓（24 h MDBP）、24 h收縮壓變異系數（24 h SBP-CV）及 24 h 舒張壓變異系數（24 h DBP-CV）［7］。

1.3 END判定標準 所有患者入院后每天上午、下午由經過專業培訓的神經科醫師進行NIHSS評分，入院72 h內任一時刻復評NIHSS評分較入院時增加≥2分判定為 END［8］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗。腔隙性腦梗死患者END影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，自變量入選采用前進法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 END發生率 本組患者發生END 42例，END發生率為30.4%（42/138）。

2.2 兩組患者一般資料、實驗室檢查指標及血壓變異性指標比較 兩組患者年齡、男性比例、高血壓病史、冠心病病史、吸煙率、入院時NIHSS評分、TC、LDL、Hcy、CRP、24 h MDBP 及 24 h DBP-CV 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；END組患者中有糖尿病病史者所占比例、病灶累及內囊后肢者所占比例、FPG、HbA1c、24 h MSBP、24 h SBP-CV 高于無 END 組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將表1中有統計學差異的指標作為自變量，將END作為因變量（變量賦值見表2）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，病灶累及內囊后肢、24 h MSBP 及 24 h SBP-CV 是腔隙性腦梗死患者END的獨立影響因素（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者一般資料、實驗室檢查指標及血壓變異性指標比較Table 1 Comparison of general information，laboratory examination results and indicators of blood pressure variability between the two groups

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 腔隙性腦梗死患者END影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of END in patients with lacunar infarction

3 討論

END是一種衡量腦卒中早期病情進展的客觀定性指標［8］。本研究結果顯示，本組患者END發生率為30.4%，與既往研究結果相一致［9-10］，提示腔隙性腦梗死患者END發生風險較高。

本研究結果顯示，END組患者糖尿病病史、FPG、HbA1c水平高于無END組，提示血糖可能影響腔隙性腦梗死患者END，與王昭君等［11］、郭洪權等［12］研究結果相一致，究其原因可能如下：（1）伴有糖尿病的腦梗死患者急性應激下血糖升高，血液黏稠度增加，引起血管內皮細胞損傷，進一步加重腦組織損傷；（2）長期糖尿病患者易發生顱內動脈粥樣硬化，引起自主調節功能損傷、壞死組織周圍側支循環不良，進而導致缺血半暗帶壞死面積增大，加重腦梗死癥狀［13］。

近年有研究表明，病灶累及內囊后肢與腔隙性腦梗死患者END關系密切，是END的獨立危險因素［14-15］，本研究結果與之相一致，究其原因可能為皮質脊髓束纖維尤其是運動纖維集中走行與內囊后肢有關，且任何原因導致該部位梗死面積擴大、梗死后腦水腫或梗死后出血等均可引起占位效應擴大，進而發生END［16-17］。

目前，有關腔隙性腦梗死患者血壓變異性的研究報道逐漸受到臨床重視。有研究表明，腔隙性腦梗死患者72 h內END嚴重程度與血壓變異性密切相關［18-19］。本研究結果顯示，24 h MSBP 及 24 h SBP-CV 是腔隙性腦梗死患者END的獨立影響因素，提示收縮壓升高及其變異性增大是腔隙性腦梗死患者END的危險因素，究其原因可能如下：（1）血壓變異性增大預示血壓波動增大，而血壓劇烈變化影響缺血半暗帶持續性血流供應［20-21］，且腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化導致血管自主調節功能降低，進而加重缺血半暗帶區域腦組織缺血程度；（2）血壓大幅升高時缺血半暗帶組織血供急劇增加，易發生一過性充血，導致顱內壓升高、梗死區域腦組織水腫加重甚至發生梗死后出血等情況，進而加重神經功能缺損程度［22］。BURATTI等［23］研究表明，血壓變異性增大對小血管病變患者的影響更明顯。

綜上所述，腔隙性腦梗死患者END發生風險較高，收縮壓升高及其變異性增大是腔隙性腦梗死患者END的危險因素。因此，早期進行血壓管理、降低血壓變異性有助于減少腔隙性腦梗死患者END的發生。

作者貢獻：劉時華、鐘平進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析；劉時華、汪國勝、楊紫葵進行數據收集、整理及分析；劉時華進行結果分析與解釋，負責撰寫論文，對文章整體負責；鐘平對論文進行修訂、審校。

本文無利益沖突。