注射用鹽酸罌粟堿聯合注射用降纖酶對老年晚期子宮內膜癌并急性次大面積肺栓塞的影響

高慧，賀苗，王曉琴，陳秀山，馬歡

急性次大面積肺栓塞指機體動脈壓正常但超聲心動圖顯示合并右心功能不全的一類非大面積肺栓塞，若未及時治療可引起呼吸困難、休克、右心功能衰竭及劇烈胸痛等癥狀，甚至引起死亡［1］。子宮內膜癌是老年人群中病死率及發病率均較高的惡性腫瘤之一，同時因患者體質較差、運動量較少且血液處于高凝狀態，故較正常人群更易出現急性次大面積肺栓塞，進而嚴重威脅患者生命安全［2］。目前，臨床對于子宮內膜癌并急性次大面積肺栓塞的主要治療原則為抗凝及溶栓，其中抗凝可有效降低栓塞復發率，而溶栓則可促進肺灌注恢復，降低因疾病引起的右心功能損傷，主要治療藥物包括低分子肝素鈉、阿替普酶及降纖酶等［3］，但仍有部分患者效果不佳，故臨床仍需要對其治療方法進行不斷優化。注射用鹽酸罌粟堿具有較強血管擴張作用，臨床主要用于治療肺栓塞、心絞痛及腦栓塞等疾病［4］。注射用降纖酶是一種蛋白水解酶，可迅速溶解血栓，改善微循環，臨床常用于治療肺栓死、急性腦梗死、血栓閉塞性脈管炎及心肌梗死等心血管疾病［5］。本研究旨在探討注射用鹽酸罌粟堿聯合注射用降纖酶對子宮內膜癌并急性次大面積肺栓塞的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2018年1月榆林市第二醫院收治的老年子宮內膜癌并急性次大面積肺栓塞患者98例，均符合《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》［6］中的子宮內膜癌并急性次大面積肺栓塞診斷標準，且年齡在60～80歲。排除標準：（1）合并嚴重肝、腎等臟器損傷及心腦血管、自身免疫系統嚴重疾病者；（2）合并慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾病者；（3）預計生存時間＜6個月者。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和治療組，每組49例。兩組患者年齡、TNM分期、子宮內膜癌治療方法、肺栓塞發生部位、基礎疾病比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經榆林市第二醫院醫學倫理委員會審核批準（文件批號：院倫-1109-23），所有患者同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者給予注射用降纖酶（北京賽升藥業股份有限公司生產，生產批號：2014110923、2016010912）溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，首劑量2支/d，維持劑量1支/d，1次/2 d。觀察組患者在對照組基礎上給予注射用鹽酸罌粟堿（湖南一格制藥有限公司生產，生產批號：2014091498、2016041207）30 mg溶于0.9%氯化鈉溶液50 ml靜脈滴注，3次/d。兩組患者均連續治療14 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 比較兩組患者臨床療效，治療后肺動脈造影結果顯示肺動脈血栓基本消失，胸痛等癥狀基本消失為顯效；治療后肺動脈造影結果顯示肺動脈血栓部分消失，胸痛等癥狀部分消失為有效；治療后未達有效標準為無效［7］。

1.3.2 凝血功能指標 兩組患者分別于治療前后抽取靜脈血，檢測活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體、肌鈣蛋白I（cTnI）及凝血酶原時間（PT）。

1.3.3 血氣指標 兩組患者分別于治療前后采用美國雅培i-STAT300型血氣分析儀檢測動脈血氣指標，包括動脈血氧分壓（PaO2）、肺泡-動脈血氧分壓差〔P（A-a）O2〕及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.3.4 右心功能指標 兩組患者分別于治療前后采用美國HP公司77020AC彩色多普勒超聲心動儀檢測右心功能指標，包括右心房內徑、右心室直徑、肺動脈壓及右房室瓣反流壓差。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.5 藥物不良反應 觀察兩組患者治療期間藥物不良反應發生情況，包括心悸、肝腎功能不全、神經系統紊亂、咳痰困難及白細胞計數增多等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療組患者臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（u=-2.344，P=0.019，見表2）。

2.2 兩組患者治療前后凝血功能指標比較 兩組患者治療前APTT、D-二聚體、cTnI、PT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后治療組患者APTT、PT短于對照組，D-二聚體、cTnI低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 兩組患者治療前后血氣指標比較 兩組患者治療前PaO2、P（A-a）O2、PaCO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后治療組患者PaO2高于對照組，P（A-a）O2、PaCO2低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 兩組患者治療前后右心功能指標比較 兩組患者治療前右心房內徑、右心室直徑、肺動脈壓及右房室瓣反流壓差比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后治療組患者右心房內徑、右心室直徑短于對照組，肺動脈壓、右房室瓣反流壓差低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

表2 兩組患者臨床療效比較（例）Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

表4 兩組患者治療前后血氣指標比較（±s，mm Hg）Table 4 Comparison of arterial blood-gas analysis results between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后血氣指標比較（±s，mm Hg）Table 4 Comparison of arterial blood-gas analysis results between the two groups before and after treatment

注：PaO2=動脈血氧分壓，P（A-a）O2=肺泡-動脈血氧分壓差，PaCO2= 動脈血二氧化碳分壓；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數 PaO2 P（A-a）O2 PaCO2治療前 治療前 治療前 治療前 治療前 治療前對照組 49 61.7±6.2 74.5±7.2 38.8±3.9 28.7±2.6 28.7±2.8 23.9±2.0治療組 49 60.7±6.2 83.2±8.8 38.2±4.0 21.6±2.2 28.5±2.9 17.7±1.7 t值 0.431 5.356 0.512 14.592 0.389 16.534 P 值 0.187 ＜0.01 0.173 ＜0.01 0.201 ＜0.01

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標比較（±s）Table 3 Comparison of indicators of coagulation function between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標比較（±s）Table 3 Comparison of indicators of coagulation function between the two groups before and after treatment

注：APTT=活化部分凝血活酶時間，cTnI=肌鈣蛋白I，PT=凝血酶原時間

組別 例數 APTT（s） D-二聚體（g/L） cTnI（μg/L） PT（s）治療前 治療前 治療前 治療前 治療前 治療前 治療前 治療前對照組 49 31.6±3.0 27.0±2.7 783.6±79.1 542.5±51.6 2.7±0.3 1.7±0.2 18.8±1.8 14.7±1.2治療組 49 31.5±3.0 22.1±2.1 779.6±77.6 418.6±42.1 2.6±0.3 1.1±0.1 18.6±1.8 10.5±1.0 t值 0.341 10.028 0.981 13.023 0.313 7.932 0.504 18.821 P值 0.214 ＜0.01 0.067 ＜0.01 0.204 ＜0.01 0.162 ＜0.01

表5 兩組患者在治療前后右心功能指標比較（±s）Table 5 Comparison of index of right ventricular function between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者在治療前后右心功能指標比較（±s）Table 5 Comparison of index of right ventricular function between the two groups before and after treatment

組別 例數 右心房內徑（mm） 右心室直徑（mm） 肺動脈壓（mm Hg） 右房室瓣反流壓差（mm Hg）治療前 治療前 治療前 治療前 治療前 治療前 治療前 治療前對照組 49 48.0±4.6 39.9±4.1 46.9±4.2 38.5±3.6 42.6±4.3 38.5±3.9 43.9±4.6 32.5±3.3治療組 49 47.8±4.6 32.5±3.1 46.5±4.2 32.9±3.4 41.5±4.3 32.6±3.3 44.0±4.6 23.5±2.2 t值 0.342 10.078 0.446 7.916 0.624 8.084 0.832 15.885 P值 0.201 ＜0.01 0.198 ＜0.01 0.173 ＜0.01 0.104 ＜0.01

2.5 藥物不良反應 治療期間兩組患者均未出現明顯藥物不良反應。

3 討論

急性次大面積肺栓塞是臨床最常見的危重癥之一，其發病機制為體循環各種栓子將肺動脈及其分支阻塞后造成患者出現肺動脈高壓，進而導致右心功能不全、右心擴大、右心收縮增加、右心負荷增加、右心每搏量降低及舒張末期容積增大等，最終引起虛脫、呼吸困難、面色蒼白、低血壓及休克等，不及時治療可導致死亡［8］。子宮內膜癌是一種臨床高發的惡性腫瘤，具有病死率高、治療難度大、預后不佳等特點，嚴重威脅患者生命安全［9］。老年晚期子宮內膜癌患者是次大面積肺栓塞的高危人群，主要病因為惡性腫瘤細胞誘導機體產生大量促凝物質及組織因子，導致外周血處于高凝狀態，而腫瘤組織還可壓迫腹部靜脈，引起肺靜脈血流淤滯，增加血栓形成風險［10］。此外，老年晚期子宮內膜癌患者體質較差、血容量不足，導致次大面積肺栓塞發生率較高［11］。目前，臨床對于各類型晚期癌癥并急性次大面積肺栓塞并無權威治療方法［12］。

注射用降纖酶能提高機體組織型纖溶酶原激活物的功能，促進血纖維蛋白溶酶原轉變為血纖維蛋白溶酶，進而降解纖酶蛋白，抑制血栓形成［13］。此外，注射用降纖酶進入人體后還可轉變為較強抗凝活性的纖維蛋白纖化物，抑制紅細胞聚集，降低血黏度、血管阻力及改善微循環等，其主要應用于各類型肺栓塞、心肌梗死、血栓閉塞性脈管炎及急性腦梗死等［14］。注射用鹽酸罌粟堿是臨床常用的血管擴張藥物之一，能有效松弛血管平滑肌，抑制血管平滑肌痙攣及血管收縮，主要治療肺栓塞、腦梗死、高血壓及心絞痛等［15-16］。

研究表明，機體凝血功能異常在促進各類型肺栓塞的發生發展中具有重要作用，APTT、D-二聚體、cTnI及PT均是機體凝血功能指標，其水平升高均可提示凝血功能紊亂，血栓易形成［17］。次大面積肺栓塞主要病理變化為肺部氧合功能降低，而PaO2、P（A-a）O2及PaCO2均是機體缺氧程度的經典血氣指標，且與肺部氧合功能有關。本研究結果顯示，治療組患者臨床療效優于對照組；治療后治療組患者APTT、PT短于對照組，D-二聚體、cTnI低于對照組，PaO2高于對照組，P（A-a）O2、PaCO2低于對照組，提示注射用鹽酸罌粟堿聯合注射用降纖酶治療老年晚期子宮內膜癌并急性次大面積肺栓塞患者的療效確切，可有效降低患者血液黏度，縮短患者凝血時間，改善患者缺氧狀態。

右心房內徑、右心室直徑、肺動脈壓及右房室瓣反流壓差可有效反映肺栓塞患者右心功能損傷情況［18］。本研究結果顯示，治療后治療組患者右心房內徑、右心室直徑短于對照組，肺動脈壓、右房室瓣反流壓差低于對照組，且治療期間兩組患者均未出現明顯藥物不良反應，表明注射用鹽酸罌粟堿聯合注射用降纖酶可有效改善老年晚期子宮內膜癌并急性次大面積肺栓塞患者的右心功能，對心臟具有一定保護作用，且安全性較高。

綜上所述，注射用鹽酸罌粟堿聯合注射用降纖酶治療老年晚期子宮內膜癌并急性次大面積肺栓塞患者的臨床療效確切，可有效改善患者凝血功能及右心功能，緩解患者缺氧狀態，且安全性較高，具有一定臨床推廣應用價值；但本研究樣本量較小，結果結論仍有待今后進行多中心聯合、擴大樣本量進一步驗證。