腹橫肌平面阻滯聯合舒芬太尼靜脈自控鎮痛對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后痛覺過敏的影響

唐衛青，胡寶吉，陸曉英，宋 穎，段宏偉

（上海市浦東醫院·復旦大學附屬浦東醫院麻醉科，上海 201399）

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術具有創傷小、出血量少、恢復快、住院時間短等優點，被廣泛應用于臨床，但腹腔鏡術后有79.2%的患者會發生切口疼痛[1]。術后痛覺過敏是導致術后慢性疼痛的重要原因，嚴重時會引起血流動力學劇烈波動，降低免疫能力，延長切口愈合時間和住院時間[2]。腹橫肌平面阻滯（TAPB）是一種為壁腹膜、前腹壁皮膚和肌肉提供區域鎮痛的神經阻滯技術，可明顯減少腹部術后靜脈鎮痛藥用量[3]。舒芬太尼為臨床常用麻醉藥物，屬阿片類鎮痛藥物，對痛覺過敏患者鎮痛效果好。患者靜脈自控鎮痛（PCIA）可維持鎮痛藥物濃度接近最低有效濃度，具有使用簡單、鎮痛效果可靠的優點，為腹腔鏡術后常見鎮痛方法[4]。本研究中觀察了TAPB聯合舒芬太尼PCIA對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后痛覺過敏患者的鎮痛效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡20～55歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；體質量指數（BMI）20～30 kg／m2；既往無腹部手術史。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：嚴重心、腦、腎、肺等重要臟器功能不全；凝血功能障礙；對本研究擬用麻醉藥物過敏；腹部皮膚合并感染或破損；其他慢性疼痛性疾病；精神性疾病。

病例選擇與分組：選取醫院2016年12月至2017年12月收治的擇期行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術患者82例。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各41例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝41）

1.2 方法

患者入室后均常規監測脈搏、血壓、血氧飽和度和心率等生命體征，開放上肢靜脈通道，給予乳酸鈉林格注射液（上海長征富民金山制藥有限公司，國藥準字H31020947，規格為每瓶 500 mL）500 mL快速靜脈輸注，給予鼻氧管吸氧（氧氣流量為5 L／min）。兩組患者均在全身麻醉下實施腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，均選擇恥骨上橫切口，均在封皮前給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格為每支 1 mL ∶50 μg）1 μg 靜脈注射，術后給予 PCIA，即枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg+鹽酸托烷司瓊注射液[山東益康藥業股份有限公司，國藥準字H20052675，規格為每支 5 mL∶5 mg（以托烷司瓊計）]6 mg，以 0.9%氯化鈉注射液（上海百特醫療用品有限公司，國藥準字H19993745，規格為每瓶 50 mL ∶0.45 g）溶解并稀釋至100 mL后入泵，負荷劑量設置為5 mL，單次劑量和背景劑量均設置為2 mL，鎖定時間為15 min。觀察組患者手術結束后在多普勒彩色超聲引導下實施雙側TAPB，取仰臥位，于髂嵴與第12肋間腋前線水平進行掃描，鎖定穿刺部位并消毒鋪巾，獲得滿意的腹橫肌平面（TAP）圖像后，將穿刺針自內向外方向進針，在超聲實時引導下將針尖自腹內斜肌和腹橫肌之間，到達腹橫肌平面后，確定回抽無血后給予0.25%左布比卡因0.6 mL／kg。

1.3 觀察指標

記錄患者手術時間、術中鎮痛藥使用劑量和術后48 h自控鎮痛按壓次數；采用電子Von Frey設備檢測患者術前和術后24，48 h切口皮膚周圍機械痛閾值，術后24，48 h痛覺過敏的程度，機械痛閾值越高，提示疼痛越輕；記錄術后 2，12，24，48 h的視覺模擬評分法（VAS）[5]評分；采用酶聯免疫吸附法測定患者麻醉前、術后2 h和術后12 h血清中皮質醇（Cor）水平；采用醫院自制問卷調查表統計鎮痛滿意度，記錄不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 20.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以 X±s表示，行 t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表6。觀察組出現嗜睡、惡心各2例，嘔吐1例；對照組出現嗜睡、惡心、嘔吐各1例。兩組不良反應發生率相當（12.20% 比 7.32% ，χ2＝ 1.330，P ＝0.249 ＞ 0.05）。

表2 兩組患者手術情況和PCIA按壓次數比較（X±s，n＝41）

表3 兩組患者切口周圍疼痛情況比較（X±s，n＝41）

表4 兩組患者術后VAS評分比較（X±s，分，n＝41）

表 5 兩組患者血清 Cor水平比較（X±s， g／L，n＝41）

組別觀察組對照組t值P值術前335.25 ± 35.72 336.52 ± 34.13 0.165 0.870術后2 h 352.26 ± 34.34 368.52 ± 33.81 2.160 0.034術后12 h 375.27 ± 37.24 413.55 ± 38.92 4.550 0.000

表6 兩組患者鎮痛滿意度比較[例（%），n＝41]

3 討論

術后痛覺過敏的發生與阿片類藥物和手術創傷有關，減少手術部位的傷口刺激，做好術后鎮痛是減少術后痛覺過敏的常見措施。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后疼痛包含切口疼痛和內臟疼痛，子宮收縮會引起內臟疼痛，且疼痛范圍不固定，患者常合并牽拉痛[6]。切口疼痛主要源自腹部肌肉、壁腹膜和腹部皮膚之間的筋膜平面。適當的圍術期鎮痛可減少應激反應并促進康復，改善預后[7]。術后痛覺過敏和圍術期鎮痛不完全是導致術后慢性疼痛的潛在危險因素。因此，做好圍術期鎮痛和減輕術后痛覺過敏程度是減少術后慢性疼痛的重要措施。

隨著超聲影像學的發展，B超引導TAPB在臨床得到廣泛應用，其在可視下操作，可提高穿刺成功率及準確率，且超聲下還可動態監測麻醉藥物注射部位和擴散方向，可及時調整針尖方向，使麻醉藥物更好地擴散至整個腹壁，獲得理想的阻滯效果[8]。舒芬太尼為臨床常見麻醉藥物，主要作用于μ阿片受體，親脂性為芬太尼的2倍，對阿片受體的親和力是芬太尼的7～10倍，更易通過血腦屏障，分布容積較小[9]，具有可控性好、持續輸注半衰期短、長期輸注無積蓄、起效快速、鎮痛效果好和持續作用時間長等優點[10]。本研究中，觀察組患者術后鎮痛藥物使用劑量與對照組相當，可能與本研究患者數量較少有關，但觀察組術后48 h自控鎮痛按壓次數顯著減少，提示TAPB聯合舒芬太尼PCIA可明顯減少患者術后自控鎮痛按壓次數。

以往關于痛覺過敏程度的研究多根據術后鎮痛藥物的使用劑量和患者主觀感受進行評價，結果不準確[11]。本研究結果顯示，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中，使用TAPB聯合舒芬太尼PCIA可明顯降低術后疼痛程度，提高患者鎮痛滿意度。Cor為腎上腺素皮質中提取出的腎上腺素皮質激素，為應激反應的主要指標之一[12]。本研究結果顯示，觀察組術后2，12 h的血清Cor水平均顯著低于對照組，可能與觀察組使用TAPB后有效緩解了術后疼痛有關。

嗜睡、惡心、嘔吐和呼吸抑制等為阿片類藥物常見不良反應[12]。本研究中，兩組均未出現呼吸抑制，可能是本研究中舒芬太尼使用劑量較小有關，兩組嗜睡、惡心、嘔吐不良反應均較輕且相當，未經處理均自行緩解，提示TAPB聯合舒芬太尼PCIA用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術不增加不良反應。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后給予TAPB聯合舒芬太尼PCIA，可減輕患者術后痛覺過敏程度，且不增加不良反應。