2018年美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)《初級(jí)保健成年男性健康體檢指南》解讀

汪洋，許巖麗

1 2018年美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)《初級(jí)保健成年男性健康體檢指南》簡(jiǎn)介

2018年美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)《初級(jí)保健成年男性健康體檢指南》［1］（以下簡(jiǎn)稱AAFP指南）在設(shè)計(jì)上呈現(xiàn)出3個(gè)明顯特征：首先是注重體檢者的病史，在AAFP指南中，明確建議體檢醫(yī)生考慮內(nèi)科病史、外科病史、當(dāng)前服用的藥物、過敏反應(yīng)、與慢性病及癌癥有關(guān)的家族病史以及與生活方式風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的社會(huì)史等6項(xiàng)內(nèi)容；其次是將建議進(jìn)行體檢的項(xiàng)目分為4類：生活方式與精神健康風(fēng)險(xiǎn)、慢性病篩查、癌癥以及免疫疾病，推薦全科醫(yī)生從病因開始，思考需進(jìn)行的體檢項(xiàng)目；最后是高度重視循證評(píng)級(jí)，其為每一個(gè)具體的項(xiàng)目提供了 GRADE［2］及 SORT［3］評(píng)價(jià)系統(tǒng)下做出的證據(jù)評(píng)級(jí)，在對(duì)臨床證據(jù)的信心程度上，從高到低分為A、B、C級(jí)不同級(jí)別。

1.1 生活方式與精神健康風(fēng)險(xiǎn) 這部分包括7項(xiàng)篩查內(nèi)容，其中有A、B級(jí)循證證據(jù)支持的檢查共有6種（見表1）。對(duì)于吸煙與飲酒患者，AAFP指南建議使用5A策略，即詢問（Ask）、建議（Advise）、評(píng)估（Assess）、協(xié)助（Assist）及安排（Arrange），以及激勵(lì)性訪談；對(duì)于有多個(gè)性伴侶、習(xí)慣無保護(hù)發(fā)生性關(guān)系及同性戀的男性，AAFP指南建議進(jìn)行梅毒篩查；對(duì)于無個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素，但處于高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境，如梅毒診所、懲教設(shè)施、無家可歸者收容所、結(jié)核病診所等環(huán)境內(nèi)的男性，AAFP指南建議進(jìn)行人類免疫缺陷病毒（HIV）篩查。此外，AAFP指南還建議使用2條目患者健康問卷抑郁量表（PHQ-2）與9條目患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9），對(duì)男性進(jìn)行普遍的抑郁癥篩查［1］。

1.2 慢性病篩查 這部分包括7項(xiàng)篩查內(nèi)容，其中擁有A、B級(jí)循證證據(jù)支持的檢查共有5種（見表2）。身高、體質(zhì)量及體質(zhì)指數(shù)是這部分的基礎(chǔ)檢測(cè)。體質(zhì)指數(shù)在25～35 kg/m2，腰圍40英寸（101.6 cm）以上的男性，被認(rèn)為有較高的患2型糖尿病、血脂異常、高血壓及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。特別是對(duì)亞裔與黑種人，相較體質(zhì)指數(shù)，腰圍因?yàn)槟芨鼫?zhǔn)確地反映內(nèi)臟脂肪分布情況，是一種能更有效地預(yù)測(cè)心血管疾病的指標(biāo)。

目前，美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)（AAFP）仍支持將高血壓定義為≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）（JNC-8標(biāo)準(zhǔn)）［4］。并強(qiáng)調(diào)高血壓的診斷需要建立在1周到幾周內(nèi)，至少兩次不同時(shí)間的血壓測(cè)量的基礎(chǔ)上。糖尿病則采用了美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）的定義，即糖化血紅蛋白 〉6.5%，空腹血糖≥ 126 mg/dl（7.0 mmol/L），在口服75 g葡萄糖2 h后，血糖≥200 mg/dl（11.1 mmol/L）［5］。對(duì)于血脂異常，AAFP指南建議以空腹脂蛋白作為首選篩查項(xiàng)目，對(duì)于非空腹檢查者，則建議測(cè)量總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇。此外，AAFP指南中特別強(qiáng)調(diào)，目前對(duì)40歲以下的男性進(jìn)行血脂篩查的支持與反對(duì)證據(jù)均不充分，需要等待進(jìn)一步的研究去確證。最后，AAFP指南指出吸煙是引發(fā)老年男性腹主動(dòng)脈瘤的高危因素，此外，高血壓、血脂異常、家族史與動(dòng)脈粥樣硬化亦均與腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生有關(guān)。

1.3 癌癥 這部分包括5項(xiàng)檢查內(nèi)容，其中擁有A、B級(jí)循證證據(jù)支持的檢查僅有結(jié)直腸癌與肺癌兩種（見表3）。對(duì)于直腸結(jié)腸癌的檢查，因?yàn)榧S便免疫化學(xué)檢測(cè)的靈敏度與特異度均比便隱血檢查高［6］，因此其成為了AAFP指南所推薦的首選檢查方法。因吸煙是肺癌最重要的危險(xiǎn)因素［7］，是否有吸煙史則成為了是否推薦患者進(jìn)行肺癌檢查最重要的參考因素。在初級(jí)保健中進(jìn)行前列腺癌檢查目前雖已有C級(jí)循證證據(jù)，但仍存在爭(zhēng)議，因此AAFP指南僅建議特定年齡段（55～69歲）、有風(fēng)險(xiǎn)因素（家族病史、黑種人等）的男性進(jìn)行檢查，且需在尊重被檢查者自身的價(jià)值觀與偏好的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

1.4 免疫疾病 美國(guó)免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)（Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP）建議成年人每年進(jìn)行流感病毒的疫苗接種，特別是65歲以上的老年人應(yīng)接種高劑量的流感疫苗。另外破傷風(fēng)類毒素疫苗、白喉類毒素疫苗以及無細(xì)胞百日咳疫苗只需接種1次［8］。

表1 AAFP指南有關(guān)生活方式與精神健康風(fēng)險(xiǎn)的體檢項(xiàng)目Table 1 Physical examination items in AAFP guideline about lifestyle and mental health

表2 AAFP指南有關(guān)慢性病篩查的體檢項(xiàng)目Table 2 Physical examination items in AAFP guideline about chronic disease

AAFP指南在最后給出了基于SORT評(píng)價(jià)系統(tǒng)的成年男性體檢項(xiàng)目推薦，包括7項(xiàng)篩查建議以及3項(xiàng)生活方式干預(yù)建議（見表4）。

表3 AAFP指南有關(guān)癌癥的體檢項(xiàng)目Table 3 Physical examination items in AAFP guideline about cancer

表4 AAFP指南適用于初級(jí)保健的循證健康檢查建議Table 4 Evidence-based physical examination items recommendation for primary care in AAFP guideline

2 AAFP指南與中國(guó)《健康體檢基本項(xiàng)目專家共識(shí)》的對(duì)比

將AAFP指南與中國(guó)發(fā)表于2014年的《健康體檢基本項(xiàng)目專家共識(shí)》［9］（以下簡(jiǎn)稱中國(guó)共識(shí)）進(jìn)行比較，其主要不同點(diǎn)見表5，并在以下4個(gè)方面表現(xiàn)出了較為明顯的區(qū)別。

表5 AAFP指南與中國(guó)共識(shí)中的健康體檢項(xiàng)目的差異Table 5 The difference between physical examination items in AAFP guideline and expert consensus about basic physical examination item（China）

2.1 “循證”與“專家” 這是AAFP指南與中國(guó)共識(shí)最直觀的差別，AAFP指南對(duì)每一個(gè)體檢項(xiàng)目的建議，均是建立在經(jīng)GRADE和SORT臨床證據(jù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上。鑒于健康體檢具有群體性與社會(huì)性等特點(diǎn)，AAFP指南將誕生于流行病學(xué)，本身就具備很強(qiáng)的群體特征的循證醫(yī)學(xué)用于健康檢查領(lǐng)域，這是非常恰當(dāng)?shù)模?0］。比如2型糖尿病從40歲開始篩查與從35歲開始篩查，看似只有5年的差距，但在具體的實(shí)踐中，因每年進(jìn)行健康體檢的患者數(shù)量龐大，卻可能節(jié)省成千上萬(wàn)的醫(yī)生與患者的開支與時(shí)間。因此，作為一種規(guī)范該領(lǐng)域醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式的權(quán)威性手冊(cè)，AAFP指南中明確闡明建議每一項(xiàng)檢查的理論依據(jù)及證據(jù)信度，這是非常必要的。

中國(guó)共識(shí)則只是在對(duì)一些項(xiàng)目設(shè)計(jì)的解釋中，簡(jiǎn)單提到“均具有較高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)”，甚至部分項(xiàng)目的入選理由是“其是診斷學(xué)（第八版）規(guī)定的檢查內(nèi)容”，由教科書出發(fā)而賦予了該體檢項(xiàng)目以權(quán)威性［9］。又如《北京健康體檢項(xiàng)目專家共識(shí)2017版》［11］中，只是列出了具體項(xiàng)目，卻未提到任何循證等級(jí)和該項(xiàng)目的證據(jù)信度的內(nèi)容，似乎“入選的就必然是可信的”。筆者認(rèn)為，這在循證醫(yī)學(xué)的角度看，其實(shí)存在一定有待斟酌的空間。

2.2 “05”與“15” 在這方面，一個(gè)最具代表性的例子，就是中國(guó)共識(shí)中推薦使用便隱血檢查來檢查直腸結(jié)腸癌，但AAFP指南則指出糞便免疫化學(xué)檢測(cè)特異度與靈敏度均比便隱血檢查高，因此更推薦使用糞便免疫化學(xué)檢測(cè)。中國(guó)共識(shí)使用便隱血檢查的理論依據(jù)是基于美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐工作組織在2005年發(fā)布的指南內(nèi)容［12］，但AAFP指南的理論依據(jù)，則是2015年發(fā)表在Digestive Diseases and Sciences雜志上的一個(gè)較新的研究的結(jié)論［8］，從這個(gè)例子中，反映出我國(guó)在制定指南與專家共識(shí)后，在對(duì)最新的國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的追蹤以及對(duì)指南的更新上，存在一定的時(shí)間延遲。

2.3 “體檢”與“病檢” 另一個(gè)差異較大之處是AAFP指南與中國(guó)共識(shí)對(duì)體檢項(xiàng)目的設(shè)計(jì)思路。中國(guó)共識(shí)的設(shè)計(jì)思路，更像是一種“身體檢查”，較注重對(duì)于人的各種生理指標(biāo)的全面檢查，比如體格檢查、血檢、尿檢等。在對(duì)多種疾病的檢查上，年齡與條件的設(shè)置也相對(duì)謹(jǐn)慎，傾向于“全面綜合掃描，盡可能多地收集生理指標(biāo)數(shù)據(jù)，寧多檢，勿漏過”。AAFP指南則更近于“疾病探索”，推薦家庭醫(yī)生從患者具體的生活習(xí)慣與病史入手，以一種診斷的思路，來分析患者可能患有何種疾病，再對(duì)危險(xiǎn)人群進(jìn)行特定檢查。并不太看重體格檢查、血檢、尿檢等內(nèi)容，卻對(duì)性傳播疾病、丙型肝炎、免疫疾病等群體患病率較高，但卻與常規(guī)的“體格檢查”關(guān)系有限的疾病投以了較大的關(guān)注。

2.4 “發(fā)現(xiàn)”與“改變” 最后一點(diǎn)，則是AAFP指南非常看重醫(yī)師對(duì)患者的主動(dòng)干預(yù)，特別是對(duì)吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)等生活方式的干預(yù)，而這正是中國(guó)共識(shí)乃至現(xiàn)實(shí)體檢操作中所缺失的。筆者本人在2018年9月進(jìn)行了一次體檢，但檢查之后，醫(yī)院只是把體檢報(bào)告寄給了筆者，對(duì)于需要注意的事項(xiàng)，特別是對(duì)生活習(xí)慣的調(diào)整，體檢人員則并未給予有效的建議與勸導(dǎo)。筆者以為這也是值得我國(guó)的健康體檢指南去完善的。誠(chéng)然，現(xiàn)實(shí)中總是有很多的困難，比如體檢醫(yī)生繁忙的工作、瑣碎的報(bào)告單以及眾多的患者數(shù)量，這一切均阻礙著體檢醫(yī)生為個(gè)體患者投入充分的時(shí)間與精力。但是，如果只是告訴患者一些數(shù)值，卻不告訴患者如何解決這些數(shù)值所呈現(xiàn)出的問題與隱患，那么體檢本身的作用，就只是“發(fā)現(xiàn)問題”，卻不能“解決問題”，其本身的效果就受到了很大的削弱。

至今為止，關(guān)于“成本”與“效果”間的權(quán)衡，依然是一個(gè)在臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的思考中存在矛盾，且并無標(biāo)準(zhǔn)答案的命題。增加體檢項(xiàng)目、檢查過度細(xì)致，這實(shí)質(zhì)上是一種過度檢查，浪費(fèi)患者、醫(yī)生甚至是整個(gè)社會(huì)大量的時(shí)間與經(jīng)濟(jì)開支，但如果減少體檢項(xiàng)目、檢查過度簡(jiǎn)單，則又會(huì)喪失體檢本身“篩查和預(yù)防疾病”的作用，導(dǎo)致其形同虛設(shè)。

中國(guó)擁有自己的特殊國(guó)情與現(xiàn)狀，比如龐大的患者數(shù)量、相對(duì)有限的醫(yī)生數(shù)量等。美國(guó)基層保健的“簡(jiǎn)約式病檢”得以順利進(jìn)行的一個(gè)重要基礎(chǔ)，就是社區(qū)醫(yī)生與患者的距離與連續(xù)接觸。只有在社區(qū)診所普遍扎根基層，全科醫(yī)生與患者有長(zhǎng)期簽約關(guān)系與較為頻繁的日常接觸，其對(duì)特定患者的生活質(zhì)量與健康風(fēng)險(xiǎn)因素才能有較深的了解，進(jìn)而由患病風(fēng)險(xiǎn)出發(fā)，為患者制定量身定做的體檢項(xiàng)目。反之，對(duì)于我國(guó)的很多體檢中心或企業(yè)，患者更多的只是購(gòu)買“體檢套餐”的一次性游客而已，那么將每例患者的情況均考慮當(dāng)中則比較困難，也缺乏效率。

在不具備充分證據(jù)的情況下，就生搬硬套AAFP指南中的思路與經(jīng)驗(yàn)，這固然是不可取的。但即便如此，AAFP指南當(dāng)中的一些設(shè)計(jì)思路，比如對(duì)最新臨床證據(jù)的重視、將診斷思維納入體檢當(dāng)中以及鼓勵(lì)全科醫(yī)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，在體檢的同時(shí)，也對(duì)患者的生活方式進(jìn)行干預(yù)，這均很有價(jià)值，也是很值得我國(guó)基層全科醫(yī)生所參考與嘗試的“新氣息”與“新可能”。