中國西南地區心力衰竭發病情況回顧性研究分析

馬里蘭，楊瑛*，陳章榮，吳新華，陳安琪，劉宏，劉權儀，楊偉，張健

本研究意義：

心力衰竭（HF）是多種心血管疾病的終末階段，標準化治療使HF病死率得到降低，但仍存在較高殘余風險。HF的防治仍是世界性難題之一，也是我國衛生事業的工作重點。云南省、貴州省、四川省、重慶市四省市地處我國西南地區，有鮮明的地域特點，與我國其他地區相比，尚缺乏關于HF大規模、多中心的研究資料。通過本研究，了解該地區HF臨床特征，為該地區HF防治提供一定科學依據。

心力衰竭是臨床上最常見的心血管疾病之一。隨著人口老齡化進程的加快、心血管疾病發病率的升高，心力衰竭發病率持續增長［1］。據報道，美國約有500萬心力衰竭患者［2］，歐洲約有100萬心力衰竭患者［3］。中國心血管健康多中心合作研究項目2003年調查報告顯示，我國心力衰竭患者約有400萬例，且我國心力衰竭患病率具有顯著的地域差異［4］。張健等［5］在中國心力衰竭注冊登記研究中也比較全面地介紹了當前中國住院心力衰竭患者的臨床特征。云南省、貴州省、四川省、重慶市四省市地處我國西南地區，經濟水平相對落后，醫療資源相對匱乏，少數民族較多，目前尚無針對該地區心力衰竭的大規模、多中心研究。本研究收集了上述四省市12家醫院心力衰竭患者的資料，以了解該地區心力衰竭臨床特征，為本地區心力衰竭防治提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年1月—2016年10月大理大學第一附屬醫院、云南省保山市人民醫院、云南省昭通市第一人民醫院、云南省德宏州人民醫院、云南省曲靖市第一人民醫院、貴州省人民醫院、貴州省黔南州人民醫院、貴州省興義市人民醫院、貴州省黔東南州人民醫院、貴州省黔西南州人民醫院、四川省廣安市人民醫院、重慶醫科大學附屬第一醫院因心力衰竭入院的3 674例患者，剔除資料不全、缺失或錯誤的病例，共3 516例。入選標準：入院時有心力衰竭的臨床癥狀或體征，結合查體、超聲心動圖等相關檢查，由主治醫師診斷為心力衰竭的患者。排除標準：排除原有肝臟基礎疾病、腎臟基礎疾病、甲狀腺疾病、血液疾病、甲狀旁腺疾病患者。應用中國醫學科學院阜外心血管病醫院制作的“中國心力衰竭注冊登記研究”調查表，收集患者的性別、年齡、心功能分級、病因、血常規、肝功能、腎功能、血電解質、左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑、腦鈉肽（BNP）、甲狀腺功能等信息。

1.2 診斷標準

1.2.1 心力衰竭診斷標準 （1）既往有基礎心血管疾病，存在心力衰竭相關癥狀，按照紐約心臟病協會（NYHA）分級心功能處于Ⅱ～Ⅳ級，至少具有1項或1項以上心血管異常的客觀指標，包括病因學、心臟形態學及心臟功能性指標（胸部X線片和心臟彩超）；（2）既往明確過心力衰竭診斷。

1.2.2 心力衰竭分類 2016年歐洲心臟病學會（ESC）發布的《急慢性心力衰竭診斷和治療指南》，根據LVEF分為射血分數降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF〈40%）、射血分數中間值的心力衰竭（HFmrEF，40%≤LVEF〈49%）與射血分數保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF≥50%）［6］。

1.2.3 年齡劃分 根據世界衛生組織（WHO）對年齡的劃分標準規定，分為5組：青年組，≤44歲；中年組，45～59歲；年輕老年組，60～74歲；老年組，75～89歲；長壽老年組，≥90歲［7］。

1.2.4 血鉀分層 血鉀〈3.5 mmol/L為低鉀血癥，血鉀〉5.5 mmol/L 為高鉀血癥［8］。

1.2.5 血鈣分層 血鈣〈2.25 mmol/L為低鈣血癥，血鈣〉2.75 mmol/L 為高鈣血癥［8］。

1.2.6 正常甲狀腺功能病態綜合征（ESS） 血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）水平降低（參考范圍：1.3～3.1 μmol/L），血清甲狀腺素（T4）水平正常或降低（參考范圍：59～164 μmol/L），反三碘甲狀腺原氨酸（rT3）水平升高（參考范圍：0.15～0.45 nmol/L），促甲狀腺激素（TSH）水平正常（參考范圍：0.27～4.20 μU/ml）［8］。

1.2.7 貧血 男性血紅蛋白（Hb）〈120 g/L，女性Hb〈110 g/L 為貧血［8］。

1.2.8 高膽紅素血癥 總膽紅素〉17.1 μmol/L為高膽紅素血癥［8］。

1.2.9 高尿酸血癥 男性尿酸〉420 μmol/L，女性尿酸〉360 μmol/L 為高尿酸血癥［8］。

1.3 質量控制 由主治醫師根據收集到的資料填寫“中國心力衰竭注冊登記研究”調查表并提交到監察員，經監察員審核后提交到數據中心。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以表示，多組間趨勢性檢驗采用單因素方差分析；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間趨勢性檢驗采用非參數檢驗；計數資料的分析采用趨勢χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者性別、年齡、心功能、病因分布特征 3 516例患者中男1 859例（52.87%），女1 657例（47.13%）；年齡8～99歲，平均年齡（63.4±13.9）歲；青年組347例（9.87%），中年組854例（24.29%），年輕老年組1 543例（43.89%），老年組752例（21.39%），長壽老年組20例（0.56%）；心功能Ⅱ級893例（25.40%），Ⅲ級1 465例（41.67%），Ⅳ級1 158例（32.93%）；病因中冠心病1 142例（32.45%），高血壓684例（19.45%），心肌病457例（13.00%），風濕性心臟病429例（12.21%），瓣膜性心臟病291例（8.28%），先天性心臟病175例（4.99%），心肌炎146例（4.15%），糖尿病102例（2.90%），其他90例（2.57%）。

2.2 不同心功能分級患者心力衰竭分類及LVEF比較3 516例患者中777例無心臟彩超結果，2 739例患者中HFrEF 733例（26.76%），HFmrEF 335例（12.23%），HFpEF 1 671例（61.01%）。心功能越差，HFrEF、HFmrEF發病率越高，HFpEF發病率、LVEF越低，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 不同心功能分級患者心力衰竭分類及LVEF比較Table 1 Comparison of left ventricular ejection fraction in heart failure patients by NYHA class

2.3 不同心功能分級患者左心室舒張末期內徑、BNP水平比較 3 516例患者中839例數據有缺失。心功能越差，左心室舒張末期內徑越大，BNP水平越高，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 不同心功能分級患者左心室舒張末期內徑、BNP水平比較Table 2 Comparison of left ventricular end-diastolic diameter and BNP Levels in heart failure patients by NYHA class

表2 不同心功能分級患者左心室舒張末期內徑、BNP水平比較Table 2 Comparison of left ventricular end-diastolic diameter and BNP Levels in heart failure patients by NYHA class

注：BNP=腦鈉肽

分級（級）例數左心室舒張末期內徑（mm）心功能BNP（ng/L）Ⅱ732 50±9 645±620Ⅲ1 065 54±13 827±771Ⅳ880 57±14 1 074±839 F值 111.06 33.79 P 值 〈0.05 〈0.05

2.4 不同心功能分級患者血鉀分層比較 3 516例患者中549例無血鉀數據，2 967例患者中低鉀血癥發病率為16.21%（481/2 967），高鉀血癥發病率為1.38%（41/2 967）。心功能越差，低鉀血癥發病率越高，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 不同心功能分級患者血鉀分層比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of serum potassium levels in heart failure patients by NYHA class

2.5 不同心功能分級患者血鈉水平比較 心功能Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級患者血鈉水平分別為（142±11）mmol/L、（142±35）mmol/L、（140±4）mmol/L。不同心功能分級患者血鈉水平比較，差異有統計學意義（F=32.47，P＜0.05）；其中心功能Ⅳ級患者血鈉水平低于心功能Ⅱ級、Ⅲ級患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.6 不同心功能分級患者血鈣分層及血鈣水平比較3 516例患者中677例無血鈣數據，2 839例患者中低鈣血癥發病率為66.43%（1 886/2 839），高鈣血癥發病率為2.40%（68/2 839）。心功能越差，低鈣血癥發病率越高，血鈣水平越低，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 不同心功能分級患者血鈣分層及血鈣水平比較Table 4 Comparison of serum calcium levels in heart failure patients by NYHA class

2.7 不同心功能分級患者ESS發病率及甲狀腺素水平比較 3 516例患者中1 987例無甲狀腺素數據。隨著心功能分級增加，ESS發病率升高，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）水平下降，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表5）。游離甲狀腺素（FT4）、總甲狀腺素（TT4）、TSH水平與心功能無明顯關系，差異無統計學意義（P＞0.05，見表5）。

表5 不同心功能分級患者ESS發病率及甲狀腺素水平比較Table 5 Comparison of the prevalence of ESS and serum thyroxine levels in heart failure patients by NYHA class

2.8 不同心功能分級患者貧血發病率比較 心功能Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級患者貧血發病率分別為9.02%（78/865）、13.10%（185/1 412）、13.24%（149/1 125）。 不 同心功能分級患者貧血發病率比較，差異有統計學意義（χ2=8.54，P＜0.05）；其中心功能Ⅲ級、Ⅳ級患者貧血發病率高于心功能Ⅱ級患者，差異均有統計學意義（P〈0.01）。

2.9 不同心功能分級患者高膽紅素血癥發病率及總膽紅素水平比較 3 516例患者中145例無總膽紅素數據。心功能越差，高膽紅素血癥發病率越高，總膽紅素水平越高，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表6）。

表6 不同心功能分級患者高膽紅素血癥發病率及總膽紅素水平比較Table 6 Comparison of the prevalence of hyperbilirubinemia and serum total bilirubin levels in heart failure patients by NYHA class

2.10 不同心功能分級患者高尿酸血癥發病率及尿酸水平比較 3 516例患者中152例無尿酸數據。心功能越差，高尿酸血癥發病率越高，尿酸水平越高，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表7）。

表7 不同心功能分級患者高尿酸血癥發病率及尿酸水平比較Table 7 Comparison of serum uric acid levels in heart failure patients by NYHA class

3 討論

本研究發現，中國西南地區心力衰竭患者平均年齡為63.4歲，低于歐美及日本等發達國家（平均年齡均〉70歲）［9-10］，亦低于張健等［5］研究的全國水平（平均年齡為66歲）。可能與我國西南地區心力衰竭危險因素控制較差、醫療資源欠缺、患者藥物應用依從性欠佳有關。本研究中心力衰竭患者以年輕老年人為主，與顧東風等［4］研究結果相符，但與英國和美國研究結果不同［11-12］。可能與英、美等發達國家醫療技術相對發達，我國人均壽命低于美國和英國有關。本研究男性患者較女性患者多，與張健等［5］研究結果一致，與男性生活習慣如吸煙、飲酒較女性多，對疾病初期就診不及時等有關。

本研究心力衰竭病因分布特征，冠心病為主要病因，占32.45%，其次為高血壓，占19.45%，再次為心肌病，占13.00%。與國內外研究相符［13-14］。可能與以下原因有關，隨著社會的發展，生活方式的改變，冠心病發病率增高，冠心病的診治手段提高，使得更多的心肌梗死患者得以存活。但由于西南地區經濟、教育水平相對落后，患者健康意識較差。而高血壓則與海拔地區環境、飲食結構與習慣有明顯關系。

總體心力衰竭患者中以HFpEF為主，與陸艷輝等［15］和劉士立等［16］研究結果相一致。其原因考慮是冠心病、高血壓為主要病因，占心力衰竭患者的大多數，而冠心病、高血壓初期表現為舒張功能受損，從而易導致HFpEF發生。本研究發現，心功能越差，LVEF越低。神經內分泌激素、細胞因子系統的過度激活等促進心室重塑，是導致心力衰竭發生和發展的關鍵途徑。本研究發現，心功能越差，左心室舒張末期內徑越大，BNP水平越高。與蔡洪流等［17］研究結果相一致。其原因為，心力衰竭狀態下BNP明顯表達，此時心臟各部位BNP水平明顯增加。

本研究心力衰竭患者低鉀血癥發病率高于高鉀血癥，與KHAN等［18］研究結果相一致。其原因考慮為排鉀利尿劑的長期使用，腎臟的保鉀功能減弱以及鉀的攝入減少等。本研究中，心力衰竭患者低鈣血癥發病率高于高鈣血癥，與ROZENTRYT等［19］研究結果相似。其原因考慮為袢利尿劑的應用，尿鈣排泄，以及飲食攝入不足，胃腸道淤血、肝淤血而導致維生素D吸收減少，從而減少鈣的吸收。本研究發現，心功能Ⅳ級患者血鈉水平低于心功能Ⅱ級、Ⅲ級患者。其原因可能為飲食欠佳導致鈉的攝入減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增強，增加鈉在腎臟的重吸收，水的重吸收大于鈉的重吸收。

本研究結果顯示，心功能越差，ESS發病率越高，與趙培等［20］研究結果基本一致。其原因考慮為心力衰竭時組織長期處于缺血、缺氧狀態，灌注不足，T3生成減少；抑制下丘腦-垂體對甲狀腺激素（TH）降低的反饋調節，阻礙TH的合成和釋放；長期胃腸道淤血，營養物質吸收不良及利尿劑的大量應用，加重了TH代謝障礙。

本研究發現，心功能Ⅲ級、Ⅳ級患者貧血發病率明顯高于心功能Ⅱ級患者。SILVERBERG等［21］研究亦發現心力衰竭患者貧血發病率高達56%。其原因考慮為心力衰竭患者食欲及胃腸消化功能減退致鐵、維生素缺乏，骨髓造血功能退化等，此外，我國西南地區少數民族多，有長期飲烈酒的習慣，胃黏膜受損致造血原料缺乏及慢性失血。

本研究發現，心功能越差，高膽紅素血癥發病率越高，總膽紅素水平越高，與郭明拴等［22］研究結果相一致。其原因主要與肝淤血、炎性因子增多、氧化應激、腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活等有關。本研究中，心功能越差，高尿酸血癥發病率越高，尿酸水平越高。其原因考慮為黃嘌呤氧化酶的活性增高，血尿酸生成增加，機體缺氧，影響血尿酸排泄。

綜上所述，本研究收集中國西南地區心力衰竭患者的臨床數據資料，并進行了初步分析，為西南地區心力衰竭防治提供了一定的科學依據，但所選醫院并不能完全反映西南地區心力衰竭的臨床特征，還有待于進一步研究。