經皮氧分壓預測糖尿病足愈合的價值研究

李小紅，楊彩哲，朱迪，陳瑩，王良宸，王璐寧，肖黎，王晨蕊，張妲，陳紅梅，李娟

本文創新點：

目前國內外研究中，經皮氧分壓對糖尿病足愈合的預測價值研究均為回顧性研究，且樣本量較少，對不同檢測指標預測糖尿病足愈合價值的比較研究尚未見報道。本研究通過前瞻性的隨訪，比較了不同水平經皮氧分壓糖尿病足愈合率，并比較了三種檢測指標（趾臂指數、踝肱指數、經皮氧分壓）對糖尿病足愈合的預測價值。

糖尿病足（diabetic foot，DF）是指糖尿病患者合并神經病變及不同程度的周圍血管病變而導致的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞［1］，具有治療難度大、經濟花費高、截肢率高三大特點［2-3］。據報道，許多致病因素可能影響著DF的發生、發展［4］，其中下肢動脈閉塞及微循環障礙引起的下肢缺血缺氧是導致DF治療周期長的主要原因，也是決定DF預后、截肢的重要因素［5］。目前診斷下肢血管病變的無創性檢查包括下肢血管超聲、踝肱指數（ankle brachial index，ABI）及經皮氧分壓（transcutaneous oxygen pressure，TcPO2）。下肢血管超聲雖然可以量化管腔、管壁及血流動力學指標，但對于已形成側支循環的患者不能客觀地描述。ABI易受血管壁中膜鈣化的影響，使踝動脈壓升高導致ABI假性增高，診斷下肢血管病變時不可靠［6］。TcPO2是一項無創、重復性好的檢測血管病變的技術，不僅可以反映肢體整體血供情況，而且能直接檢測皮膚組織實際氧供量，評價微循環功能狀態。通過檢測潰瘍周圍組織的灌注情況，評估潰瘍愈合的可能性，對及早做出正確的判斷及選擇合適的臨床治療方案具有重要意義。但目前TcPO2在國內使用尚不廣泛，國內關于應用TcPO2預測潰瘍愈合的相關報道較少。本研究通過對102例DF患者進行前瞻性隨訪，比較不同水平TcPO2的DF患者12周的愈合率，從而探討并比較TcPO2與ABI在預測DF愈合方面的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年2—6月空軍總醫院內分泌科住院的DF患者102例。納入標準：（1）符合1999年世界衛生組織（WHO）頒布的DF診斷標準［7］；（2）DF依據Wagner分級［8］屬于1級及以上；（3）感染已得到控制。排除標準：（1）血流動力學狀態不穩定者（如血容量不足、心力衰竭）；（2）足部急性感染者；（3）不能配合者；（4）拒絕行TcPO2檢測者。研究對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、體質指數（BMI）、糖尿病病程、吸煙史、有無合并冠心病、腦血管疾病、高脂血癥、高血壓、糖尿病周圍血管病變（PAD）、糖尿病周圍神經病變（DPN）、糖尿病腎病（DN）、糖尿病視網膜病變（DR）以及Wagner分級。抽取患者靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心10 min，留取血清，檢測空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）。采用血管超聲檢測下肢有無動脈內膜增厚、動脈斑塊、動脈狹窄、動脈閉塞，記錄患肢足背、脛后ABI及趾臂指數（toe-brachial index，TBI），ABI為踝動脈壓與肱動脈壓的比值，TBI為足趾動脈壓與肱動脈壓的比值。采用下肢血管超聲檢測患肢下肢足背動脈血流量。

1.2.2 TcPO2檢測 采用瑞典PF5001多普勒經皮氧分壓測量儀檢測TcPO2，檢測前2 h避免吸煙、劇烈運動或咖啡因攝入，周圍環境溫度21～23 ℃，患者取仰臥位，暴露下肢。以雙足背為檢測部位，采用75%乙醇溶液清潔檢測部位，待干，去除電極固定貼片保護膜，粘貼電極固定貼片于第1、2跖趾間皮膚上（必須在毛細血管分布均勻的區域，避開大血管、皮膚損傷及骨骼凸出處），在貼片孔內滴2～3滴接觸液，待數據穩定后記錄相應時間的患肢TcPO2。

1.2.3 分組 根據患肢足背TcPO2將患者分為重度缺血組24例（TcPO2≤20 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）、輕 中 度 缺 血 組 42例（20 mm Hg〈TcPO2〈40 mm Hg）及無缺血組36例（TcPO2≥40 mm Hg）。

1.2.4 隨訪 于檢測TcPO2后12周進行電話隨訪，隨訪內容主要為患者目前情況（有無死亡）和潰瘍愈合情況，潰瘍愈合情況判定標準：愈合為創面完全愈合，已形成痂皮或瘢痕；未愈合為創面有或無明顯縮小、伴或不伴膿性分泌物、無新鮮肉芽組織生長或截肢［9］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用秩和檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗；相關分析采用Pearson或Spearman相關性分析，0.400≤｜r｜〈0.700時為較強相關性；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析TcPO2及ABI對DF愈合的預測能力；ROC曲線下面積（AUC）比較采用非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 102例DF患者中，男79例，女23例；年齡41～88歲，平均年齡（62.3±10.7）歲，其中，〈50歲15例（14.7%），50～60歲32例（31.4%），〉60歲55例（53.9%）；Wagner 分級：1級6例（5.9%），2級22例（21.6%），3級33例（32.4%），4級38例（37.3%），5級3例（2.8%）；吸煙55例（53.9%），冠心病21例（20.6%），腦血管疾病24例（23.5%），高脂血癥51例（50.0%），高血壓56例（54.9%），PAD 84例（82.4%），DPN 94例（92.2%），DN 48例（47.1%），DR 53例（52.0%）。3組性別、BMI、糖尿病病程、吸煙史、冠心病、腦血管疾病、高脂血癥、高血壓、PAD、DPN、DN、DR、Wagner分 級、FBG、TC、LDL、HDL、Cr、UA、下肢動脈內膜增厚、下肢動脈斑塊、下肢動脈狹窄發生率、患肢脛后ABI比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；3組年齡、HbA1c、TG、下肢動脈閉塞率、患肢足背ABI、患肢TBI、患肢足背動脈血流量比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。其中，重度缺血組年齡、HbA1c水平高于無缺血組，TG、患肢足背ABI、患肢TBI低于無缺血組，下肢動脈閉塞率高于輕中度缺血組，患肢足背ABI低于輕中度缺血組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；輕中度缺血組HbA1c水平高于無缺血組，患肢TBI低于無缺血組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between 3 groups

2.2 12周愈合率 102例DF患者隨訪12周后，重度缺血組愈合1例（4.2%），輕中度缺血組愈合12例（28.6%），無缺血組愈合31例（86.1%）。3組的12周愈合率比較，差異有統計學意義（χ2=45.60，P＜0.001）。其中，重度缺血組、輕中度缺血組的12周愈合率低于無缺血組，重度缺血組的12周愈合率低于輕中度缺血組，差異均有統計學意義（P＜0.017）。

2.3 ABI與TcPO2對DF愈合的預測價值 分別以患肢足背ABI、患肢脛后ABI、TcPO2為檢驗變量，以DF愈合情況為分類變量繪制ROC曲線，結果顯示，TcPO2、患肢足背ABI、患肢脛后ABI預測DF愈合的AUC由大到小依次為0.874、0.691、0.650。當TcPO2的最佳臨界值為38.5 mm Hg 時，Youden指數為0.687，靈敏度為77.3%，特異度為91.4%（見圖1）。

2.4 TcPO2的相關性分析 將3組間比較差異有統計學意義的指標分別與TcPO2進行相關性分析，結果顯示，年齡、HbA1c與TcPO2水平均呈負相關（P＜0.05）；TG、患肢足背ABI、患肢TBI、患肢足背動脈血流量與TcPO2水平均呈正相關（P＜0.05）；12周愈合情況與TcPO2水平存在相關關系（P＜0.001）；下肢動脈閉塞情況與TcPO2水平無直線相關關系（P＞0.05，見表2）。

圖1 TcPO2與ABI預測DF愈合的ROC曲線Figure 1 Receiver operating characteristic curve of predicting DF healing in TcPO2 and ABI

表2 不同指標與TcPO2水平的相關性分析Table 2 Correlation analysis between variables and TcPO2 level

3 討論

近年來糖尿病患病率明顯上升［10］。DF作為糖尿病的嚴重并發癥之一，發生率為15%～20%［2］，且截肢率逐年增加，研究結果顯示，我國2010年因DF截肢的比例占全部截肢的28.2%，占非創傷性截肢患者的40%［11］。外周動脈阻塞性病變及潰瘍周圍皮膚微循環障礙導致的肢體缺血缺氧是潰瘍難愈合的主要原因［5，12］，及早判斷下肢動脈病變程度及血供情況對DF治療方案的選擇及判斷預后具有重要意義。

本研究對102例住院DF患者行足背TcPO2檢測并根據不同水平進行分組研究，結果顯示，年齡、HbA1c在3組間存在明顯的差異。重度缺血組年齡明顯高于無缺血組，重度缺血組和輕中度缺血組的HbA1c水平均高于無缺血組，且年齡、HbA1c與TcPO2水平均呈負相關。隨年齡的增長，血管老化，易發生血管內皮的損傷及動脈硬化，最終導致血管病變。劉春斌等［13］研究表明年齡是血管病變的危險因素。HbA1c是反映患者近3個月血糖控制情況的指標，血糖控制越差，血管病變越重。持久的高血糖導致蛋白質的非酶糖化及糖化產生的共價交聯，導致血管狹窄及閉塞［14］。此外，在長期高血糖的環境下，可發生黏附因子水平升高、脂質過氧化、血管內皮功能障礙、血液凝固性增加等一系列病理生理變化，加速下肢缺血性病變的發生、發展［15-16］。在國內關于TcPO2檢測結果和ABI、TBI及足背動脈血流量檢測結果比較的資料尚不多見，本研究結果還發現，反映下肢血管病變的檢測指標，包括患肢足背ABI、患肢TBI、患肢足背動脈血流量隨著TcPO2水平的降低而降低，3組間比較差異均有統計學意義，TcPO2檢測微循環的部位很可能是大血管的分布區域從而導致該結果，提示ABI、TBI、足背動脈血流量與TcPO2對下肢血管病變的判斷呈正相關。糖尿病下肢血管病變主要發生在遠端血管，并累及微血管，部分患者合并周圍神經病變，進一步加重肢體遠端缺血，TcPO2可以直接反映潰瘍周圍皮膚的實際供氧量，即DF平面的血流供應。

本研究中不同TcPO2水平DF患者12周愈合率存在明顯的差異，DF患者12周愈合情況與TcPO2水平存在相關關系，與其他研究結果一致［17］。AUC是診斷試驗準確性的關鍵指標。本研究中TcPO2、患肢足背ABI及患肢脛后ABI預測DF愈合的AUC分別為0.874、0.691及0.650，TcPO2預測DF愈合的價值高于ABI，提示足背TcPO2通過對潰瘍周圍皮膚的實際供氧量的檢測，在DF愈合方面具有更好的預測價值，即TcPO2檢測值越高，DF愈合的可能性越大。當TcPO2預測的最佳臨界值是38.5 mm Hg時，Youden指數為0.687。盡管TcPO2水平與愈合情況存在相關關系，但本研究結果中無缺血組DF患者的愈合率為86.1%，低于BACHARACH等［18］的研究結果，考慮可能與本研究選取的DF患者病情較重有關。另外，本研究還發現，下肢動脈閉塞情況與TcPO2無相關關系，27.8%下肢動脈閉塞患者的TcPO2仍正常，考慮與下肢血管病變的程度尚未引起TcPO2檢測值明顯下降或者已經形成側支循環導致TcPO2在參考范圍有關。

本研究的不足之處：本研究為單中心研究，只代表了本院DF患者的預后情況；在隨訪時間上參照國外研究，較固定，可對不同隨訪時間不同水平TcPO2的DF愈合率進行統計分析，更具有意義。

綜上所述，TcPO2通過直接測量潰瘍周圍皮膚供氧情況，在預測DF愈合方面具有重要的參考價值，當TcPO2〉38.5 mm Hg時，DF患者愈合可能性大。評估DF患者足創面的血供情況，尤其是TcPO2，對DF預后做出初步判斷并采取正確的臨床決策意義重大。