胸腔鏡肺葉切除術后肺癌患者電話隨訪失訪原因分析及影響因素研究

鄭希，徐丹，黃玥，邱培，唐小軍，袁勇

本研究背景：

近年來隨著快速康復外科理念的興起，肺癌篩查的推廣和胸腔鏡技術的迅速發展，微創肺癌手術的適應證不斷擴大并成為眾多有手術指征肺癌患者的標準治療方式。然而，接受手術的患者仍可能面臨疾病復發或遠期并發癥，例如遲發性支氣管胸膜瘺、營養不良、切口感染等。對術后出院患者的隨訪有助于醫師早期發現術后并發癥及潛在的疾病復發，并針對性改進醫療技術水平。電話隨訪是目前常用的有效隨訪形式，并且具有可行性高、經濟方便等優點，但其主要缺點是患者因參與度低及不信任等因素引起的低應答率。因此，本研究通過對胸腔鏡肺葉切除術后肺癌患者的隨訪資料進行系統性回顧分析，分析電話隨訪失訪的原因，并分析其影響因素，針對性提出了減少失訪的策略。

目前肺癌是我國發病率和病死率最高的惡性腫瘤。僅在2015年，我國新診斷肺癌患者達73.33萬，死亡患者達61.02萬［1］。根據最新的美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南，對于早期和某些腫瘤范圍局限的中晚期非小細胞肺癌患者，手術切除病灶仍是公認的首選治療方案［2］。尤其是近年來隨著快速康復外科理念的興起和胸腔鏡技術的迅速發展，微創肺癌手術的適應證不斷擴大并成為眾多有手術指征肺癌患者的標準治療方式［3］。然而，接受手術的患者仍可能面臨疾病復發或遠期并發癥，如肺炎、遲發性支氣管胸膜瘺、營養不良、切口感染等。

WATANABE等［4］指出對術后出院患者的隨訪有助于醫師早期發現術后并發癥及潛在的疾病復發。雖然術后規律隨訪能否真正改善患者預后仍存在爭議，但很多醫療中心仍將對接受胸腔鏡肺葉切除術的肺癌患者的隨訪作為一項常規工作［4］。隨訪工作常通過面對面溝通或電話隨訪的形式進行，其目的是了解患者最近的癥狀、手術恢復情況、有無并發癥、病情進展、營養狀態和術后治療等。已有研究發現，電話隨訪可以達到與常規臨床當面隨訪相當的效果，并且可行性高，更為經濟和方便［5-7］。電話隨訪在發展中國家尤其適用，因為這些國家缺乏與發達國家類似的完善的高水平的全國疾病治療和監測信息網絡，并且這些地區的患者可能會因為醫療價格昂貴或距離醫療中心路途遙遠而放棄回到手術醫院完成隨訪［8-9］。在電話隨訪中，隨訪人員也可以為無法回院隨訪的患者提供基本而實用的醫療建議，并且電話隨訪還會增加術后患者回院隨訪和繼續進行治療的可能性。電話隨訪也有其固有的缺點，最主要的是進行過程中患者因參與度低及不信任等因素引起的低應答率。本研究對接受胸腔鏡肺葉切除術的肺癌患者進行了數年的電話隨訪，發現失訪率較高。因此，探索提高電話隨訪應答率的措施至關重要。本研究通過對胸腔鏡肺葉切除術后肺癌患者的隨訪資料進行回顧性分析，嘗試找到可能增加電話隨訪失訪的風險因素，并針對性提出減少失訪的策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究設計，選取2013年11月—2015年3月于四川大學華西醫院肺癌中心及胸外科接受胸腔鏡肺葉切除術的非小細胞肺癌患者。排除標準：（1）未留存電話聯系方式者；（2）無法電話溝通者（如不會說普通話，僅會難以理解的異地方言或民族語言者）；（3）肺轉移癌患者；（4）擬胸腔鏡手術，術中中轉開胸手術患者；（5）相關研究數據記錄不詳者。

1.2 方法 收集患者的病歷資料，包括性別、手術時年齡、地址、職業、電話類型、有無醫療保險、住院時間、術前合并癥、手術醫生（本組手術共由7組外科醫生團隊完成，分別以Y1、Y2、Y3、Y4、Y5、Y6、Y7代替）、住院期間術后并發癥、病理類型、TNM分期［10］、隨訪距手術時間等可能與失訪相關的資料。因不同地區電話運營商通訊服務、收費模式有所區別，故將患者地址納入可能影響隨訪結果的因素。只有可能影響非小細胞肺癌患者外科治療過程并需術前干預的病情才被列入術前合并癥，如糖尿病、高血壓、哮喘、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、病態竇房結綜合征、需要服用激素的自身免疫性疾病、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、甲狀腺功能減退、完全左束支傳導阻滯等。住院期間術后并發癥主要包括：支氣管胸膜瘺、胸腔感染、持續性肺漏氣（〉5 d）、肺部并發癥〔如健側肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等〕、心血管并發癥（如心律失常、心力衰竭等）、胸內出血、切口感染等。

1.3 隨訪 按照NCCN指南對接受胸腔鏡肺葉切除術患者進行規律隨訪：對無癥狀患者，術后2年內每3～6個月隨訪1次，2～5年內每6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次［2］。每次隨訪均接受病史采集及體格檢查，并根據臨床需要接受血常規、血生化分析、支氣管鏡及頭胸腹骨等部位的影像學檢查。研究人員于2015年10月—2017年3月對患者進行電話隨訪，研究開始時患者均已出院，隨訪距手術時間215～1 157 d。兩位對方言及普通話均熟練掌握且溝通技巧良好的胸外專科護士負責在既定日期9：00～20：00對患者進行電話呼叫，若手機關機、無信號或無人接聽，則發送短信說明。研究人員利用患者住院期間于病歷中留下的所有電話號碼盡可能對納入患者進行隨訪，從而了解有無術后不適、出院后治療情況及死因等信息，并提供相應專業建議。

1.4 隨訪指標測量 對于完成隨訪的死亡患者，電話詢問并記錄患者死亡時間、死因、出院后并發癥情況，隨訪人員對患者親屬進行安慰。對于完成隨訪的存活患者，研究人員詢問并記錄患者隨訪時癥狀、出院后并發癥情況、營養狀況、心理健康及術后治療等信息。對于初次無法聯系的患者，本研究將電話無法聯系的原因分為以下5類：電話號碼錯誤或不存在、電話無人接聽、手機關機、電話停機、電話無信號，其中第一類患者即歸為失訪患者。隨訪人員在不同日期、不同時間點多次（≥3次）電話及短信聯系后4類患者，爭取完成隨訪的可能性，若仍無法完成隨訪，也將之歸為失訪患者。對于電話接通后不愿回答隨訪問題的患者或家屬，其手術醫師亦邀請與其或其他家庭成員溝通，如果依然無法完成隨訪，此類患者即歸為第6類失訪患者——不愿應答。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。電話隨訪失訪原因采用描述性分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（QR）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗；失訪影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 電話隨訪失訪情況分析 2013年11月—2015年3月接受胸腔鏡肺葉切除術的非小細胞肺癌患者318例，其中51例因未在其病歷資料中找到電話號碼被排除。共267例患者納入研究，截至2017-03-25失訪患者35例（13.1%），其中電話號碼錯誤或不存在11例（31.4%），電話無人接聽5例（14.3%），手機關機3例（8.6%），電話停機3例（8.6%），電話無信號1例（2.8%），不愿應答12例（34.3%）。

2.2 電話隨訪失訪影響因素分析 納入患者中有108例因臨床病理資料不全未被納入失訪危險因素分析，故對患者電話隨訪失訪因素的分析共納入159例患者。單因素分析顯示，完成隨訪與失訪患者電話類型及TNM分期比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。以完成隨訪情況為因變量（賦值：1=完成隨訪，2=失訪），以電話類型（賦值：1=固定電話，2=手機；由于失訪患者中無人同時預留固定電話及手機號碼，且完成隨訪患者中也僅有2例同時預留了兩種電話號碼，故此2例患者未納入多因素Logistic回歸模型）、TNM分期（賦值：1=Ⅰ期，2=Ⅱ期，3=Ⅲ期，4=Ⅳ期）為自變量，建立二分類多因素Logistic回歸模型，模型預測準確度為91.7%（納入分析病例數157例），結果顯示，電話類型及TNM分期與接受胸腔鏡肺葉切除術肺癌患者電話隨訪失訪有回歸關系（P＜0.05，見表2）。

表1 完成隨訪與失訪患者臨床病理資料比較Table 1 Comparison of clinical and pathological parameters between patients who completed follow-up and those who lost contact in the follow-up

3 討論

對肺癌術后患者的隨訪有利于早期發現遲發并發癥，同時可以幫助醫務人員了解疾病的遠期治療效果，便于提升醫療服務水平［11］。與回院隨訪相比，對術后患者的電話隨訪具有方便、經濟、高效等優點，然而電話隨訪也具有較高的失訪率［12-13］。尋找電話隨訪失訪的危險因素有利于提高隨訪應答率。已有研究對小兒乳糜瀉、獲得性免疫缺陷綜合征、乳腺疾病等患者進行了電話隨訪，并分析了其諸如依從性差、住址遷移率高等失訪危險因素，但在肺癌患者中，上述失訪危險因素是否適用尚不清楚［14-16］。國內亦有研究對肺癌患者術后失訪因素進行評估，但列入失訪危險因素的指標不夠全面，忽略了肺癌患者手術術式、術前合并癥、住院期間術后并發癥等可能對失訪有潛在影響的因素，并且缺乏對肺癌微創外科患者術后隨訪的討論［17-18］。目前以胸腔鏡手術為代表的微創外科手術已在肺癌患者的治療中占主導地位，然而已有研究中尚缺乏對微創肺葉切除術后肺癌患者電話隨訪失訪危險因素評估及干預的探索。本研究通過對胸腔鏡肺葉切除術后肺癌患者進行電話隨訪，較為全面地收集了與失訪可能相關的臨床病理指標并進行回顧分析，指出了電話隨訪失訪的可能原因，提示了增加電話隨訪失訪率的危險因素，從而為減少微創術后肺癌患者失訪提供依據和建議。

表2 接受胸腔鏡肺葉切除術肺癌患者電話隨訪失訪影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for lost to follow-up during telephone interview in patients with lung cancer after thoracoscopic lobectomy

本研究中，患者失訪的主要原因是電話號碼錯誤或不存在。電話號碼錯誤的最常見原因在于患者出院后改變了電話聯系方式。故對擬進行術后隨訪的患者，住院期間應盡可能多地留存其（包括親屬）聯系電話。本研究同時發現異地患者中電話號碼錯誤的比例較高，故對這部分患者，獲取更多如郵箱、微信等聯系方式可能對提高隨訪成功率有所幫助。本研究中，拒絕提供患者術后信息的情況（不愿應答）較為多見。在電話隨訪過程中，研究者發現對于術后死亡患者，接受隨訪者常提供較少信息就掛斷電話。本研究推測無法獲取應答可能與以下因素相關：患者對陌生隨訪電話的不信任、醫療服務過程（醫療流程、服務態度、醫療費用等）和效果未達預期、個人特殊原因等［19］。因此，醫療服務提供者可從改善醫療服務質量、加強醫患溝通、出院前向患者聯系人告知隨訪電話號碼等方式減少拒絕應答的情況。同時，醫務人員應對患者強調：無論療效如何，接聽隨訪電話均具有積極意義—即可了解患者術后病情及恢復情況，提供保健、治療建議，并幫助醫院進一步提升醫療服務質量。患者電話隨訪拒絕應答的主要原因仍需進一步研究確定。

本研究發現電話類型和TNM分期為胸腔鏡肺葉切除術后患者電話隨訪失訪的獨立影響因素，即在住院期間預留固定電話患者比留手機號碼患者更容易失訪，TNM分期Ⅱ/Ⅲ期患者較Ⅰ期患者的失訪率高。陳慕瑤等［18］研究發現，預留固定電話患者術后失訪率較低，而本研究結論與其相悖。推測原因可能如下：（1）在移動通信日益占據主導的現代社會，固定電話使用率有逐年下降趨勢，較多患者可能停用了固定電話服務，而移動電話在實名認證、附帶金融屬性等影響下變得不再容易頻繁更換；（2）固定電話為家庭電話，且無未接來電顯示，由于患者外出或工作錯過接聽的概率較大；（3）兩研究納入患者群體不同：本研究納入患者為胸腔鏡肺葉切除術后患者，而陳慕瑤等［18］研究納入“肺癌手術患者”，這一群體存在較大異質性。本研究提示，對于需要隨訪的微創術后肺癌患者，住院期間應盡可能多地預留其移動電話聯系方式，以便于提高隨訪成功率。已有研究發現，腫瘤分期與患者隨訪應答積極性相關，即TNM分期越早的患者在隨訪時應答積極性越高，能提供更高質量的隨訪信息［19］。本研究亦有類似發現，究其原因，TNM分期較晚的肺癌患者不良預后的概率增加，患者可能因對治療效果不滿或患者去世后避諱等不愿再向隨訪人員提供患者術后相關信息。而TNM分期較早的患者生存質量高，生存期長，對醫療行為存在較高的認可度，故失訪率較低。因此，對于術后TNM分期較晚的患者，醫務人員除了盡可能多地收集其電話、郵箱、QQ、微信等聯系方式，還應詳細告知患者隨訪工作的意義及日程，在嚴格定期隨訪過程中動態更新隨訪聯系信息。此外，隨訪人員還可考慮在患者出院前為其提供隨訪咨詢專用電話號碼、隨訪微信群等，由專人持續維護上述隨訪平臺。

本研究回顧性地對接受胸腔鏡肺葉切除術的患者單次隨訪進行了單中心研究，研究結論可能對減少其他外科疾病術后患者的失訪具有參考意義。然而，不同疾病具有不同的流行病學及臨床特點，本研究結論是否適用于其他疾病患者的隨訪尚需進一步研究。

綜上所述，對肺癌術后患者的定期隨訪有利于監測術后遠期并發癥及復發，電話隨訪是一種快速、高效的了解出院患者情況的方式，然而其也面臨著較高的失訪率。對擬行胸腔鏡肺葉切除術的肺癌患者，電話號碼更改、醫療服務和效果未達預期、對隨訪電話的不信任等為可能的失訪原因，僅預留固定電話和術后TNM分期晚期是增加失訪率的危險因素。對術后失訪高危患者，醫療機構應采取更多應對措施，從而提高隨訪應答率。