癥狀干預聯合靈性照護對惡性腫瘤蕈狀創口的效果研究

杜新艷，劉俊霞，檀碧波

本研究背景和創新點：

河北醫科大學第四醫院是河北省腫瘤醫院，每年收治大量的惡性腫瘤患者，部分晚期腫瘤患者存在蕈狀創口，蕈狀創口大量的滲出、惡臭、疼痛等給患者造成生理上的痛苦以及心理層面上的沖擊，對患者造成極大的影響，因此，此類創口的處理成為研究的重點。本院對患者共同采取治愈性治療和姑息性治療，同時進行癥狀干預，緩解患者的生理不適，提高生活質量，并聯合實施靈性照護方案對患者進行精神撫慰，使患者在最后的時間有尊嚴地活著，使人性得到升華，心靈復歸安寧與平靜。靈性照護方案的實施也正是本研究的創新之處，從生理到心理，從精神到靈魂，把患者作為一個整體的人來看待，從疾病的治療結合靈性的照護，使惡性腫瘤蕈狀創口的患者得到最佳的治療，取得最好的效果。

惡性腫瘤蕈狀創口屬于癌癥創口的范疇，癌癥創口也稱為惡性皮下創口，一般定義為上皮組織的完整性被惡性腫瘤細胞破壞，當這種情況日趨嚴重，促使腫瘤浸潤上皮細胞及周圍淋巴、血液組織時，則造成皮膚潰瘍，產生蕈狀物，若持續進展導致組織壞死時，稱為惡性腫瘤蕈狀創口［1］。目前癌癥發病率逐年增高，使癌癥創口的發生率增加［2］。癌癥創口是一種難以愈合的創口［3］，其處理給醫務人員帶來挑戰，惡性腫瘤蕈狀創口常反映癌癥患者病情惡化，大多會伴隨著患者直至死亡。臨床上大約有10%的癌癥患者因為癌癥的轉移而出現惡性腫瘤蕈狀創口［4］。針對惡性腫瘤蕈狀創口進行有效的癥狀干預，減輕患者痛苦，提高生活質量［5］，并使其心靈得到慰藉值得臨床研究。本研究收集59例惡性腫瘤蕈狀創口患者，均給予創口癥狀干預聯合靈性照護，現將治療效果總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年12月—2017年12月在河北醫科大學第四醫院門診換藥室換藥的59例惡性腫瘤蕈狀創口患者，均經病理學或細胞學確診，其中男19例，女40例；年齡18～84歲；體質指數：男性（17.1±5.3）kg/m2，女性（15.8±4.2）kg/m2；病因：乳腺癌復發28例，皮膚淋巴瘤13例，原發性乳腺癌10例，膀胱癌腹壁轉移2例，口腔癌2例，肺癌胸壁轉移2例，肺癌下肢外側轉移1例，蕈樣霉菌病1例；創口大小2.0 cm×2.0 cm～24.0 cm×12.0 cm；創口部位分別位于胸部40例，頸部5例，下肢外側4例，足部3例，腋下2例，腹部2例，面部2例，鎖骨上1例；創口存在時間65～735 d，平均（35±10）d；組織病理學檢查：腺癌40例，鱗癌3例，其他16例。

1.2 方法

1.2.1 治療 治愈性治療和姑息性治療共同進行，Karnofsky功能狀態評分（KPS評分）≥70分，ECOG體力狀況（ZPS，5分法）評分≥2分者給予靜脈化療或給予靶向治療及口服化療藥物治療。

1.2.2 癥狀干預 步驟：（1）創口減痛：敷料揭除前選用20%鹽酸利多卡因注射液0.4 g浸濕敷料，或創面濕敷20 min，減輕患者揭除敷料和換藥時的疼痛；清洗創口時采用0.9%氯化鈉溶液進行沖洗，不做擦洗，0.9%氯化鈉溶液加溫至37 ℃［6］，減少皮膚刺激。疼痛數字分級法（NRS）評分〉6分的患者請疼痛科會診，實施藥物止痛。根據患者疼痛程度給予曲嗎多緩釋片100 mg或硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）10 mg或鹽酸羥考酮緩釋片5 mg口服，換藥前30 min給藥，均有效止痛，NRS評分〈4分。（2）控制感染：做微生物培養檢測創口病原菌類別，給予局部抗感染治療。根據創口的特征，選擇性應用濕性敷料，選用銀離子敷料［7］控制感染；創口較大或經濟條件不允許的患者，選用0.5%聚維碘酮溶液浸濕紗布濕敷，或者應用莫匹羅星軟膏或復方多黏菌素B軟膏外用抗感染。（3）祛除氣味：對于0級惡臭的創口，選擇3%過氧化氫溶液［8］沖洗創口，0.9%氯化鈉溶液清洗干凈，小心清除壞死組織并應用中藥制劑復方黃柏液［9］沖洗創口，祛除腐肉，有效減少氣味的產生。指導患者在更換敷料前進行沐浴，并勤換衣物，室內噴灑空氣清新劑，勤開窗通風。（4）減少出血：創口少量出血可以采取壓迫止血和局部止血的措施，使用不粘傷口的新型敷料和有止血作用的藻酸鹽敷料覆蓋創口。出血量較大時要查明原因，局部應用鹽酸腎上腺素，用0.9%氯化鈉溶液按1∶1 000稀釋后濕敷，凝血酶用滅菌0.9%氯化鈉溶液溶解成50～200 U/ml噴霧止血［10］，或全身使用止血藥物及補血。患者一般存在潛在出血的危險，建議家屬備無菌敷料或厚棉墊（尤其是治療間歇期居家患者）必要時壓迫止血用；另外囑患者穿寬松的棉質內衣，減少摩擦脆弱區域的組織引起出血。（5）管理滲液：創口有大量滲液，應用無邊泡沫敷料，或選用藻酸鹽敷料覆蓋創面，用干紗、棉墊包扎創口，視滲液情況及時更換敷料，創口周圍皮膚應用皮膚保護膜，敷料外再用優質尿墊覆蓋創口，減少衣物和床位污損。（6）包扎固定：根據創口的部位和大小妥善包扎，固定牢靠，因創口存在時間長，盡量減少應用膠布粘貼。腹部及臀部創口選擇腹帶固定，胸部應用胸帶或三角帶固定，四肢應用繃帶固定。

1.2.3 靈性照護方案 由創口治療師和病房責任護士共同完成，主要是傾聽、陪伴、正向引導與溝通。（1）宗教療法。盡可能幫助患者維持原有的宗教禮儀，在不影響治療和護理的情況下不干涉，給予理解和支持。無宗教信仰的患者引導其練習氣功、抄寫心經，聽舒緩的音樂，開展悅讀工作坊，根據患者的需求和病情，引導患者找到精神上的支柱，使心靈得到安慰。（2）芳香療法。保持環境安靜、空氣清新、床位整潔，營造一種熟悉、溫馨的自我感覺，空氣中有淡淡的檀香味道，沒有異味；座椅的高度合適，桌子上鋪有軟治療巾，手臂放上去溫暖舒適；床旁掛有布簾，便于保護患者隱私；冬天備有毛毯為患者保暖，換藥時動作輕柔，操作熟練，盡量減輕患者的痛苦；操作中輕聲和患者交談，詢問有何不適的感覺，分散患者注意力，并鼓勵患者和對患者的配合給予表揚，從而使患者在輕松中接受治療，在悠悠的芳香的空氣中體會平靜與安寧。（3）尊嚴療法。注重傾聽和陪伴，正向引導患者回憶過去最值得自豪、最有意義的事情，對生命存在有正確的認識，有尊嚴地活著；關注患者所處的家庭和社會環境，從而不斷挖掘患者戰勝疾病的潛力；與家屬溝通，讓患者感受到來自家庭的支持和關愛，如果患者創口有異味和滲液，不要表現出厭煩情緒，要耐心進行照顧，教會家屬簡單的創口處置方法，以及創口出現什么情況要及時就醫，時刻注重維護患者的自尊。

1.3 評價指標 干預前、干預后2、4周分別進行指標評定。（1）采用NRS評分評估創口處理時的疼痛程度：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。（2）滲出程度評估根據MULDER提出的標準［1］，少量滲出指滲液量〈5 ml/24 h；中量滲出指滲液量5～10 ml/24 h；大量滲出指滲液量〉10 ml/24 h。（3）對氣味的描述分為6個等級，分別是0級，一入房間/病房/診室即聞到；1級，與患者一個手臂的距離即聞到；2級，與患者少于一個手臂的距離才聞到；3級，接近患者可聞到；4級，只有患者自己可聞到；5級，沒有氣味。（4）生活質量評價采用世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQOL-BREF），資料填寫由患者本人完成或由家屬據實協助完成并當場收回，量表包括6個領域，即生理領域（PHYS）、心理領域（PSYCH）、獨立性領域（IND）、社會關系領域（SOCIL）、環境領域（ENVIR）、精神支柱/宗教/個人信仰（DOM6）。各領域評分得出最終分值，范圍0～100分，分值越高代表生活質量越好。該量表具有較好的信度、效度且具有國際可比性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（±s）表示，干預前后不同時間比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療情況 本組59例患者均接受過化療，其中15例患者接受了放療，8例患者接受了介入治療。1例原發性乳腺癌患者經化療和換藥后創口縮小，進行根治性手術（見圖1）；1例蕈樣霉菌病患者經化療和換藥后創口愈合（見圖2）。

2.2 干預前后NRS評分比較 干預前后NRS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中干預后4周NRS評分較干預前、干預后2周降低，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表 1）。

表1 干預前后NRS評分比較（±s，分，n=59）Table 1 Comparison of NRS scores before and after intervention

表1 干預前后NRS評分比較（±s，分，n=59）Table 1 Comparison of NRS scores before and after intervention

注：NRS=數字分級法；與干預前比較，aP＜0.05；與干預后2周比較，bP＜0.05

時間 NRS評分干預前 8.7±1.0干預后2周 4.9±0.7干預后4周 2.9±0.6ab F值 798.716 P值 〈0.001

2.3 干預前后滲出程度比較 干預前后滲出程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中干預后2周滲出程度較干預前減輕，干預后4周滲出程度較干預前、干預后2周減輕，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 干預前后滲出程度比較〔n（%），n=59〕Table 2 Comparison of exudation degree before and after intervention

2.4 干預前后氣味等級比較 干預前后氣味等級比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中干預后2周氣味等級較干預前減輕，干預后4周氣味等級較干預前、干預后2周減輕，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 干預前后氣味等級比較〔n（%），n=59〕Table 3 Comparison of odor levels before and after intervention

2.5 干預前后生活質量比較 干預前后PHYS、PSYCH、IND、SOCIL、ENVIR、DOM6評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其中干預后2周PHYS、PSYCH、IND、ENVIR、DOM6評分較干預前升高，干 預 后 4周 PHYS、PSYCH、IND、SOCIL、ENVIR、DOM6評分較干預前、干預后2周升高，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

本研究針對惡性腫瘤蕈狀創口患者開展治愈性治療和姑息治療共同進行，控制原發病，使腫物縮小，提高治療效果。在控制原發病的基礎上，針對創口癥狀，采用癥狀干預處理5步法，達到有效地減輕疼痛、控制感染、避免出血、管理滲液及惡臭的目的。本組59例患者均接受過化療，其中15例患者接受了放療，8例患者接受了介入治療。1例原發性乳腺癌患者經化療和換藥后創口縮小，進行了根治性手術；1例蕈樣霉菌病患者經化療和換藥后創口愈合。針對創口滲液和出血，選用新型敷料進行干預，無邊泡沫敷料既能吸收滲液，又可避免粘邊損傷周圍脆弱皮膚；藻酸鹽敷料柔軟、順應性好，吸收滲液是其本身重量的17～25倍，并有促進止血的作用；銀離子敷料有效控制感染；過氧化氫溶液和中藥制劑復方黃柏液有效控制氣味，從而改善軀體癥狀，使患者生活質量提高。結果顯示，干預前后NRS評分、滲出程度、氣味等級、PHYS、PSYCH、IND、SOCIL、ENVIR、DOM6評分均有差異；其中干預后2周滲出程度、氣味等級較干預前降低，PHYS、PSYCH、IND、ENVIR、DOM6評分較干預前升高，干預后4周NRS評分、滲出程度、氣味等級較干預前、干預后2周降低，PHYS、PSYCH、IND、SOCIL、ENVIR、DOM6評分較干預前、干預后2周升高。40例大量滲液的患者，經處理后滲液量評估為中量和少量，無大量滲液。氣味等級評估為0級的28例患者，處理后無0級惡臭，有效地控制了氣味。8例患者發生較大量出血，其中1例因肺癌胸壁轉移侵蝕大動脈造成大出血，1例口腔癌局部浸潤，紗布粘連創口造成大出血，另外6例因化療后血小板偏低造成不同程度出血均有效控制。

圖1 1例原發性乳腺癌患者經化療和換藥后創口縮小，進行根治性手術Figure 1 Radical resection of 1 case with primary breast cancer after chemotherapy and dressing and wound reduction

圖2 1例蕈樣霉菌病患者創口處理后愈合Figure 2 Healing of 1 case with mycosis fungoides after wound treatment

表4 干預前后生活質量比較（±s，分，n=59）Table 4 Comparison of quality of life before and after intervention

表4 干預前后生活質量比較（±s，分，n=59）Table 4 Comparison of quality of life before and after intervention

注：PHYS=生理領域，PSYCH=心理領域，IND=獨立性領域，SOCIL=社會關系領域，ENVIR=環境領域，DOM6=精神支柱/宗教/個人信仰；與干預前比較，aP＜0.05；與干預后2周比較，bP＜0.05

時間 PHYS PSYCH IND SOCIL ENVIR DOM6干預前 52.4±9.1 52.6±10.1 41.6±11.3 50.6±17.1 48.8±7.7 42.6±15.4干預后 2 周 55.6±8.5a 60.8±9.4a 55.5±10.5a 53.9±17.6 56.6±8.2a 51.9±10.4a干預后 4 周 61.0±10.2ab 69.6±9.9ab 67.7±9.8ab 61.5±11.7ab 64.7±7.8ab 62.7±11.7ab F值 12.698 44.294 89.620 7.466 59.276 51.443 P 值 〈0.001 〈0.001 〈0.001 〈0.001 〈0.001 〈0.001

惡性腫瘤蕈狀創口屬于難以愈合的創口類型，治療過程中容易出現反復復發，給患者造成較大的心理負擔，加上癌癥病情的進展，致使患者承受著心理上和身體上的雙重折磨［11］。隨著醫學模式由生物醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式［12］，對患者也轉變為身體-心理-靈性全方位的關注。惡性腫瘤蕈狀創口患者的靈性需求可表現為對宗教信仰的需求、對人格尊嚴的需求、對生命意義的追求等［13］。本研究對59例惡性腫瘤蕈狀創口在癥狀干預處理的基礎上輔以靈性照護，采取宗教療法、芳香療法、尊嚴療法的靈性照護方案，使患者在身體、心理舒適的基礎上得到靈性上的舒適。宗教上的照護是靈性照護的一個重要層面，宗教信仰是人的精神支柱，尤其在身患疾病，性命攸關的時刻，能使心靈不再浮躁，復歸寧靜與從容；芳香療法通過營造感官和身體上的舒適，從而達到心靈上的安靜與平和，本組惡性腫瘤蕈狀創口患者存在不同程度的氣味，最輕者為4級，只有患者自己可聞到，通過芳香療法，患者不但自己沒有了氣味的困擾，也免去了影響到別人的擔憂，提升了自己的自尊；尊嚴療法注重傾聽與陪伴，注重患者人生的回憶，生命回顧是一項非常重要的靈性照護措施，能幫助患者強化積極事件，肯定患者對家庭、對他人做出的貢獻，通過正向引導來肯定生命的意義，指導患者正確對待消極事件，弱化消極事件對患者的影響，從而使患者能以更積極的心態去面對生命［14］，維護患者的自尊。本研究靈性照護方案還包括對患者家屬的關注，家屬是患者最有利的支持者，與家屬的良好溝通不僅能使患者得到生活上的照顧和經濟上的支持，還能給予患者適度的精神鼓勵，對患者的恢復有很大的幫助。

綜上所述，通過對惡性腫瘤蕈狀創口實施癥狀干預處理聯合靈性照護方案，有效地改善了軀體癥狀，提高了患者的舒適度和生活質量，使其心靈得到慰藉，人性得到升華［13］，值得臨床推廣。本研究存在不足之處，樣本量較少，未設對照組，隨訪時間不統一。今后的研究應擴大樣本量，聯合多中心，延長隨訪時間，同時重點側重于更加細致的靈性照護方案，并更加個性化、個體化。