327例住院不合理用藥醫囑帕累托圖分析

王利杰，李繼泉，亢衛華，崔李平

（1.焦作市第二人民醫院藥學部，河南焦作454001；2. 解放軍第九十一中心醫院普外二區，河南焦作454001）

據世界衛生組織調查資料顯示，全球每年約有三分之一的患者死于不合理用藥，而非疾病本身，重視藥物的合理使用勢在必行。合理用藥既是保障患者安全有效治療的前提，也是臨床藥學工作的核心內容，醫院須建立健全醫囑審核制度，充分發揮臨床藥師的作用[1]。本文擬統計我院2017年臨床藥師匯總的不合理用藥醫囑，用帕累托圖進行回顧性分析，找出導致不合理用藥的主要因素及次要因素，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫院信息系統，從2017年我院各病區出院病歷中，每月隨機抽取300例歸檔病歷，共抽取3600例，回顧性調查住院病歷用藥情況。

1.2 方法

依據藥品說明書、《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范》（試行）、《新編藥物學》（第17版）、《中國醫師藥師臨床用藥指南》、《馬丁代爾藥物大典》（原著第37版）、《中成藥臨床應用指導原則》及相關疾病診療指南等評價住院醫囑的用藥合理性，采用Microsoft Excel 2010軟件計算不合理用藥類型及藥物類別累積構成比，并分別進行帕累托圖繪制分析。

2 結果

2.1 不合理用藥類型及帕累托圖

2017年共抽查病歷數3600例，其中327例存在不合理用藥，不合理率為9.08%。將不合理用藥類型分為9大類，其中主要因素包括無適應癥用藥、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜及遴選藥物不適宜。見表1、圖1。

表1 不合理用藥類型及因素類型

圖1 不合理用藥類型的帕累托圖

2.2 不合理用藥分類及帕累托圖

327例不合理用藥病歷中，藥物類別共12種，其中抗菌藥物、中藥注射劑等6類為主要因素。見表2、圖2。

表2 不合理用藥分類及因素類型

圖2 不合理用藥分類帕累托圖

3 分析與討論

3.1 不合理用藥類型及藥物類別的帕累托圖分析

帕累托圖是將出現的問題和改進項目按照重要程度依次排列而采用的一種圖表，它是按照發生頻率大小順序繪制而成的直方圖。帕累托圖分析通常是將相關因素根據累計構成比不同，將因素按照重要程度分為A、B、C三類[2]。其中A類累計構成比在0%～80%區間，稱為主要因素；B類累計構成比在80%～90%區間，稱為次要因素；C類累計構成比在90%～100%區間，稱為一般因素[3]。將帕累托圖用于醫囑點評分析工作中，可及時掌握不合理用藥的集中趨勢和動態，為臨床藥師深入開展臨床合理用藥工作提供依據，促進藥學服務質量持續提升。根據帕累托圖分析，導致我院住院不合理用藥的因素主要有無適應癥用藥、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜及遴選藥物不適宜，其中抗菌藥物、中藥注射劑、維生素電解質及營養類藥物、呼吸系統用藥、血液系統用藥及消化系統用藥等六大類藥物占據主導地位。

3.2 不合理用藥類型

3.2.1 無適應癥用藥 主要體現在抗菌藥物、中藥注射劑、維生素電解質及營養類藥物等三大類藥物上。抗菌藥物如注射用頭孢呋辛預防骨科清潔手術切口感染，如椎間孔鏡下腰椎髓核摘除術、骨折內固定取出術、膝關節鏡下半月板切除術、皮下腫瘤切除術等，依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）[4]，清潔手術部位無污染，無感染高危因素的患者通常不需要預防抗菌藥物。中藥注射劑如燈盞細辛注射液、參芎葡萄糖注射液等常規預防術后深靜脈血栓并發癥，《中成藥臨床應用指導原則》[5]明確指出應用中藥注射劑要嚴格按照藥品說明書規定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥；且《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》[6]并未推薦中藥注射劑作為圍術期靜脈血栓預防用藥。電解質類藥物如鈉鉀鎂鈣注射液說明書適應癥為電解質（鈉、鉀、鎂、鈣離子）補充劑，用于補充水分及維持電解質平衡，并提示不以補充能量為目的，若患者循環達到穩態，應停止輸注本品。臨床上往往存在無適應癥用藥問題，如一患者行伊立替康單藥化療前，檢查電解質均在正常范圍內，仍給予鈉鉀鎂鈣注射液靜脈滴注，對于化療患者，化療前多不存在循環未達穩態的情況，建議臨床使用中嚴格掌握適應癥給藥，減少不必要的腸外營養治療，一方面可以降低患者治療費用，另一方面可以有效降低醫院藥占比[7]。

3.2.2 用法用量不適宜 主要體現在中藥注射劑上，如黃芪注射液說明書推薦靜脈滴注（10～20 mL，qd）,臨床偶有使用靜脈滴注（30 mL，qd）；熱毒寧注射液說明書推薦靜脈滴注（20 mL，qd），臨床偶有使用靜脈滴注（30 mL，qd）；苦碟子注射液高齡患者日使用量不應超過20 mL，臨床存在83歲腦梗塞患者使用40 mL靜脈滴注；丹參川芎嗪注射液說明書推薦日劑量為5～10 mL，臨床偶有使用15 mL靜脈滴注。其他如呼吸系統用藥鹽酸氨溴索注射液，說明書推薦2歲以下兒童每次給藥7.5 mg，一日兩次給藥，而臨床上存在“支氣管肺炎”患兒（137天）醫囑給予靜脈注射（15 mg，q12h）的問題；又如血液系統用藥酚磺乙胺注射液治療出血時一次0.25～0.75 g，一日2～3次給藥，臨床上存在“急性髓性白血病”患者醫囑給予靜脈滴注（3 g，qd）的問題。

3.2.3 聯合用藥不適宜 主要體現在抗菌藥物與神經系統用藥、消化系統用藥及血液系統用藥上。抗菌藥物與神經系統用藥上，如一診斷為“左側基底節區出血破入腦室雙側腦室鉆孔引流術后、肺炎”患者，痰培養示銅綠假單胞菌，醫囑給予注射用比阿培南抗感染，同時給予丙戊酸鈉緩釋片抗癲癇發作。碳青霉烯類藥物能顯著降低丙戊酸的血藥濃度，且兩者之間的不良藥物相互作用不能通過丙戊酸的劑量而減輕，故建議選擇其他抗癲癇藥物[8]。消化系統用藥如質子泵抑制劑奧美拉唑，一診斷為“胃潰瘍、冠心病、急性冠脈綜合癥”患者，醫囑給予注射用奧美拉唑靜脈滴注護胃，同時給予硫酸氫氯吡格雷片口服抗血小板聚集。依據說明書，氯吡格雷部分通過肝藥酶CYP2C19代謝為活性代謝物發揮作用，而奧美拉唑能競爭性抑制CYP2C19活性，影響氯吡格雷的活化，故建議換用泮托拉唑、雷貝拉唑等。血液系統用藥如抗凝藥依諾肝素鈉注射液，一診斷為“右股骨遠端骨折、右下肢深靜脈血栓”患者，醫囑給予依諾肝素鈉注射液皮下注射抗凝以及復方右旋糖酐40注射液改善缺血性微循環障礙。依據說明書，依諾肝素不推薦聯合使用右旋糖酐40（腸道外使用）、解熱鎮痛劑量的乙酰水楊酸及其衍生物，以及非甾體抗炎藥等，合用可增加出血風險。

3.2.4 遴選藥物不適宜 主要體現在抗菌藥物上，包括預防及治療選用不適宜。如一診斷為“右側橈骨遠端骨折”患者行“橈骨骨折切開復位內固定術”術前30分鐘及術后給予注射用阿莫西林克拉維酸鉀靜脈滴注預防切口感染，依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）[4]，患者術后可能的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及鏈球菌屬，建議選擇第一、二代頭孢菌素，具有循證醫學證據的第一代頭孢菌素為頭孢唑林、第二代頭孢菌素為頭孢呋辛。又如一患者以“右側面部疼痛一周”為主訴入院，診斷為“急性鼻竇炎”，醫囑給予注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉靜脈滴注治療，據《國家抗微生物治療指南》[9]，急性鼻竇炎病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等，首選治療：輕癥不需用抗菌藥物；重癥者（頜面部疼痛、發熱）使用阿莫西林口服；備選治療為阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢丙烯口服。

3.2.5 重復用藥 主要體現在心血管系統用藥、解熱鎮痛藥以及內分泌系統用藥上。心血管系統用藥方面，如一診斷為“高血壓2級（較高危組）”患者，同時給予貝那普利片及替米沙坦片口服，貝那普利屬于血管緊張素轉化酶抑制劑，替米沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，迄今為止規模最大的ONTARGET研究[10]表明，兩藥聯合治療既不能將血壓控制更低，也不能更有效地預防心腦血管事件的發生，反而明顯增加腎功能不全的發生幾率。解熱鎮痛藥上，如一主要診斷為“左膝關節前交叉韌帶損傷”患者，醫囑給予注射用丙帕他莫靜脈滴注止痛，同時給予感冒靈顆粒抗感冒治療。感冒靈顆粒含有對乙酰氨基酚，注射用丙帕他莫則是對乙酰氨基酚的前體藥物，在體內水解釋放出對乙酰氨基酚。鑒于對乙酰氨基酚超劑量使用是導致肝衰竭高發的原因之一[11]，故應避免聯合使用，以減少對乙酰氨基酚引起的肝毒性。內分泌系統用藥上，如一診斷為“2型糖尿病”患者，醫囑給予格列喹酮片及瑞格列奈片聯合降糖治療，二者均屬于胰島素促泌劑，依據《中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應用的專家共識》（2012）[12]，磺脲類促泌劑與格列奈類促泌劑雖然在分子結構及作用靶位上存在差異，但兩者合用的臨床證據不充分，一般不推薦二者聯合使用。

3.2.6 藥品劑型或給藥途徑不適宜 主要體現在呼吸系統用藥上。如一診斷為“肺部感染、慢性支氣管炎”患者，醫囑給予慶大霉素注射液（4萬單位）及注射用糜蛋白酶（4 000 IU溶于0.9%氯化鈉注射液3 mL中壓縮霧化吸入）。依據2016年《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識》[13]，傳統“呼三聯”包括地塞米松、慶大霉素、α-糜蛋白酶均不適合霧化吸入，慶大霉素霧化時氣道藥物濃度過低，不但達不到抗感染目的，而且易產生耐藥，同時刺激氣道上皮而加重炎癥反應；α-糜蛋白酶對視網膜毒性較強，霧化時容易損傷眼睛，對肺組織亦有損傷，吸入氣道可加重炎癥并誘發哮喘。

3.2.7 療程過長 主要體現在中藥注射劑上，如腎康注射液療程超過4周，復方苦參注射液療程連續使用超過3個療程（全身用藥總量200 mL為一療程），熱毒寧注射液用于上呼吸道感染患者超過3日及急性氣管-支氣管炎患者超過5日，注射用丹參多酚酸鹽、注射用益氣復脈療程超過2周，注射用血塞通、注射用血栓通連續給藥超過15天，參芪扶正注射液療程超過21天等。

3.2.8 存在特殊人群用藥禁忌 主要體現在營養類藥物上，如一診斷為“腎功能不全”患者，醫囑給予復方氨基酸注射液靜脈滴注，用藥期間查血肌酐波動180～550 umol/L，計算內生肌酐清除率為5.77～17.62 mL/min，屬于嚴重腎功能不全，依據說明書，該藥嚴重腎功能不全者禁用，建議改為適用于急性和慢性腎功能不全患者的腸道外支持的復方氨基酸注射液（9AA）。其他如麻醉性鎮痛藥布托啡諾，一15歲患者行“腹腔鏡下卵巢囊腫剝離術+經腹腔鏡卵巢成形術”，術中給予酒石酸布托啡諾注射液止痛，該藥在年齡小于18歲人群中的有效性和安全性尚未證實，所以18歲以下患者禁用。

3.2.9 其他 包括超說明書用藥等，如抗腫瘤藥物注射用洛鉑，說明書主要用于乳腺癌、小細胞肺癌及慢性粒細胞性白血病，但臨床偶有用于胃癌、食管癌、宮頸癌及盆腔癌等的化療，相關指南及診療規范均未推薦該藥用于上述疾病的輔助化療或一線化療。

4 對策探討

針對帕累托圖分析出的主要因素，擬通過以下措施持續提升合理用藥水平：①加強臨床合理用藥信息化建設。隨著我院逸曜合理用藥管理系統的試運行，對不合理用藥情況及時提出警示或攔截信息，逐步實現用藥的全程監控和預警。②加強臨床用藥管理制度的制定及執行。鑒于我院不合理用藥中抗菌藥物、中藥注射劑、維生素電解質及營養類藥物、呼吸系統用藥、血液系統用藥及消化系統用藥等六大類藥物占據主導地位，建議制定《藥品合理使用管理辦法》、《重點監控藥品管理辦法》、《中藥注射劑臨床使用規范》、《靜脈用質子泵抑制劑臨床使用規范》等制度并嚴格執行。每月處方點評小組檢查醫囑的合理性，并將考核結果及時反饋給臨床科室當事人，無異議者實行扣分及經濟處罰，累計扣分嚴重者暫停處方權的使用。③加強臨床藥學服務水平。隨著新藥的不斷購進，臨床醫師很難掌握到一些新藥物和新劑型的基本信息，這要求臨床藥師不斷深入臨床，發現不合理用藥醫囑時及時與處方醫師進行有效溝通。

總之，通過住院患者醫囑的審核及帕累托圖分析，對促進合理用藥、預防用藥錯誤及藥源性疾病的發生等方面都起著重要作用。但是，由于臨床情況復雜多變，要求臨床藥師不斷提高自身專業技術水平，根據柏拉圖中的各種構成因素特點，加大處方審核力度，定期匯總分析不合理用藥情況，促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全。