基于C/S結(jié)構(gòu)的醫(yī)院門診電子病例的實現(xiàn)

李卓群

摘要：伴隨著當下經(jīng)濟的快速發(fā)展之下，我國科技水平也不斷上升，信息技術逐漸開始投入各行各業(yè)的使用并成為一種趨勢。在計算機信息技術的不斷融合之下醫(yī)療單位也逐漸開始信息化建設以求由傳統(tǒng)醫(yī)療體系向智能化體系過渡，而在此背景下，電子病例作為其中的醫(yī)療信息化管理的重要一部分，其實現(xiàn)與建設也變得至關重要。該文首先闡述了電子病例的概念作用以及現(xiàn)狀，而后基于設計原則主要介紹了在C/S結(jié)構(gòu)下電子病例管理系統(tǒng)各個部分功能的設計以及實現(xiàn)。

關鍵詞：醫(yī)療信息化；電子病例；C/S結(jié)構(gòu)

中圖分類號：TP311 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3044（2019）04-0074-02

Implementation of Electronic Cases in Hospital Outpatients Based on C/S Structure

LI Zhuo-qun

（The Second Affiliated Hospital Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310009， China）

Abstract： With the rapid development of the current economy， China's science and technology level is also rising， and information technology has gradually begun to be used in various industries and has become a trend. Under the continuous integration of computer information technology， medical institutions have gradually begun to informatize construction in order to transition from traditional medical system to intelligent system. Under this background， electronic cases as an important part of medical information management， its realization And construction has also become crucial. This paper first expounds the conceptual role and current situation of electronic cases， and then based on the design principles， mainly introduces the design and implementation of the functions of each part of the electronic case management system under the C/S structure.

Key words： medical informationization； electronic cases； C/S structure

1 引言

醫(yī)療信息化含義是指醫(yī)療機構(gòu)的有關業(yè)務不斷地改善、重組，利用客戶端以及服務器即C/S結(jié)構(gòu)將就診患者的相關醫(yī)療信息提供給所對應的門診科室，以求能夠進一步提供醫(yī)療效率以及服務水平，便于信息的管理、收集以及提取。相對于國外來說，我國起步較晚，在21世紀的時候才開始逐漸重視并加快開展醫(yī)療信息化建設的改革進度。所以我國在醫(yī)院信息化方面上的發(fā)展起步晚，發(fā)展時間較短，主要經(jīng)歷了三個階段。1） 單機單用戶階段，電腦的普遍應用使得醫(yī)生們能夠利用簡單的應用實現(xiàn)簡單的自動化；2） 各部門信息化階段。HIS系統(tǒng)的出現(xiàn)以及被普遍應用使得醫(yī)院內(nèi)部信息之間實現(xiàn)了共享與管理；3） 全面信息化階段。醫(yī)療機構(gòu)開始構(gòu)建有關信息平臺并以電子病例為重點，PACS逐漸被應用。電子病例管理模式的全面實施也是由此為背景，在2003年時，國家衛(wèi)生部出臺《病歷書寫基本規(guī)范》，又于2010年《電子病歷基本規(guī)范》發(fā)布，可見電子病例管理系統(tǒng)的建設對醫(yī)療機構(gòu)信息化建設來說至關重要。

2 電子病例的定義及作用

電子病歷是一種基于計算機的病人記錄。它代替了手寫病例在醫(yī)療過程中的使用與管理，主要由計算機等來記錄、管理以及傳輸。醫(yī)療單位工作人員在醫(yī)診過程中依靠醫(yī)院的相關系統(tǒng)所生成的文字、圖表等數(shù)字化信息對醫(yī)療機構(gòu)記錄進行管理的一種病例記錄形式。電子病例的建設與實現(xiàn)使得我們可以避免嚴重的醫(yī)療事故、降低醫(yī)療費用、提高了區(qū)域信息化水平以及醫(yī)療水平。其不僅僅作為一種電子文檔，還是檢驗服務醫(yī)療質(zhì)量的關鍵標準，是臨床科學研究能夠開展的相關依據(jù)。

3 基于C/S結(jié)構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)

3.1 C/S結(jié)構(gòu)

C/S架構(gòu)作為一種發(fā)展較早的架構(gòu)主要被應用于局域網(wǎng)之中，其又被稱為客戶機/服務器架構(gòu)。它主要由兩層構(gòu)成——客戶端以及服務端，客戶機這一層主要結(jié)合了業(yè)務邏輯以及表示，服務器相當于數(shù)據(jù)庫層通過網(wǎng)絡與數(shù)據(jù)服務器相鏈接。這兩層之間能夠?qū)崿F(xiàn)客戶端與服務端之間的直接相連，連接方式為點對點，更加的方便快捷、安全可靠且降低了應用服務器在加載管理數(shù)據(jù)時的負荷，使得數(shù)據(jù)儲存管理方面的功能相對來說更為透明。

3.2 設計原則

1） 病人為重，保證系統(tǒng)安全可靠。電子病例系統(tǒng)在設計的時候應該秉持病人為重的設計原則，保證系統(tǒng)的安全性和可靠性。可靠性即要求將病人的健康信息以及醫(yī)療記錄準確無誤的記錄保存，對就診者的合法權益有所保障。安全性即切實做好就診者信息的保密工作，拒絕非管理員用戶的訪問申請，一些重要的數(shù)據(jù)必須要采取對稱加密算法進行加密，僅支持被授權的用戶才能夠進入，確保病人的有關信息不會被泄露。

2） 符合衛(wèi)生部所設立標準規(guī)范。電子病例管理系統(tǒng)必須要符合HL7等信息架構(gòu)的國際化標準，以衛(wèi)生部所頒發(fā)的《電子病歷基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》《電子病歷基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范》等有關的規(guī)定為準繩。

3） 保證病歷質(zhì)量的監(jiān)控。在醫(yī)療過程中偶爾會出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)療信息如果無從考證就無法做出準確判斷。所以，在電子病例系統(tǒng)的設計中必須要能夠全方位監(jiān)控病歷的質(zhì)量，確保病例信息的規(guī)范完整，并且能夠?qū)崟r更新。

3.3 電子病歷管理系統(tǒng)的實現(xiàn)

3.3.1 數(shù)據(jù)庫

數(shù)據(jù)庫是整個系統(tǒng)的核心，具有數(shù)據(jù)儲存處理等功能，關乎系統(tǒng)是否能夠有效的運行。

根據(jù)圖1 數(shù)據(jù)所儲存且需要的數(shù)據(jù)信息所知，由此需設計的信息表包括：

1） 創(chuàng)建“病人信息表”。作為管理信息的核心單位體，至關重要，其中主鍵是病人編號，該表主要用于記錄病人個人詳細信息，病人只需持有病人編號即可獲得其全部個人信息。

2） 創(chuàng)建“醫(yī)務人員信息表”。醫(yī)務人員信息表包括醫(yī)生信息表和護士信息表，主要包括：員工 ID、姓名、性別、聯(lián)系方式、住址、出生地、職稱、所屬科室、從業(yè)時間等信息，用于存儲員工信息。

3） 創(chuàng)建“藥品信息表”。醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)關聯(lián)醫(yī)生處方藥品的關聯(lián)信息，醫(yī)院處方藥品數(shù)據(jù)表中存儲的數(shù)據(jù)包括： 藥品編號、 藥品名稱、藥品類型、藥品類別、 藥品規(guī)格、條碼信息、藥品單價信息。

4） 創(chuàng)建其他信息表。其他信息表包括：科室表、床位信息表、費用明細表，住院記錄表，醫(yī)囑表，藥品信息表，病人病歷表等等。

3.3.2 系統(tǒng)功能模塊的設計與實現(xiàn)

1） 系統(tǒng)登錄模塊

該模塊主要供就診者、醫(yī)生以及管理人員使用。就診者登錄時可以錄入患者的相關信息，比如說姓名年齡、就診編號、聯(lián)系電話等。醫(yī)生登錄必須使用系統(tǒng)所支持的用戶名以及密碼進行登錄，系統(tǒng)登錄后即能夠進入電子病歷編輯主界面。

2）管理病患病例模塊。

該模塊主要由病例新建、就診者病例類型添加、就診者病例保存等構(gòu)成。在病例新建時，主治醫(yī)師能夠通過接口提示信息來完成電子病歷書寫，書寫完畢后需主治醫(yī)師的電子簽名，主治醫(yī)師必須在相應界面經(jīng)過身份驗證后登錄到相應界面進行簽名操作，每一項主治醫(yī)生的操作都會被系統(tǒng)自動生成日志并保存相應位置，方便日后查閱。另外，在該模塊中醫(yī)生在門診時可以根據(jù)就診者就診的疾病類型分為不同的模塊，在登錄后能夠?qū)ζ溥M行錄入以及編輯。若就診者需要進行住院或進一步檢查治療，就可以進行病例類型的添加，例如，住院患者在就診后需要辦理住院，就可在門診病例的基礎上再添加一個住院類病例，之后在住院過程中還可能會添加會診轉(zhuǎn)診以及出院記錄等方面。

3） 病患個人信息模塊。醫(yī)護人員以及就診者都可以登錄電子病例系統(tǒng)進行信息的查詢，對于系統(tǒng)來說病例的查詢與查看是需要解決的重點，電子病例系統(tǒng)相關功能的實現(xiàn)都需要依靠信息查詢，而且，能夠在該系統(tǒng)對患者的電子病例進行查詢查看是功能是否有優(yōu)勢的體現(xiàn)，這方面功能的實現(xiàn)直接影響著整個系統(tǒng)的使用質(zhì)量。醫(yī)護人員登錄用戶名以及密碼登入相應的界面后即可查詢病患病歷詳細信息，可針對某個病患進行查詢，輸入其病人編碼就能獲取信息如病患有住院記錄則可查看患者是否出院等，還可以通過該系統(tǒng)對患者病例進行分類處理。另外，就診患者在使用查詢時可輸入就診編號以及姓名進行查詢，登錄后經(jīng)過檢索即可對相應內(nèi)容進行查詢。

4） 系統(tǒng)管理及維護模塊。根據(jù)管理員的管理權限和工作任務的不同來設置管理類目，在實現(xiàn)對個人資料的操作和修改的同時，進行權限設置的規(guī)定，比如用戶的密碼是否允許管理員修改，是否允許病歷管理員修改患者病歷等。本系統(tǒng)的維護功能主要包括了對以下內(nèi)容的維護：病歷書寫向?qū)А㈥P鍵對象維護、特殊符號、病歷常用字段、病歷常用術語、患者圖示維護等等。其中的每一個維護內(nèi)容都關系著整個病歷的準確性與科學性，在一定程度上還能提高操作者的書寫速度與降低其錯誤發(fā)生率。

4 總結(jié)

在醫(yī)療信息化建設快速開展應用的大背景下，我國必須順應時代發(fā)展的潮流，積極進行醫(yī)療管理改革，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的醫(yī)療結(jié)構(gòu)以及服務模式，基于C/S架構(gòu)設計并實現(xiàn)一個能跟上科技發(fā)展腳步的醫(yī)療管理系統(tǒng)，尤其在電子病例管理系統(tǒng)上，就診者信息的管理一直是醫(yī)療機構(gòu)信息化實現(xiàn)的難點以及重點，要想更好地服務于患者，就必須對病例信息進行記錄、保存、篩選分類，而這些的基礎就是需要構(gòu)建一個高效的電子病例管理系統(tǒng)。

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【通聯(lián)編輯：梁書】