D-二聚體在惡性胸腔積液的表達及臨床意義

朱洪斌

惡性胸腔積液是一種全球常見的臨床綜合征，美國每年大約15萬人被報道，歐洲超過10萬人[1]，嚴重威脅人類生命健康，增加醫療負擔[2]。惡性腫瘤并發惡性胸腔積液主要來源于肺癌、乳腺癌、卵巢癌等，其中肺癌約占33%。病人確診惡性胸腔積液預示著更低的生活質量和更差的預后[3]。近年來，惡性胸腔積液發病機制的研究取得了進展，但是臨床依然缺乏有效地檢測和治療手段[4]。合適的胸液腫瘤標志物對于惡性胸腔積液的早期診斷臨床意義重大。

D-二聚體是特異性交聯纖維蛋白的降解產物，異常表達提示體內凝血和纖溶系統激活，臨床廣泛用于診斷和評估栓塞形成[5-6]。最新的研究顯示腫瘤進程中存在體內凝血異常[7]，D-二聚體高表達在卵巢癌、胃癌、肺癌[8-10]，并且可以作為鼻咽癌和胃癌[11-12]的預后指標。我們推測D-二聚體在惡性胸腔積液中可能存在異常表達，可以作為惡性胸腔積檢測指標。本研究通過檢測惡性和良性胸腔積液病人血漿和胸液D-二聚體表達，探討其在惡性胸腔積液診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016 年1 月至2018 年7月安徽醫科大學附屬巢湖醫院64例胸腔積液病人，所有病人資料完整。惡性胸腔積液入組標準：(1)經內科胸腔鏡或支氣管鏡、肺穿刺活檢檢出腫瘤組織；(2)胸腔積液脫落細胞學檢出腫瘤細胞；(3)細胞或組織學陰性的病人診斷，需由2～3名呼吸內科專科醫師(至少1 名高級職稱) 結合病人臨床資料討論后確定。良性胸腔積液入組標準：(1)病人臨床診斷明確，排除惡性疾病且胸液細胞學陰性。(2)結核性胸膜炎：①痰或胸液中檢出抗酸桿菌；②胸膜組織活檢檢出抗酸桿菌或病理提示結核性肉芽腫；③病人存在結核中毒癥狀、結核菌素試驗陽性、胸部影像學顯示結核活動病灶，抗結核治療有效[13]。本研究按照入組標準共得到64例。惡性胸腔積液組31例，其中男18例，女13例，年齡范圍為43～87歲，年齡(69.29±13.09)歲，腺癌16例，鱗癌6例，小細胞肺癌1例，淋巴瘤1例，病理未明確7例。良性胸腔積液組33例，其中男22例，女11例，年齡范圍為48～90歲，年齡(69.03±11.76)歲，結核性胸膜炎26例，心功能不全3例，腎功能不全伴低蛋白血癥2例，1例肺炎旁積液，1例外傷性胸腔積液。兩組病人性別、年齡比較，差異無統計學意義(χ2=2.746,P=0.083;t=0.842,P=0.934)。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。

1.2 標本收集收集所有病人入院次日空腹靜脈血10 mL及治療前胸腔積液50 mL，按照檢測要求分裝送檢安徽醫科大學附屬巢湖醫院檢驗科室完善檢查，包括：癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、D-二聚體等。

1.3 標本檢測采用免疫比濁法測定血漿和胸腔積液中D-二聚體的表達情況，嚴格按照說明書操作(STA-Liatest D-Di試劑盒)。血漿和胸腔積液中CEA 測定應用電化學發光法，嚴格按照說明書測定(Cobas CEA試劑盒)。

2 結果

2.1D-二聚體和CEA在胸胸腔積液和血漿表達情況本研究檢測了兩組病人胸液和血漿中D-二聚體和CEA表達情況。結果顯示，惡性胸腔積液組胸液D-二聚體和CEA表達均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組間血漿D-二聚體和CEA表達差異有統計學意義(P<0.05)。兩組間胸液與血漿D-二聚體和CEA比值差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。Box-whisker圖(圖1)表示兩組胸液D-二聚體表達差異有統計學意義(P<0.05)。

圖1 兩組胸腔積液病人胸腔積液D-二聚體表達情況比較

2.2 胸液D-二聚體與CEA在惡性胸腔積液的相關性分析為探討胸液中D-二聚體和CEA表達的關聯。本研究用Pearson法檢測兩者相關性。圖2結果顯示，D-二聚體和CEA表達存在正相關性(r=0.452,P<0.001)，胸液D-二聚體作為腫瘤標志物診斷惡性胸腔積液具有一定臨床價值。

2.3D-二聚體在惡性胸腔積液的診斷價值為明確D-二聚體在惡性胸腔積液的診斷價值。本研究以良性胸腔積液為對照組，用胸液D-二聚體和胸液與血漿D-二聚體比值分別繪制ROC曲線。圖3A結果顯示選擇胸液D-二聚體為4.34 μg/mL為最佳cut-off值，ROC曲線下面積為0.791(P<0.05)，其靈敏度為88.1%，特異度為83.4%；取胸液與血漿D-二聚體比值為4.37，其靈敏度和特異度分別為86.4%和89.1%，ROC曲線下面積為0.897(P<0.05)。選擇胸液與血漿D-二聚體比值聯合胸液CEA聯合檢測，圖3B結果顯示ROC曲線下面積為0.911(P<0.05)，其靈敏度為83.7%，特異度為93.2%。提示聯合檢測對于惡性胸腔積液診斷有更高的臨床價值。

圖2 惡性胸腔積液D-二聚體與CEA表達相關性

表1 胸腔積液和血漿中D-二聚體和CEA表達情況

圖3 惡性胸腔積液D-二聚體與CEA表達相關性:A為胸液D-二聚體和胸液與血漿D-二聚體比值診斷ROC曲線；B為胸液與血漿D-二聚體比值聯合胸液CEA聯合診斷ROC曲線

3 討論

惡性胸腔積液發病機制復雜，涉及腫瘤細胞、宿主細胞、機體反應等多因素參與，其相互聯系和作用尚未完全清楚。研究提示其主要發病機制包括：腫瘤細胞播散、癌周血管新生、血管滲透性增高、淋巴管堵塞、機體免疫反應、宿主細胞聚集活化、腫瘤驅動基因等[14]。涉及單核細胞趨化蛋白-1、血清骨橋素、血管內皮生長因子、白細胞介素-5[15-16]等多種基因參與惡性胸腔積液形成。

在腫瘤進程中，腫瘤細胞促使機體凝血功能異常，導致D-二聚體表達增高[17]。Han等[7]報道824例深靜脈栓塞病人，隨訪5年其中14%的病人被確診有癌癥或者存在遠處轉移，該部分病人較無腫瘤病人血漿D-二聚體表達增高(>4 000 ng/mL)。薈萃分析1 437例卵巢癌病人。結果顯示高水平D-二聚體預示疾病進展(SMD 0.611,95%CI: 0.373～0.849,P=0.442)和患深靜脈栓塞風險增高(OR4.068,95%CI:2.423～6.829,P=0.629)[18]。本研究的結果顯示惡性胸腔積液病人胸液和血漿D-二聚體分別為(0.81±0.23) μg/mL和(6.53±2.86) μg/mL，較良性胸腔積液表達異常增高(P<0.001)。Matveychuk等[19]通過酶聯熒光測定103例胸腔積液病人胸腔積液D-二聚體，其中惡性胸腔積液27例，良性胸腔積液76例，結果顯示惡性胸腔積液較良性胸腔積液中D-二聚體表達增高(P=0.000 1)，這與我們的研究一致。

本研究探討胸液D-二聚體和胸液與血漿D-二聚體比值作為診斷惡性胸腔積液臨床價值。選擇胸液與血漿D-二聚體比值作為臨床診斷依據，有更好的臨床價值，其與胸液CEA聯合檢測，診斷惡性胸腔積液的特異度更高(93.2%)，有較好的臨床價值。本研究因為觀察時間較短，未能建立病人生存檔案，所以D-二聚體能否作為惡性胸腔積液病人預后危險因素有待進一步研究。

綜上所述，本研究發現D-二聚體在惡性胸腔積液和血漿中表達水平明顯高于良性胸腔積液，ROC結果顯示胸液與血漿D-二聚體比值聯合CEA 檢測可提高診斷的靈敏度及特異度。但本次臨床研究納入標本少，需進行更大樣本的研究來探討其在惡性胸腔積極的診斷價值。