七氟醚后處理對瓣膜置換術患者術后心肌損傷和恢復質量的影響

孟雨 朱志鵬 周紅梅

【摘要】目的 觀察體外循環下（CPB）七氟醚后處理對瓣膜置換術患者術后心肌損傷和恢復質量的影響。方法 選擇在體外循環下行單個瓣膜置換術的擇期30例手術患者。隨機分為對照組（C組）和七氟烷后處理組（S組），S組在主動脈開放時刻即吸入3%的七氟醚，待呼氣末濃度達1.5 MAC后調整七氟醚吸入濃度，并維持1.5 MAC 10 min。C組不吸入七氟醚，其余處理同S組。分別于麻醉誘導前（T0）、術后1小時（T1）、術后12小時（T2）、術后24小時（T3）、術后48小時（T4）時間點經頸內靜脈采取血液，檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB）的活性及心肌肌鈣蛋白I（CTNI）的濃度，記錄術后心血管活性藥物的用量、術后拔管時間及術后躁動的發生率。結果 在T0時刻，C組與S組CTNI及CK-MB的表達無明顯差別，差異無統計學意義（P>0.05）；與T0時刻相比，T1，T2，T3，T4的CK-MB及CNTI的表達相對增高，差異有統計學意義（P<0.05），CTNI在T1時刻達到高峰，CK-MB在T2時刻達到高峰。與C組相比，S組在T1、T2時刻的CTNI表達相對減少（P<0.05）而在T3和T4時刻無明顯差別，差異無統計學意義（P>0.05）。與C組相比，S組在T1～T3時刻的CK-MB表達相對減少，差異有統計學意義（P<0.05），而在T4時刻無明顯差別，差異無統計學意義（P>0.05），而與C組相比，S組拔管時間及術后躁動的發生較高；差異有統計學意義（P<0.05）。結論 七氟醚后處理對于體外循環下瓣膜置換術的患者，可以減少心肌酶的釋放，減輕心肌缺血再灌注的損傷，對心肌具有保護作用，但會引起患者術后躁動的升高及會延長拔管時間。

【關鍵詞】七氟醚后處理；體外循環；心肌保護；術后躁動

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.5..02

體外循環下心臟瓣膜置換術可導致不同程度的心肌缺血再灌注損傷，不僅沒有恢復心肌功能，反而加重了心臟原本的結構損傷，引起更嚴重的心臟功能障礙。研究表明[1]，在心臟外科手術中，吸入麻醉藥心血管保護效果優于全憑靜脈麻醉，降低心肌缺血再灌注損傷的危害，減少心臟標志物的釋放，七氟醚是臨床上使用最廣泛的吸入麻醉藥，具有吸入麻醉藥的優點，但會引起患者術后躁動。故本實驗通過研究體外循環下心臟單個瓣膜置換術中患者CK-MB和CTNI指標的變化及患者術后拔管時間和術后躁動的發生率，從而探討七氟烷后處理對體外循環下心臟瓣膜置換術的心肌保護效果以及是否會對患者術后躁動的發生產生影響，為臨床應用提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。選取2017年10月～2018年3月我院擇期實施體外循環下心臟單個瓣膜置換術的患者共30例，隨機分為對照組（C組）和七氟醚組（S組），各15例，兩組均有同一組外科醫生及麻醉醫生參與。

納入標準：（1）年齡40～65歲（2）ASA分級Ⅱ～Ⅲ級

（3）循環系統穩定，意識清楚，術前無心腦血管，肝腎功能，呼吸系統及阿爾茲海默病等合并癥。排除標準：（1）循環系統不穩定合并心腦血管疾病，呼吸系統疾病及肝腎功能異常者（2）需再次手術或體外循環停機失敗需再次體外循環的患者（3）術前意識不清，阿爾茲海默病的患者（4）麻醉藥物過敏。

1.2 麻醉和體外循環方法

患者入室后行橈動脈，右頸內靜脈穿刺，開放靜脈通路，常規監測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、肛溫，七氟醚呼氣末濃度。兩組均采用相同的麻醉誘導，靜脈滴注咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼1 ug/kg，依托醚酯0.3 mg/kg，丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，誘導完成后，可視喉鏡下行氣管插管連接麻醉機行機械通氣，術中靜脈泵注丙泊酚100～150 ug·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.15 ug·kg-1·min-1，間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨，根據BIS、血壓、心率變化調整泵注麻醉藥的速度，維持BIS值在35～50。S組在主動脈開放時刻恢復機械通氣同時吸入3%七氟醚，待七氟醚呼氣末濃度達1.5 MAC調整吸入濃度并維持該呼末濃度10 min，C組不吸入七氟醚。兩組采用相同的人工心肺機和模式氧合器，體外循環常規預充，肝素化，高鉀冷停跳，體外循環間灌注流量維持在2.2～2.4 L·m-2·min-1，血細胞比容0.25～0.30，平均動脈壓維持在50～80 mmHg，體溫維持在28～32℃。主動脈開放后持續靜脈輸注多巴酚丁胺5～8 ug·Kg-1·min-1以及硝普鈉0.5～2 ug·Kg-1·min-1維

持循環系統穩定。手術結束帶氣管導管轉入ICU。

1.3 檢測指標

分別于麻醉誘導前（T0）術后1小時（T1）術后12小時（T2）、術后24小時（T3）術后48小時（T4）時間點經頸內靜脈采取血液，檢測CK-MB及CTNI的變化，在各時間點采集血液5 mL，高速離心后取上清液進行凍存，酶聯免疫方法測定。觀察患者術后躁動的發生情況（術后躁動可采用四分量表評定，1分：較安靜；2分：不安靜，但很容易能安靜下來；3分：中度煩躁；4分：極度煩躁，興奮或定向

力障礙，1～2分認為為無躁動發生，3～4分評定為躁動）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示組內不同時間點各指標的比較采用重復測量方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用x2檢驗，認為P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者性別，年齡，體重，手術時間及ASA等一般情況的指標比較；差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

與C組相比，S組在T1，T2，T3，T4時刻CTNI及CK-MB表達較低，差異有統計學意義（P<0.01），在T0時刻，C組與S組的CTNI及CK-MB的表達無明顯差別，差異無統計學意義（P>0.05）；與T0時刻相比，T1，T2，T3，T4的CK-MB及CNTI的表相對增高，在T1時刻達到高峰，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。與C組相比，S組拔管時間及術后躁動的發生較高，差異有統計學意義（P<0.01），見表3。

3 討 論

體外循環下瓣膜置換術中主動脈的阻斷及開放可引起心肌缺血再灌注損傷，研究表明[2-4]，內質網應激（ERS）是參與調控心肌缺血再灌注損傷的重要機制之一，對相關信號通路以及作用靶點的調控可以激活促生存信號通路，也可抑制氧化還原、降低炎癥反應、減輕細胞凋亡，影響心肌缺血再灌注損傷的轉歸。

實驗表明[5-7]七氟醚后處理保護心肌的作用機制可通過抑制線粒體通透性轉換孔開放，開放線粒體ATP敏感性K通道，激活PI3K-AKT而發揮保護心肌的作用。CTNI僅存在于心肌細胞中，具有心肌特異性，目前被認為是當前心肌損傷的金標準[8]，CK-MB也是心肌損傷常用的檢驗指標，二者可用于心肌保護效果的評價。

本實驗研究結果表明，兩組患者麻醉誘導前血清中CTNI與CK-MB并無明顯差別，差異無統計學意義（P>0.05），而兩組CTNI和CK-MB在T1～T4時刻較T0均有所升高（P<0.05），證明體外循環下主動脈的阻斷與開放引起心肌缺血再灌注損傷，CTNI在T1時刻達到高峰，CK-MB在T2時刻達到高峰，隨后逐漸降低；T1、T2時間點的CTNI與T1～T3時刻CK-MB在表達上，S組明顯低于C組，證

明七氟醚后處理可減少心肌酶的釋放，發揮心肌保護作用。

近年來有文獻報道七氟醚更容易導致術后躁動的發生，且機制復雜多樣，研究表明[9]七氟烷能夠通過改變淀粉樣前體蛋白的生成，來明顯增加新生大鼠腦組織中

Aβ的水平，Aβ的過度蓄積可能導致異常tau蛋白磷酸化，啟動細胞凋亡的程序，進而損害新生大鼠的中樞神經系統，可引起患者術后煩躁，進而更容易引起患者術后認知功能障礙的發生。本研究研究與其相符合，與C組相比，S組在拔管時間及術后躁動的發生均較高，差異有統計學意義（P<0.05），表明七氟醚后處理可引起患者術后躁動的發生，進而影響拔管時間。這一結果的發生可能與術中七氟醚吸入濃度過高或其他因素有關。

綜上所述，在體外循環下瓣膜置換術中七氟醚后處理具有心血管保護作用，可減輕心肌缺血再灌注的損傷，進而發揮心肌保護作用，但會引起患者術后躁動的發生率升高，延長患者的拔管時間，但本研究樣本量過少，具有一定的局限性，仍需大量的研究。

參考文獻

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本文編輯：趙小龍