小兒先天性拇指多指畸形的手術(shù)推廣

陳燦球 李杰峰 鐘文輝 賴西銘 林序文

[摘要] 目的 對(duì)小兒先天性拇指多指畸形的手術(shù)治療及效果進(jìn)行研究。方法 方便選取該院2012年2月—2017年5月收治的44例先天性拇指多指畸形患兒，臨床中對(duì)所有患兒根據(jù)其分型情況實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)治療，對(duì)異常骨與軟組織切除，并進(jìn)行拇指外展功能重建，觀察分析患兒的手術(shù)治療效果。 結(jié)果 所有患兒手術(shù)切口均為一期愈合，術(shù)后平均住院時(shí)間為3.27 d，未發(fā)生傷口血腫或感染等并發(fā)癥情況，術(shù)后對(duì)患兒進(jìn)行隨訪觀察6個(gè)月～4年不等顯示，截骨矯形患兒骨性愈合良好，平均愈合時(shí)間為（6.2±0.5）周，同時(shí)患兒拇指外形較健側(cè)略小，拇指外展及對(duì)掌功能良好；術(shù)后對(duì)患兒拇指功能評(píng)價(jià)顯示，優(yōu)秀41例、良好12例、較差1例，優(yōu)良率為98.1%。 結(jié)論 根據(jù)小兒先天性拇指多指畸形的病理情況進(jìn)行合適的手術(shù)方式選擇與治療應(yīng)用，并注意把握手術(shù)時(shí)機(jī)，能夠?qū)崿F(xiàn)患兒拇指外形矯正與功能重建，且療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 小兒；先天性拇指多指畸形；手術(shù)治療；研究

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）01（b）-0065-03

[Abstract] Objective To study the surgical treatment and effect of congenital thumb polycephaly in children. Methods A total of 44 children with congenital thumb and multiple finger deformity admitted to our hospital from February 2012 to May 2017 were conveniently enrolled. All patients underwent surgical treatment according to their classification， and abnormal bone and soft tissue resection. The thumb abduction function was reconstructed and the surgical treatment effect of the child was observed and analyzed. Results All the surgical incisions were healed in one stage. The average length of hospital stay was 3.27 days. There were no complications such as hematoma or infection. The follow-up observation of the children was performed from 6 months to 4 years. The osteoarthritis of the children with osteotomy was well healed. The average healing time was （6.2±0.5） weeks. At the same time， the shape of the thumb was slightly smaller than that of the healthy side. The thumb abduction and palm function were good. The evaluation of thumb function after operation showed excellent in 41 cases， good in 12 cases， and poor in 1 case， the excellent and good rate was 98.1%. Conclusion According to the pathological condition of congenital thumb polymorphism in children， appropriate surgical methods and therapeutic applications are applied， and the timing of surgery can be grasped to realize the shape correction and functional reconstruction of the thumb. The curative effect is significant and worthy of clinical application.

[Key words] Children； Congenital thumb multi-finger malformation； Surgical treatment； Research

臨床中，先天性拇指多指畸形是較為常見(jiàn)的手部畸形情況之一，對(duì)患者手指外觀及功能發(fā)育均存在較大的不利影響，容易導(dǎo)致患者拇指捏持與外展功能障礙發(fā)生，尤其是隨著環(huán)境污染以及放射性射線因素影響，導(dǎo)致臨床先天性拇指多指畸形患兒數(shù)量不斷增加[1]，其危害影響日益顯著。該文以該院2012年2月—2017年5月收治的44例先天性拇指多指畸形小兒為例，對(duì)其手術(shù)治療方法及效果進(jìn)行研究，以供參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的44例先天性拇指多指畸形患兒，其中，男患兒26例、女患兒18例，患兒年齡在5個(gè)月～8.9歲之間不等，平均為2.42歲，包含左側(cè)拇指多指畸形患兒21例、右側(cè)21例、雙側(cè)2例，根據(jù)Wassel分型標(biāo)準(zhǔn)顯示[2]，Ⅰ型患兒2例、Ⅱ型患兒4例、Ⅲ型患兒4例、Ⅳ型患兒29例、Ⅴ型患兒5例；此外，2例雙側(cè)拇指多指畸形患兒中，1例患兒雙側(cè)均為Ⅳ型，另1例患兒雙均為Ⅴ型。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，排除不同意該次研究患者。

1.2 方法

臨床中，對(duì)所有患者均實(shí)施全麻下手術(shù)治療，在患兒手術(shù)端上臂近端綁縛氣囊止血帶進(jìn)行止血治療，然后結(jié)合患兒拇指多指畸形的Wassel分型結(jié)果，對(duì)Ⅰ型患兒，根據(jù)其拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨分叉情況行“Z”形切口進(jìn)行皮膚切開(kāi)后，實(shí)施皮下分離，分離過(guò)程中注意保護(hù)好指?jìng)?cè)副韌帶，然后將較小側(cè)拇指伸肌腱與該拇指一起進(jìn)行切除，并將多指?jìng)?cè)副韌帶與遠(yuǎn)節(jié)指骨進(jìn)行縫合，進(jìn)行指間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建；對(duì)Ⅱ型患兒，根據(jù)其遠(yuǎn)節(jié)指骨完全重復(fù)情況，采取與Ⅰ型患兒相似的手術(shù)方式，進(jìn)行切除側(cè)拇指一側(cè)皮膚保留后，轉(zhuǎn)移覆蓋到拇指?jìng)?cè)方皮膚切口，并進(jìn)行甲溝修整，完成手術(shù)治療；Ⅲ型患兒手術(shù)中選擇性進(jìn)行優(yōu)勢(shì)拇指保留后，對(duì)較小拇指進(jìn)行切除，通過(guò)“Z”形手術(shù)切口進(jìn)行皮膚切開(kāi)并進(jìn)行皮下分離，分離過(guò)程中注意對(duì)側(cè)副韌帶及拇短展肌進(jìn)行保護(hù)，然后在切除較小側(cè)拇指與伸肌腱后，將側(cè)副韌帶與遠(yuǎn)節(jié)指骨基底進(jìn)行縫合，實(shí)現(xiàn)指間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建，并將拇短展肌在近節(jié)指骨基底部進(jìn)行縫合，實(shí)現(xiàn)拇指外展功能重建；對(duì)Ⅳ型患兒，進(jìn)行優(yōu)勢(shì)拇指選擇性保留后，對(duì)掌骨頭關(guān)節(jié)面進(jìn)行檢查，實(shí)施關(guān)節(jié)外力線異常情況的截骨矯正治療，并將切除側(cè)拇指拇長(zhǎng)伸肌腱與長(zhǎng)屈肌腱進(jìn)行保留后，在優(yōu)勢(shì)拇指的近節(jié)進(jìn)行轉(zhuǎn)位縫合，以實(shí)現(xiàn)肌腱力線矯正，確保拇指長(zhǎng)軸力線正常，同時(shí)將縫合側(cè)副韌帶與拇短展肌在優(yōu)勢(shì)拇指上進(jìn)行轉(zhuǎn)位縫合，實(shí)現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與拇指外展功能重建。對(duì)Ⅴ型患兒，采用和Ⅳ型患兒原則相似的手術(shù)治療。

術(shù)后給予常規(guī)換藥及門診復(fù)查護(hù)理，使用紗塊、棉墊等材料固定虎口，保持拇指外展位約2周，在約2周傷口拆線后，指導(dǎo)家長(zhǎng)幫助患兒進(jìn)行手術(shù)側(cè)手拿捏玩具訓(xùn)練，以促進(jìn)拇指伸屈與對(duì)掌、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用改良Tada評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒拇指功能進(jìn)行評(píng)價(jià)分析[3]，其中，正常拇指功能總分為7分，6分以上表示優(yōu)秀，3～5分為良好，0～2分表示較差，統(tǒng)計(jì)患兒術(shù)后拇指功能恢復(fù)優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理[4]，其中，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患兒術(shù)后傷口呈一期愈合，未發(fā)生切口血腫及感染等情況，術(shù)后治療2～6 d后出院，平均住院時(shí)間為3.27 d，所有患兒術(shù)后包扎使用紗塊、棉墊等材料填塞虎口，保持拇指外展位2周后開(kāi)始指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)幫助患兒功能訓(xùn)練。此外，對(duì)患兒隨訪觀察6個(gè)月～4年不等后顯示，截骨矯形患兒X線檢查骨性愈合良好，平均愈合時(shí)間為（6.2±0.5）周；同時(shí)患兒拇指外形較健側(cè)略小，拇指外展及對(duì)掌功能良好，對(duì)患兒拇指功能進(jìn)行評(píng)分判斷顯示，41例患兒拇指功能表現(xiàn)優(yōu)秀，12例良好，1例較差，患兒拇指功能優(yōu)良率為98.1%；1例Ⅱ型患兒由于保留側(cè)拇指外觀較小，外觀欠佳，但患兒拇指伸、屈功能尚滿意，患兒整體手術(shù)治療療效顯著。

3 討論

臨床中，先天性拇指多指畸形是一種較為常見(jiàn)的手部畸形情況，具有相對(duì)較高的發(fā)生率，且拇指多指畸形患者中，Wassel分型的Ⅳ型患者數(shù)量最為顯著[5]，一般情況下，多數(shù)拇指多指畸形患者的多指畸形情況具有散發(fā)特征，以單側(cè)發(fā)生數(shù)量較多[6]。其中，SHH信號(hào)通路紊亂是引起拇指多指畸形發(fā)生的主要原因之一，而SHH通路紊亂與GLI3基因突變所引起拇指多指畸形，其外觀表型表現(xiàn)存在差別；而因常染色體顯性遺傳導(dǎo)致的三節(jié)拇指畸形患者中，存在一定的雙側(cè)發(fā)生可能[7]。臨床中，對(duì)拇指多指畸形患者實(shí)施手術(shù)治療后，存在一定的畸形殘留情況，多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或者是拇指的力線異常等[8]，對(duì)這類情況患者需要進(jìn)行再次手術(shù)矯正治療，以確?；颊咝g(shù)后拇指良好外形及功能恢復(fù)，但是，整體而言，手術(shù)治療在拇指多指畸形治療中療效相對(duì)顯著。

通過(guò)臨床研究可知，目前認(rèn)為小兒拇指多指畸形發(fā)生的主要原因包含以下兩個(gè)方面：首先，遺傳因素。遺傳因素目前被看作是造成小兒拇指多指畸形的主要原因。相關(guān)研究顯示，染色體畸變、多基因突變與非綜合征型多指發(fā)生存在密切關(guān)系，臨床中主要表現(xiàn)類型也不相同，不同家庭、不同家族之間，疾病的嚴(yán)重程度及受累指也不相同；其次，環(huán)境因素。胚胎發(fā)育過(guò)程中，受環(huán)境因素的影響，也可能導(dǎo)致拇指多指的發(fā)生，如病毒性感染、藥物、放射性物質(zhì)、外傷等刺激性因素的影響，尤其是現(xiàn)階段，環(huán)境問(wèn)題日益突出，工業(yè)污染嚴(yán)重，都可能引起拇指多指的發(fā)生。臨床中，對(duì)小兒先天性拇指多指畸形治療，由于其臨床發(fā)病率較高，且拇指多指畸形類型與病情程度較為多樣，對(duì)患兒手指功能影響較為嚴(yán)重，因此，臨床治療中并不是通過(guò)單純的手術(shù)切除多指進(jìn)行治療，而是需要結(jié)合患兒手指畸形的類型與畸形程度，對(duì)兩個(gè)拇指的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，選擇針對(duì)性手術(shù)矯治方案進(jìn)行治療，手術(shù)治療中不僅需要對(duì)患兒的手指功能及恢復(fù)情況進(jìn)行考慮，同時(shí)還需要考慮患兒手指的美觀性效果，因此，術(shù)前需要對(duì)拇指多指患兒實(shí)施Wassel分型判斷，并結(jié)合分型結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理手術(shù)方案制定，以確保手術(shù)療效。上文中，對(duì)該院收治的44例先天性拇指多指畸形患兒根據(jù)其Wassel分型結(jié)果實(shí)施不同的手術(shù)治療后，結(jié)果顯示：患兒術(shù)后傷口呈一期愈合，未發(fā)生切口血腫及感染等情況，并且對(duì)患兒進(jìn)行術(shù)后隨訪觀察顯示，截骨矯形患兒的骨性愈合良好，拇指外形較健側(cè)略小，拇指外展及對(duì)掌功能良好。對(duì)患兒拇指功能進(jìn)行評(píng)分判斷顯示，41例患兒拇指功能表現(xiàn)優(yōu)秀，12例良好，1例較差，患兒拇指功能優(yōu)良率為98.1%。1例Ⅱ型患兒由于保留側(cè)拇指外觀較小，外觀欠佳，但患兒拇指伸、屈功能尚滿意。由此可見(jiàn)，手術(shù)治療進(jìn)行小兒先天性拇指多指畸形治療效果顯著。此外，由于臨床中手術(shù)治療拇指多指畸形患兒的年齡較小，與成人相比，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)致患兒及家屬在手術(shù)治療過(guò)程中心理壓力較大，為避免其對(duì)患兒手術(shù)治療效果影響，減少醫(yī)患雙方矛盾，實(shí)現(xiàn)良好醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建，應(yīng)注意在手術(shù)治療期間加強(qiáng)對(duì)患兒的長(zhǎng)期隨訪觀察，做好小兒手術(shù)治療的全面護(hù)理，給予患者更加耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)，通過(guò)各項(xiàng)有效護(hù)理措施實(shí)施，促進(jìn)患兒手術(shù)治療后早期恢復(fù)。

值得注意的是，臨床中對(duì)小兒先天性拇指多指畸形的手術(shù)治療中，其手術(shù)時(shí)機(jī)選擇尚無(wú)明確的研究結(jié)論，部分研究顯示，根據(jù)小兒手指組織發(fā)育及功能建立時(shí)間，在患兒出生6個(gè)月～3歲之間進(jìn)行手術(shù)治療，效果最為顯著。此外，在對(duì)一組平均年齡為24歲左右的拇指多指畸形患者及其手術(shù)治療效果調(diào)查研究顯示，患者術(shù)后拇指外形及關(guān)節(jié)功能改善均較為良好，能夠通過(guò)其他手指代償動(dòng)作時(shí)限一定難度的手部動(dòng)作完成，但是由于患者在3～4歲左右開(kāi)始關(guān)注自身拇指外形，在學(xué)齡期與青春期對(duì)拇指外形尤為敏感，由此產(chǎn)生的心理障礙需要通過(guò)父母及老師情感支持才能夠克服，再加上患者拇指捏持功能與對(duì)掌功能建立一般為1歲左右，而對(duì)肢體外形的心理發(fā)育在2.5歲左右開(kāi)始，在此之前對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療一般不會(huì)產(chǎn)生不良記憶，同時(shí)考慮患者1歲之前手部結(jié)構(gòu)發(fā)育不夠完整，手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行分離困難較大，實(shí)現(xiàn)手指功能重建難度明顯，導(dǎo)致術(shù)后殘留畸形較多，因此，以1～2歲為最佳手術(shù)選擇時(shí)機(jī)[9]，對(duì)拇指多指畸形患兒實(shí)施手術(shù)治療最為理想。該文中所治療患兒年齡在5個(gè)月～8.9歲之間不等，平均為2.42歲，符合手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，且根據(jù)患者拇指多指畸形情況選擇不同手術(shù)方式治療后療效相對(duì)顯著，與上述研究結(jié)論相一致。需要注意的是，在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)以下幾方面因素應(yīng)加以注意：①在皮瓣預(yù)留時(shí)，對(duì)皮瓣的大小要準(zhǔn)確預(yù)估，防止預(yù)留皮瓣過(guò)小，導(dǎo)致張力過(guò)大，不利于恢復(fù)；②截骨時(shí)盡可能的選擇微型器械，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)加以保護(hù)；③對(duì)拇短展肌及韌帶重建時(shí)，盡可能保證張力足夠大，避免術(shù)后掌指關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及拇指外展肌力下降的問(wèn)題出現(xiàn)；④術(shù)后如果發(fā)現(xiàn)肌腱位于次拇指上使，則需重建主拇指肌腱，可采用肌腱移植或移位方法處理；最后，截骨范圍與術(shù)前X線片對(duì)比確定范圍，術(shù)后對(duì)截骨程度及復(fù)位情況采用透視方法確定，確保截骨精確。此外，有研究顯示[10]，在對(duì)27例先天性拇指多指畸形患兒實(shí)施Wassel分型下的不同手術(shù)方式治療后，96.3%患兒拇指功能恢復(fù)良好，且外觀較好，療效顯著，與該文研究結(jié)論基本一致。

綜上所述，根據(jù)小兒先天性拇指多指畸形的病理情況進(jìn)行合適的手術(shù)方式選擇與治療應(yīng)用，并注意把握手術(shù)時(shí)機(jī)，能夠?qū)崿F(xiàn)患兒拇指外形矯正與功能重建，且療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-10-17）