醫防融合，切實提升基層糖尿病管理水平

潘鋒

以“促進醫學科技創新，推動健康中國建設”為主題的“2019年中國醫學大會”1月11日在北京舉行。大會由中華醫學會、中國醫學科學院聯合主辦，多位院士專家圍繞醫學科技創新驅動發展、重大慢病防治和醫學人工智能發展趨勢等熱點話題展開了研討。中華醫學會糖尿病學分會（CDS）主任委員、上海交通大學附屬第六人民醫院原院長賈偉平教授在題為《中國糖尿病防治進展》的主題報告中說，我國基層糖尿病管理面臨諸多困難，探索適合中國國情的糖尿病分級診療工作路徑，創建醫防融合的糖尿病管理新體系，將人工智能技術應用于糖尿病并發癥篩查，將有助提升我國基層糖尿病管理和防治水平。

糖尿病防治面臨諸多挑戰

賈偉平教授首先介紹了我國糖尿病發病現狀和防治策略，她說，我國糖尿病發病特點：一是發病人數眾多，全球現約有4.25億例糖尿病患者，我國有1.14億患者，占全球糖尿病患者的26.8%。二是發病呈年輕化趨勢。根據2016年中國慢性病及危險因素監測報告，2013年我國18歲以上成年人患病率為10.4%，分別較1994年的2.28%和1979年的1.7%顯著增加，其中18歲至44歲的年輕患者比例達到6.1%。三是糖尿病可引起許多重要臟器的嚴重損害，慢性并發癥已成為糖尿病患者致死致殘的主要原因。如糖尿病并發心血管疾病占全部心血管病的60%，因糖尿病足等導致的截肢占比達到60%，由于糖尿病導致的失明占40%至50%，因糖尿病導致的腎衰竭占比高達30%。據世界衛生組織統計，2005年至2015年，中國由于糖尿病及相關心血管疾病導致的經濟損失達到5577億美元，其中80%用于糖尿病并發癥治療。來自國際糖尿病聯盟的最新數據顯示，2017年20歲至79歲糖尿病患者數量排名前10位的國家中，醫療費用支出中國僅次于美國，居第二位。四是與糖尿病患病率逐年上升相反的是，我國糖尿病患者知曉率、治療率、控制率分別只有38.6%、35.6%和33.0%，特別是知曉率和治療率，農村地區明顯低于城市地區。知曉率農村僅為31.1%，城市為45.3%；治療率農村為28.8%，城市為41.6%。

賈偉平教授說：“當前我國糖尿病防治面臨諸多挑戰，如未診斷率高達63%，年輕化趨勢日漸嚴重，基層診療能力欠佳，患者自我管理水平較低，同時我國還缺乏糖尿病并發癥造成的致死致殘的流行病學調查數據。”

賈偉平教授還指出了我國基層糖尿病管理所面臨的諸多困難，包括生活方式改變難以堅持，患者抗拒藥物治療，抗拒增加治療藥物劑量或種類，胰島素恐懼，不適應復雜的治療方案和藥物不良反應，治療方案依從性差、隨訪或就診依從性差，存在多種并發癥。患者風險意識不足，自我血糖監測不足或較差，同時患有其他合并癥或慢性疾病，患者自我管理及意識不足。部分地區社會經濟文化水平低，醫療服務資源緊張等。

賈偉平教授說，包括糖尿病在內的重大慢病防治得到黨和國家的高度重視。《“健康中國2030”規劃綱要》提出，國家實施慢性病綜合防控策略，到2030年實現全人群、全生命周期的慢病健康管理，基本實現糖尿病患者管理干預全覆蓋；建立專業公共衛生機構、綜合和專科醫院、基層衛生醫療機構“三位一體”的重大疾病防控機制；推進慢病防、治、管整體融合發展，實現醫防結合；降低重大慢性病過早死亡率，到2030年比2015年降低30%。

國家衛生健康委員會提出，實施健康中國戰略要以問題為導向，針對慢病患者優先落實家庭醫生簽約服務，提高高血壓、糖尿病等重點慢病的規范管理和健康服務。《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》中提出，2020年實現社區糖尿病患者管理人數達到3500萬，規范管理率達60%；2025年實現管理人數達4000萬，規范管理率達到70%；實施糖尿病高危人群健康干預項目，逐步從基本醫療和患者管理走向預防、治療、管理一體化的全程健康服務管理。

糖尿病防治研究走向世界

賈偉平教授介紹，近年來我國學者在糖尿病流行病學調查和監測治療等方面開展了多項研究，為國際上提供了可借鑒的中國糖尿病防控經驗和策略，來自中國的證據越來越多地走向國際。2017年到2019年，中國學者多次受邀參加國際共識和指南制定，《ADA糖尿病管理指南》也多次引用中國的研究數據用于指導國際糖尿病防治。修訂完成的《中國2型糖尿病防治指南2017年版》同時以英文版向國際發布，展示了中國證據、中國實踐、中國特色，為國際同道提供了中國經驗。

1997年國際糖尿病領域權威期刊Diabetes Care發表由我國學者完成的《大慶糖尿病預防研究》這一里程碑式的研究結果，該研究也是我國開展的首個生活方式干預糖尿病發病和相關并發癥研究。飲食干預、運動干預和飲食+運動干預三個組，6年干預后糖尿病發病率與對照組有顯著差異。對照組糖尿病發病率為65.9%，飲食干預組為47.1%、運動干預組為44.2%，飲食+運動組為44.6%。23年隨訪研究顯示，累計全因死亡率干預組為28.1%，對照組為38.4%；累計心血管死亡率干預組為11.9%，對照組為19.6%；累計糖尿病發病率干預組為72.6%，對照組為89.9%。大慶研究提示，生活方式干預可有效預防糖尿病并可持續生命全周期，這一研究為國際上制定糖尿病防治策略提供了堅實的科學依據。

2007年至2017年間，CDS分別啟動了“全國糖尿病流行病學調查”“3B研究”“Strategy研究”“2型糖尿病標準化診療中心項目”“全國1型糖尿病流行病學研究”和“中國基層糖尿病分級診療模式的研究”等。BMJ雜志2018年發表“全國1型糖尿病流行病學研究”結果，我國全年齡段1型糖尿病發病率為10萬分之1.01，每年新發1型糖尿病13 000例。

“2型糖尿病標準化診療中心項目”通過糖化血紅蛋白監測網（CNHSS）覆蓋全國30個省市的160個城市、630家醫院的222 773例2型糖尿病患者，以非致死性心血管疾病為主要研究指標。研究發現，幾乎所有年齡組早發2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白、收縮壓和LDL-C均高于晚發2型糖尿病患者，早發2型糖尿病患者的非致死性心血管疾病風險增加90%。這一研究提示中國糖尿病防治重點應該關注早發糖尿病。

糖化血紅蛋白是評價血糖控制的重要指標，但僅反映平均血糖水平，無法提供有關血糖波動、高血糖等方面的詳細信息。2018年Diabetes Care發表賈偉平教授課題組歷經8年完成的一項最新研究成果。該研究首次發現，通過持續葡萄糖監測（CGM）測定的血糖目標范圍的時間百分比（TIR），與2型糖尿病視網膜病變顯著正相關，且其相關性獨立于糖化血紅蛋白，提示TIR或可成為評價血糖控制情況的新指標。Diabetes Care為論文同期配發的文章指出，該研究在國際上首次探討了TIR與糖尿病并發癥的關系，研究結果提示TIR作為一個簡易、直觀的血糖控制參數應在臨床得到更多的關注。該研究標志著我國在持續葡萄糖監測技術新指標建立方面走在世界前列。

賈偉平教授介紹，根據PUBMED和萬方數據庫的查詢，我國糖尿病專家2018年發表的SCI論文數量和中文期刊的數量分別為3098篇和3956篇，數量雖然較2017年有所降低，但文章質量有所提高，多篇研究論文受到國際同道的關注與認可。

提升基層能力水平

賈偉平教授說，為將健康中國戰略落到實處，2017年11月CDS啟動了“中國糖尿病慢性并發癥流行病學調查”項目（ECCD），該項目覆蓋全國31個省、自治區、直轄市的50 000名糖尿病患者，是首次在全國慢性病監測點開展的糖尿病并發癥篩查，旨在掌握我國不同地區和城鄉糖尿病視網膜、腎臟、周圍神經及血管病變等慢性并發癥的患病率，評估我國糖尿病心血管代謝疾病危險因素的流行、控制情況及規范診療實施情況。

ECCD于2018年3月在浙江省桐鄉進行試點，目前已完成北京市、河南省、青海省等10個省市40個監測點的18 479例糖尿病患者調查工作。初步統計數據顯示在全體糖尿患者群中，18歲至44歲人群占14.14%，45歲至59歲人群占43.9%，60歲至75歲人群占41.96%。我國糖尿病患者平均年齡為56.7歲，平均病程為7.02年，通過運動進行降糖治療的比例為51%，控制飲食的比例為76.8%，單純口服藥物治療比例為58.7%，胰島素治療僅為22.1%。調查顯示，通過多年努力，我國糖尿病患者糖化血紅蛋白達標率顯著提升，達到43.1%，但糖尿病患者伴有高血壓和血脂異常的達標率還較低。

為進一步響應國家分級診療策略，CDS推出了“中國基層糖尿病分級診療模式探索與評價”項目，目的是通過規范化培訓和教育，提高基層醫務人員診療和管理水平，提高患者自我管理和血糖控制水平。通過簽約服務，明確和規范各級診療服務內容和轉診流程，輔助建立分級診療工作網絡和體系。通過信息化支持，促進血糖監測和監測結果的利用，增加患者藥物和非藥物治療依從性。通過績效激勵，提高各級醫務人員和患者參與分級診療的積極性。截至2018年11月26日，已啟動培訓了25個省市的144家區縣級醫院。

賈偉平教授說，受國家衛生健康委基層衛生健康司和中華醫學會委托，CDS成立了國家基層糖尿病防治管理辦公室，組織全國糖尿病臨床專家和基層醫療專家共同編寫了《國家基層糖尿病防治管理指南》（以下簡稱“指南”），指南于2018年11月正式發布。指南參考已有的臨床指南并根據我國基層糖尿病防治實際情況，旨在通過推廣逐步實現基層糖尿病防治管理工作與上級醫療機構的同質化和規范化。指南適用于基層醫療衛生機構醫務人員，服務管理人群為18歲以上的2型糖尿病患者。指南推廣將貫徹“五統一”原則，統一管理指南、統一人員考核、統一質量評估、統一監測評估、統一宣傳內容，通過線上指南培訓考核系統和線下開展對縣級基層骨干醫師的師資培訓相配合，大力培養基層糖尿病防治骨干。

賈偉平教授介紹，指南規劃了基層糖尿病管理的基本要求。一是組建糖尿病管理團隊和服務團隊，包括要有家庭醫師、護士和公共衛生人員，有條件的基層還應該有健康管理師、體育運動指導員、藥師、心理咨詢師等。二是配置基本設備，對于社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院必備設備有便攜式血糖儀等，其他應配備設備有血常規分析儀、心電圖機等，有條件的配備糖化血紅蛋白檢測儀、眼底鏡、免散瞳眼底照相機等。三是保障基本藥物，基層醫療衛生機構應配備五大類降糖基本藥物，包括二甲雙胍、胰島素促泌劑、a-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZDs）和胰島素。四是基層醫療衛生機構要向居民提供糖尿病健康管理服務，結合家庭醫生簽約為患者提供全方位、連續性、負責式的醫療衛生服務并做好雙向轉診。近年來通過專家基層行活動，已在27個省市開展了2595次指南推廣和適宜技術培訓，1267位專家和2293家縣級醫院積極參與，104 566名基層醫生受益，全國覆蓋率達到79%。

人工智能助力糖尿病防控

賈偉平教授說，國際糖尿病防控新的模式和經驗值得借鑒。如新加坡糖尿病視網膜病變一體化遠程防治體系覆蓋了150 000名糖尿病患者，采用自定義遠程眼科平臺和人工智能技術，1小時即可出報告，極大地提高了診斷效率，僅直接醫療費用這種遠程篩查模式較傳統篩查模式，每人可節省144新加坡元。上海市在探索適合我國國情的糖尿病分級診療工作路徑，創建醫防融合的管理新體系，將人工智能技術應用于糖尿病視網膜病變篩查等方面做出了有益的嘗試。

上海市公共衛生體系建設三年行動計劃（2015-2017年）是上海市政府批準的重大項目，目的是把醫療機構和預防機構整合在一起，重在預防，上下聯動，醫防融合，最后落地在社區衛生服務中心。“上海市糖尿病預防和診治服務體系”由上海交通大學附屬第六人民醫院、上海市疾病預防控制中心等牽頭，指導區級二級醫院和區疾病預防控制中心，最終在社區衛生服務中心進行疾病危險因素登記、糖尿病及其并發癥篩查、患者隨訪管理、患者支持教育和檢驗體系標準化建設。

賈偉平教授介紹，在“上海市糖尿病預防和診治服務體系”建設中，研究人員開展了大規模的糖尿病視網膜病變（DR）篩查工作，這也是中國最大的社區DR篩查項目，累計共篩查205 229例糖尿病患者，檢出DR患者30 550人，檢查率14.9%。為做好患者的診斷和管理，通過獲取的800 918張眼底照片，由我國學者開發完成了基于深度學習的“糖尿病眼底病變智能篩查與輔助診斷系統”（Deep DR）。該系統10秒即可自動生成臨床報告，現已應用于基層糖尿病視網膜病變的篩查，取得了良好的社會效益。同時，Deep DR得到了國際糖尿病聯盟（IDF）的高度稱贊，在2018年印度舉行的IDF糖尿病并發癥年會上，IDF主席Nam Cho教授宣布將采用中國研發的Deep DR系統用于國際DR篩查，目標覆蓋IDF西太平洋、東南亞、中非等7個大區。

賈偉平教授最后表示，2019年CDS將著力推廣《國家基層糖尿病防治管理指南》，攜手社會各界力量，通過教育、研究和醫療來預防、治療和根除糖尿病，以“科研引領、醫防融合、聚力基層”進一步提高中國糖尿病防治效率，為健康中國做出新貢獻。

專家簡介

賈偉平，女，教授，博士生導師，主任醫師。中華醫學會糖尿病學分會主任委員，上海交通大學附屬第六人民醫院原院長，國家基層糖尿病防治管理辦公室主任，上海市糖尿病臨床醫學中心主任，全國優秀科技工作者。針對中國人群的糖尿病特點，在糖尿病遺傳機制、流行病學、診斷與治療、監測、管理模式等方面開展了系統性研究工作。主持“973”、國家重點研發計劃等各類重大科研項目20余項。