長假出游要會應對旅行者腹瀉

董芳

十一黃金周是人們出游的好時機，但是旅行者們要注意在旅行途中發生腹瀉。旅行者腹瀉（DT）是指在旅行期間或旅行后，每天有3次或3次以上未成形糞便，或未成形糞便次數不定但伴有發熱、腹痛或嘔吐，甚至包括更多較輕微的、但足以影響旅游計劃的腸道紊亂。根據腹瀉通常發生的地點也有不同的叫法，比如阿茲特克兩步倒、德里腹瀉等。

DT是一種臨床綜合征，其根由在于各種腸道病原體。細菌病原體感染是最大的風險，大約占DT的80%-90%。腸道病毒導致患病的比例通常達到5%-8%，不過隨著診斷水平的提高，未來鑒別諾如病毒感染的比例可能也會隨之升高。

在長期旅行者中，原蟲病原體感染出現癥狀較慢，總體上大約占診斷總數的10%。這種綜合征會同時出現嘔吐和腹瀉，但癥狀通常在12小時內自行消失。根據旅行目的地和季節的不同，DT發病率在30%-70%之間。

一、DT的致病原因

細菌是DT最常見的致病原因。從總體上來說，最常見的病原體是腸產毒性大腸埃希茵，接下來分別是空腸彎曲茵、志賀茵和沙門茵。其他大腸埃希茵致病類型亦是DT的常見病原體。作為DT的潛在致病原因，目前對產氣單胞茵和鄰單胞茵的討論也日漸增多。多種病原體都可以導致病毒性腹瀉，包括諾如病毒、輪狀病毒和星狀病毒。

賈第鞭毛蟲是DT的主要原蟲病原體。溶組織內阿米巴是旅行者中相對罕見的病原體。同時，隱孢子蟲相對不太常見。環孢子蟲的風險與地理位置和季節高度相關：已知風險最高的地區分別在尼泊爾、秘魯、海地和危地馬拉。脆雙核阿米巴是一種低級卻很頑固的病原體，在旅行者中偶有診斷。

細菌性和病毒性DT表現為突然出現的癥狀，從輕度腹部絞痛和急不可待的拉肚子到嚴重腹痛、發熱、嘔吐和出血性腹瀉，諾如病毒導致的嘔吐可能更為常見。原蟲性腹瀉，比如賈第鞭毛蟲或溶組織內阿米巴導致的腹瀉，通常表現為逐步出現的輕度癥狀，每天拉肚子2-5次。

病原體的潛伏期可以提示DT病因：細菌和病毒的潛伏期為6～72小時;原蟲的潛伏期通常為1-2周，在旅行的前幾周很少出現癥狀。環孢子蟲是個例外，在高風險地區會很快出現癥狀;未經治療的細菌性腹瀉會持續3-7天，病毒性腹瀉通常持續2-3天，原蟲性腹瀉持續數周到數月不等。即使感染未持續下去，一次急性腸胃炎也會導致頑固性腸胃癥狀。其他感染后的后遺癥可能包括反應性關節炎和吉蘭一巴雷綜合征。

從傳統觀點來看.DT可以采用以下方法進行預防，比如將食物煮沸、烹熟、去皮或不要接觸，但研究表明，遵守上述要求的人仍然可能生病。當地餐館不佳的衛生條件極有可能是導致DT風險存在的主要原因。最重要的風險決定因素是旅行目的地，腹瀉的風險和病因都具有地區差異。全球大概可以劃分為三級風險：低、中和高。如美國、加拿大、日本等國家屬于低風險地區，中東、非洲的大部分地區屬于高風險地區。年輕人患病比老年旅行者更為常見。

短期旅行者與DT較量過多次并不意味著可以預防再次發作，在一次旅行中可能會發生多次DT。在較為溫和的地區，腹瀉的風險隨著季節發生變化。例如，南亞在季風前酷熱的幾個月份中上報的DT發病率要高得多。

在大量民眾無法享受抽水馬桶或廁所的環境中，糞便污染較嚴重，蒼蠅滋生。電力不足導致頻繁斷電使冰柜、冰庫等制冷功能發揮不佳，難以保證食品貯藏的安全并且增加患病的風險。缺少安全用水會導致采用這種水生產的食物和飲料發生污染;供水不足也會使清洗雙手、器具以及水果蔬菜等過程一帶而過。如果目的地能夠提供有效的食物加工條件，DT的風險將會下降，這一點已經得到證明。即使在發達國家和地區，像宋內志賀茵之類的病原體導致的DT也會與餐館處理和制作食物脫不了干系。

二、預防DT的方法

前往衛生狀況不佳或未知地區的旅行者，可以用數種方法來減少（但無法完全根除）DT風險。推薦用肥皂水洗手，也可帶上一小瓶酒精類洗手液（乙醇含量≥60%），能夠在餐前輕松清潔雙手，但酒精類洗手液對隱孢子蟲和諾如病毒并不十分有效，在雙手很臟的情況下效果不佳。

食物和飲料的選用：小心選擇食物和飲料能夠在最大限度上減少患DT的風險。所有生食都可能存在污染。生的或欠熟的肉、魚和貝類可能攜帶各種腸道致病菌。身在衛生狀況不佳或未知的地區，不要食用沙拉、未烹煮的蔬菜、未經高溫滅菌的果汁以及未經高溫滅菌的牛奶和乳制品。在上述地區時，建議旅行者，尤其是兒童，僅食用完全煮熟的食物和熱食以及用清水洗過的水果（且必須經由旅行者親自去皮）。食用來自街頭小販的食物和飲料可能會增加患病風險。盡量飲用采用沸水和燙水調配的飲料（茶或咖啡）或者瓶裝、罐裝飲料。

預防性非抗茵藥：為預防DT而研究的主要非抗茵藥物是次水楊酸鉍（BSS），這是含鉍藥物中的一種活性成分。墨西哥的研究表明，該藥劑（2盎司水劑或2片咀嚼片，每日4次）大約能夠使DT減少50%。BSS通常可能導致舌頭和大便發黑，也可能導致惡心、便秘，偶爾還會出現耳鳴。如果旅行者有阿司匹林過敏，患腎功能不全和痛風，或者正在用抗凝劑、丙磺舒或甲氨蝶呤，則應當避免使用BSS。如果旅行者因為其他原因正在使用阿司匹林或水楊酸鹽，使用BSS可能會出現水楊酸鹽毒性。通常不為年齡小于12歲的兒童推薦BSS。如果兒童患有病毒性感染，比如水痘或流感，使用BSS應當小心謹慎，因為可能存在瑞氏綜合征的風險。研究尚未確定BSS使用時間超過3周的安全性。

預防性抗菌藥：對預防某些DT非常有效。對照研究表明，在使用抗茵藥的情況下，腹瀉發生率將會降低90%或更多。在過去的幾十年中，隨著耐藥模式不斷變化，預防性抗茵藥的選擇亦在發生變化。對于腸道細菌而言，像磺胺甲基異唑和多西環素之類的藥物不再被視作有效。在預防和治療細菌性DT病原體時，氟喹諾酮已經被看作最有效的抗茵藥，但這些藥物不斷增加的耐藥性（主要是彎曲桿菌和志賀茵屬）對其未來的收益可能起到限制作用。當前正在研究不可吸收型抗茵藥利福昔明，但食品藥品監督管理局沒有批準將其用于DT的預防。在一項研究中，利福昔明能夠把前往墨西哥的旅行者患DT的風險降低77%。

當前，不推薦大多數旅行者應用預防性抗茵藥。其對非細菌性病原體起不到預防效果，而且通常會清除腸道中起保護作用的茵群，從而使旅行者更易感染耐藥細菌性病原體。此外，在一定比例的旅行者中，使用抗茵藥可能會導致過敏或不良反應，而且可能會導致耐藥性。對于屬于高危宿主的短期旅行者（比如免疫受到抑制）以及行程極為關鍵的旅行者（比如參與比賽項目，一次短時間的腹瀉也會影響到行程），可以考慮使用預防性抗茵藥。

患DT的嬰兒和幼兒出現脫水的風險較高，早期即開始口服補液是最佳預防方法。

三、治療DT的藥物

抗茵藥是治療DT的主要力量，對細菌性病原體導致的病例極為有效，也可使用控制癥狀的輔助性藥劑。

抗菌藥：細菌導致的DT遠超其他微生物，采用抗茵藥的經驗療法直接以腸道細菌病原體為目標，現在仍然是DT的最佳治療方法。許多研究已經證明使用抗茵藥治療DT的優勢。某種抗茵劑的效果取決于致病菌及其抗茵藥敏感性。作為經驗療法或者用于治療特定的細菌性病原體，一線抗茵藥包括氟喹諾酮類藥物。

細菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥性增強（特別是彎曲桿菌菌株）使其在某些目的地的作用受到限制，比如泰國，那里主要流行彎曲桿菌。其他目的地也曾報道過氟喹諾酮類藥物耐藥性增加的案例，而且其他細菌性病原性（包括志賀桿菌和沙門茵）的耐藥性也在增強。基于臨床試驗和臨床經驗，氟喹諾酮類藥物單劑量或1天治療DT的效果已經得到很好的確認。在一項研究中使用的單劑量為lOOOmg，但不良反應（主要癥狀表現為惡心）對大劑量的可接受程度造成了影響。

腹瀉最常見的寄生蟲源是賈第鞭毛蟲，治療方案包括甲硝唑、替硝唑和硝唑尼特。雖然隱孢子蟲病在免疫正常的人群中通常屬于一種自限性疾病，硝唑尼特也可以視作一種治療選擇方案。環孢子蟲病可采用磺胺甲基異唑進行治療。阿米巴病可采用甲硝唑或替硝唑治療，然后再采用其他藥物進行治療，比如雙碘喹啉或巴龍霉素。

熱帶口炎性腹瀉屬于持續DT綜合征，通常與吸收障礙、脂肪痢以及葉酸和維生素B缺乏有關。熱帶口炎性腹瀉在短期旅行者中極為罕見。雖然詳盡的研究未能確認熱帶口炎性腹瀉的致病菌，但該疾病具備傳染病的所有特征。在診斷中必須排除其他腹瀉病因。治療時使用250mg四環素（每天4次）以及每天5mg葉酸，至少治療6周，通常都能成功治愈。同時伴發維生素B缺乏的患者可能需要不經腸道補充維生素B。

跟隨父母前往高風險目的地的兒童也可能患DT。除非存在藥物過敏、正在使用可能與抗茵藥發生交叉反應的藥物或者高度懷疑疾病屬于病毒性的，否則沒有理由不讓兒童使用抗茵藥。在大齡兒童和青少年中，推薦的DT治療方案與成年人相仿，可要適當調整藥物的劑量。在低齡兒童中，大環內酯藥物都被視為一線抗茵藥治療方案，不過某些專家對年齡小于18歲的旅行者建議使用短效氟喹諾酮治療方案。利福昔明經批準可用于年齡在12歲或12歲以上的兒童。

腸蠕動抑制劑：腸蠕動抑制劑能夠緩解癥狀，可以作為DT治療很有用的輔助性藥物。合成藥物比如洛哌丁胺和地芬諾酯能夠降低腸蠕動的頻率，讓旅行者在等待抗茵藥生效期間能夠乘坐飛機或公共汽車。洛哌丁胺似乎同樣具有抗分泌的特性，其與抗茵藥結合使用的安全性已經得到很好的確認。但如果患者出現出血性腹瀉或同時出現腹瀉和發熱癥狀，此時通常不推薦使用腸蠕動抑制劑。洛哌丁胺可以應用于兒童，而且有水劑。不過，上述藥物實際上很少給予小兒（年齡低于6歲）食用。

口服補液療法：DT病程中會失水和流失電解質，補液非常重要，特別是小兒或患有慢性病的成年人。在健康成年旅行者中，除非嘔吐持續的時間過長，否則DT導致的嚴重脫水現象較為罕見。盡管如此，補液應可視為其他治療方法的輔助手段，有助于讓旅行者很快感覺良好。應牢記的是，僅能飲用密封、使用氯處理過、煮沸或經過凈化的水和飲料。輕微的病例可以飲用可口的液體（包括運動飲料）進行補水，不過如果飲用量過大，總體偏甜的飲料會導致滲透性腹瀉。如果水分喪失嚴重，口服補水劑（ORS）應是最好的恢復方法，這種補水劑采用包裝口服補液鹽制備。在大多數國家，店鋪和藥房都可以提供ORS。把1袋添加到指定容量（通常為1L）的煮沸或處理水中即可制成ORS。由于味道有點咸，旅行者可能覺得大多數ORS制劑相對難以下咽。

母乳喂養的嬰兒應繼續按需哺乳，使用奶瓶的嬰兒可繼續喂食配方奶。應鼓勵大一點的嬰兒和兒童進食并恢復日常飲食。使用尿布的兒童有可能出現尿布疹，因為臀部會被液體便刺激。在腹瀉初期，可以使用諸如氧化鋅或凡士林之類的護膚霜，以便預防和治療尿布疹。

（編輯 趙曼）