腹腔鏡膽總管探查聯合術中膽道鏡治療復發性膽總管結石

李國強

（河南省長葛市中醫院外一科 長葛461500）

膽總管結石為臨床常見疾病，受多種因素影響，如術中結石殘留、機械刺激、膽管感染、膽汁淤積、年齡、結石大小、結石數量、日常飲食重油膩、家族病史等，膽總管結石術后有較高的復發率，因術后結石復發再手術率高，嚴重影響患者的身心健康，增加醫療負擔，如何降低術后復發率、減少結石殘留和并發癥的發生，為臨床研究的重點方向[1～2]。本研究以我院收治復發性膽總管結石患者為例，旨在觀察腹腔鏡膽總管探查聯合術中膽道鏡治療復發性膽總管結石的臨床療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015 年10 月～2017 年10 月收治的116 例復發性膽總管結石患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組58 例。對照組男18 例，女40 例；年齡53～71 歲，平均（58.96±7.55）歲；結石數量2～4 枚，平均（2.17±0.54）枚；結石直徑0.6～1.8 cm，平均（1.32±0.21）cm；伴明顯腹痛者57 例，黃疸者10 例，發熱者10例。觀察組男20 例，女38 例；年齡52～72 歲，平均（58.85±7.61）歲；結石數量2～4 枚，平均（2.20±0.51）枚；結石直徑0.7～1.9 cm，平均（1.29±0.36）cm；伴明顯腹痛者58 例，黃疸者11 例，發熱者12例。兩組一般資料比較均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準 納入標準：均經膽管造影明確診斷為復發性膽總管結石；膽管內徑正常，無狹窄，無出血、糜爛等癥狀；十二指腸乳頭功能正常者；患者及其家屬均知曉參與本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準：合并梗阻性化膿性膽囊炎者；伴有急性膽源性胰腺炎者；泥沙樣結石者；合并膽道腫瘤、胰腺腫瘤者；合并肝、腎功能異常者；合并心、肺疾病者；無法耐受手術治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予內鏡下乳頭球囊擴張術治療，完善術前準備，開放靜脈通路，術前給予東莨菪堿20 mg 靜脈滴入，咪唑安定0.05 mg/kg 靜脈注射，經膽管造影確認結石位置、大小、數量，將球囊擴張導管沿著導絲置入膽總管遠端及壺腹部，注入稀釋后的造影劑，于透視下觀察球囊充盈完全后保持壓力2 min，隨后放松30 s，重復1 次壓力保持和放松，觀察到膽汁流出后，使用取石網籃取出結石，對直徑較大無法直接取出者，可先使用機械碎石網籃進行碎石后再取出，取石結束后給予放置鼻膽管進行引流。

1.3.2 觀察組 予腹腔鏡膽總管探查聯合術中膽道鏡治療。完善術前準備，協助患者取頭高腳低位，予全麻、氣管插管，采用四孔法置入腹腔鏡后，探查腹腔，超聲刀分離粘連，逐步分離Calot 三角、夾閉膽囊管、電凝阻斷膽囊動脈、游離十二指腸韌帶，確認膽總管位置后于前臂縱向切開膽管進行探查，隨后置入膽道鏡，使用取石網籃將結石拖至切開處，對于直徑較大的結石，可先拔出劍突位置的Trocar，直接從膽道切開處使用取石鉗進行取石，確認結石取凈后置入適合型號的T 管進行引流，縫合膽管，注水確認無膽漏后放置腹腔引流管。兩組術后均給予積極的抗感染、解痙等處理。

1.4 觀察指標 比較兩組相關臨床指標、并發癥及復發情況。（1）相關臨床指標包括手術時間，術后肛門排氣時間，住院時間，術后24 h 內血清淀粉酶、C反應蛋白（CRP）、白細胞計數等。（2）統計兩組并發癥發生率，隨訪半年，觀察復發情況。

1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS21.0 統計學軟件，計量資料以表示，行t 檢驗，計數資料用%表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關臨床指標比較 兩組手術時間、術后CRP 及白細胞計數比較，均無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組術后肛門排氣時間、血清淀粉酶水平、住院時間均明顯低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組相關臨床指標比較

表1 兩組相關臨床指標比較

組別 n 手術時間（min） 術后肛門排氣時間（h） 血清淀粉酶（U/L） CRP（mg/L） 白細胞計數（109/L） 住院時間（d）對照組58129.77±18.3039.58±11.6533.41±6.427.82±2.377.50±1.4411.62±1.56觀察組58131.29±22.5632.43±10.4726.59±5.397.69±2.157.38±1.538.24±1.49 t 0.3983.4766.1960.3030.43511.933 P＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05

2.2 兩組并發癥及復發情況比較 觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05；隨訪半年，觀察組復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義P＜0.05。見表2。

表2 兩組并發癥及復發情況比較[例（%）]

3 討論

膽總管結石的手術治療方法臨床常見有腹腔鏡下膽總管探查、開腹膽總管探查、內鏡下乳頭球囊擴張術、內鏡下乳頭括約肌切開取石術、T 管引流等，多數患者手術治療后癥狀均可得到解除，部分患者有并發癥，如結石殘留或復發、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎等，其中結石復發為臨床常見的遠期并發癥[3～4]。隨著內鏡診療技術水平的不斷提高，經內鏡下乳頭括約肌切開取石術、乳頭球囊擴張術逐漸成為膽總管結石的重要治療手段，但有研究認為[5～6]，這兩種術式容易破壞Oddi 括約肌的功能導致膽總管十二指腸壓和Oddi 括約肌基礎壓力消失、膽管黏膜炎癥、膽道積氣等病理變化的發生，改變膽道動力學，增加膽道內β-葡萄糖醛酸糖苷酶的產生，增加急性胰腺炎及結石再次復發的風險。腹腔鏡下膽總管探查聯合術中膽道鏡的使用，可獲得較為立體的手術視野，但在手術操作過程空間較為狹小，需仔細操作，以獲得滿意的操作空間和手術視野，手術時間相對較長；術中使用超聲刀分離粘連，組織離斷準確率高，止血效果好，具有明顯的微創性，術后并發癥少，恢復快[7～8]。本研究結果顯示，兩組手術時間、術后CRP 及白細胞計數比較，均無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組術后肛門排氣時間、血清淀粉酶水平、住院時間均明顯低于對照組，P＜0.05。觀察組術后并發癥發生率及復發率明顯低于對照組，P＜0.05。與許俊峰等[9]研究結果相似。綜上所述，復發性膽總管結石患者給予腹腔鏡膽總管探查聯合術中膽道鏡治療綜合療效更佳，術后并發癥少，復發率低，臨床價值顯著。