大網膜自體脾片種植聯合常規脾切除術治療嚴重外傷性脾破裂患者的臨床研究

李沐巖

（河南省鄭州頤和醫院急診醫學科 鄭州450047）

外傷性脾破裂是臨床多發的腹部臟器損傷性疾病，需及時進行手術治療[1]。目前，臨床治療外傷性脾破裂患者通常采用脾動脈結扎術、部分切除術和脾修補術等保留脾臟術式，但嚴重外傷性脾破裂患者通常無法行保脾手術，需采用脾切除術[2]。脾臟作為人體重要免疫器官之一，切除后嚴重降低機體免疫功能，還可能引發脾切除后兇險性感染等并發癥，影響病情恢復及預后改善。近年來，大網膜自體脾片種植術逐漸應用于臨床中，可有效保留脾臟，且取得一定效果，受到臨床關注。本研究選取我院52 例嚴重外傷性脾破裂患者，分組探討大網膜自體脾片種植聯合常規脾切除術的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2018 年7 月我院收治的52 例嚴重外傷性脾破裂患者作為研究對象，根據治療方案的不同分為對照組和觀察組，每組26 例。對照組女10 例，男16 例；年齡16～68 歲，平均年齡（44.81±8.15）歲；受傷至入院時間1～15 h，受傷至入院平均時間（4.71±1.36）h；致傷原因：4 例墜落傷，14 例車禍傷，8 例腹部鈍器傷；脾破裂分級：Ⅲ級17 例，Ⅳ級9 例。觀察組女9 例，男17 例；年齡17～67 歲，平均年齡（45.36±7.80）歲；受傷至入院時間0.7～15 h，受傷至入院平均時間（4.53±1.22）h；致傷原因：5 例墜落傷，12 例車禍傷，9 例腹部鈍器傷；脾破裂分級：Ⅲ級19 例，Ⅳ級7 例。兩組患者的性別、年齡、受傷至入院時間、致傷原因和脾破裂分級等資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準 確診為嚴重外傷性脾破裂的患者；脾破裂分級Ⅲ～Ⅳ級者；具備手術指征者；患者及家屬均知情并簽訂知情同意書者。

1.3 排除標準 長期服用糖皮質激素或免疫抑制劑者；既往伴有免疫功能低下者；合并心、肝、腎等重要臟器功能嚴重異常者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用常規脾切除術。術前，進行CT、B 超等影像學及血常規等實驗室檢查；氣管插管全麻或硬膜外麻醉，于腹左側直肌作切口，進入腹腔，為控制出血需立即捏緊脾蒂，用生理鹽水沖洗腹腔，將積血清除干凈。探查、明確是否伴有其他腹部臟器損傷，對脾周韌帶游離后檢查脾臟，明確其具體損傷情況，選擇可靠、合理的術式。若損傷不規則，無法保留脾臟，則采取常規脾臟切除術；若損傷相對規則，且可保留部分脾臟，則采取部分脾臟切除術。

1.4.2 觀察組 采用大網膜自體脾片種植聯合常規脾切除術治療。常規脾切除術操作方法同對照組。大網膜自體脾片種植操作方法：術前，備制1.25 萬U肝素+16 萬U 慶大霉素+1 000 ml 生理鹽水作為脾臟組織保存液，液溫4 ℃；切除脾臟組織后，將其立即置入保存液內，并全面檢查，選擇未損傷、組織結構完好部位作為脾片種植供體，需切除脾臟組織≥1/3，將包膜小心剝離，裁剪選定部位組織，其體積規格：厚度0.5 cm，寬度1.0～1.5 cm，長度2.0～2.5 cm，通常需裁剪15～20 片，脾片裁剪完成后重新放置于保存液中，漂洗備用；將大網膜提出、展平，于其前層剪小孔，并在大網膜上妥善固定裁剪脾片，需注意不可損傷網膜血管，并最大程度地保障脾片營養供給充分；折疊大網膜，于脾組織上覆蓋后縫閉，沖洗腹腔，并于脾窩內放置種植脾片大網膜。

1.5 觀察指標 （1）術后2 周，觀察觀脾臟組織種植成活情況。（2）兩組術后2 周和術后4 周時的細胞免疫（CD3+、CD4+/CD8+）和體液免疫指標[免疫球蛋白A（IgA）、IgG、IgM]水平。（3）兩組術后切口感染情況。

1.6 統計學處理 數據處理采用SPSS24.0 統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組種植脾臟組織成活情況 術后2 周，經多普勒超聲掃描檢查顯示，觀察組中25 例患者種植脾臟組織顯影良好，可見清晰、濃密的種植脾片影，經專家會診確認種植脾片成活，成活率為96.15%（25/26）。

2.2 兩組術后細胞免疫和體液免疫指標水平比較觀察組術后2 周和術后4 周時的CD3+、CD4+/CD8+、IgA、IgG 和IgM 水平均高于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組術后細胞免疫和體液免疫指標水平比較

表1 兩組術后細胞免疫和體液免疫指標水平比較

時間 組別 n CD3（+%） CD4+/CD8+ IgA（g/L） IgG（g/L） IgM（g/L）術后2 周 觀察組2655.29±3.821.27±0.120.76±0.187.01±1.131.04±0.16對照組2652.08±4.031.14±0.100.58±0.216.15±1.020.85±0.14 t 2.9484.2443.3182.8814.557 P 0.0050.0000.0020.0060.000術后4 周 觀察組2663.74±4.191.82±0.201.08±0.279.16±2.241.55±0.31對照組2657.02±3.961.28±0.150.69±0.306.88±2.011.00±0.22 t 5.94411.0144.9273.8637.378 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.3 兩組術后切口感染情況比較 術后，觀察組發生切口感染1 例，發生率為3.85%（1/26）；對照組發生切口感染3 例，發生率為11.54%（3/26）。兩組間相比較，觀察組的術后切口感染發生率低于對照組，但差異無統計學意義，χ2=0.271，P=0.603＞0.05。

3 討論

外傷性脾破裂通常是因間接或直接暴力因素導致，相關數據統計顯示，腹部閉合性損傷中外傷性脾破裂高達20%～40%[3]。既往臨床認為，脾臟主要功能為存儲和過濾血液，不屬于生命必需臟器。近年來，隨著醫學理論與技術的不斷發展，臨床逐漸發現脾臟是機體重要的免疫器官之一，含有大量巨噬細胞和淋巴細胞，在抗感染和免疫調節方面具有重要作用[4]。

目前，由于嚴重外傷性脾破裂患者的損傷及病情程度比較復雜和嚴重，多數患者需進行部分脾臟切除術或常規脾切除術，可成功挽救患者生命，但切除術后機體免疫功能無法有效恢復，極易出現切口感染等并發癥，影響病情恢復及預后改善[5]。因此，本研究中觀察組對嚴重外傷性脾破裂患者的治療在常規脾切除術的基礎上聯合應用了大網膜自體脾片種植術，結果顯示，觀察組的種植脾片成活率高達96.15%。大網膜自體脾片種植術是目前臨床開展最為廣泛的自體移植術，操作性強。該術式裁剪切除自體脾臟組織中無損傷、組織結構完好的部分，用大網膜固定，放置于脾窩內，有助于提高脾片成活率，有效保留脾臟組織。同時，大網膜具有豐富的血供，可保障脾片種植后血管恢復再生，妥善固定則可明顯減少脾組織移動現象的發生，且于脾窩放置移植脾片大網膜，可避免其接觸腸管，防止或減少腸梗阻、腸粘連等并發癥的發生[6]。

脾臟是機體體液免疫和細胞免疫的中心，因此，本研究將體液免疫和細胞免疫指標作為重點評價指標。其中，IgG、IgM 和IgA 是反映體液免疫情況的常用指標；CD3+是總T 細胞標志，CD4+/CD8+值可有效反映機體免疫功能[7]。本研究結果顯示，觀察組術后2 周和術后4 周時的CD3+、CD4+/CD8+、IgA、IgG和IgM 水平均高于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。可見大網膜自體脾片種植聯合常規脾切除術應用于治療嚴重外傷性脾破裂患者，術后機體免疫功能恢復較好。結果還顯示，觀察組術后切口感染發生率僅為3.85%，可見大網膜自體脾片種植聯合常規脾切除術術后切口感染發生率低。需注意的是，術中操作需嚴格遵循無菌操作原則，確認脾片固定穩妥，并將其置入脾窩，可減少相關并發癥發生，有效保障手術安全性。綜上所述，大網膜自體脾片種植聯合常規脾切除術治療嚴重外傷性脾破裂患者，種植脾片成活率高，術后免疫功能恢復較好，切口感染發生率低。