腹腔鏡下肝部分切除術對原發性肝癌患者免疫功能的影響

陳飛 賀露露 王閃 杜太平

（1 河南省新鄉市傳染病醫院 新鄉453000；2 河南省新鄉市中心醫院 新鄉453000）

肝癌是臨床常見惡性腫瘤，目前，治療主要采用開腹肝切除手術，取得了良好的療效，但該術式具有創傷大、術后疼痛強烈、康復時間久等缺陷[1]。近年來，隨著微創技術的逐步發展，腹腔鏡下肝部分切除術已在臨床外科普遍應用[2]。相較于傳統開腹肝切除術而言，腹腔鏡下肝部分切除術創傷小，遠近期療效較好，但對肝癌患者免疫細胞功能的影響尚不明確。因此，本研究選取72 例原發性肝癌患者作為研究對象，旨在分析腹腔鏡下肝部分切除術對原發性肝癌患者免疫功能的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2017 年12 月我院和新鄉市中心醫院收治的72 例原發性肝癌患者作為研究對象，根據術式的不同分為觀察組和對照組，每組36 例。觀察組男19 例，女17 例；年齡36～65 歲，平均年齡（50.48±6.45）歲；腫瘤直徑2.2～2.8 cm，平 均 腫 瘤 直 徑（2.51±0.12）cm；Child-Pugh 分級：A 級25 例，B 級11 例。對照組男16 例，女20 例；年齡35～64 歲，平均年齡（49.65±5.12）歲；腫瘤直徑2.2～2.8cm，平均腫瘤直徑（2.50±0.11）cm；Child-Pugh 分級：A 級26 例，B 級10 例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑和Child-Pugh 分級等資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院和新鄉市中心醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準 確診為原發性肝癌的患者；術前7 d 白細胞數正常，體溫不超過37.5 ℃者；術前肝功能Child-Pugh 分級為A 級或B 級者；知曉本研究并簽署同意書者。

1.3 排除標準 近期經過免疫治療、放化療或輸血者；有嚴重代謝疾病或心、肺、腎功能不全者；有上腹部手術史者；有手術禁忌證者。

1.4 手術方法

1.4.1 對照組 行傳統開腹肝切除術。操作如下：全麻，取仰臥位，于右上腹肋緣下作皮膚切口，逐層切開，切除病變組織，電凝止血，放置引流管，關閉腹腔。

1.4.2 觀察組 行腹腔鏡下肝部分切除術。操作如下：全麻，取仰臥位，于臍環上緣縱行切口（約1 cm）；經切口置入超聲刀和腹腔鏡，在距肝臟病灶約2 cm 部位用超聲刀切斷肝實質，電凝止血，引流；將已切除的肝實質放入標本袋內，快速從延長表皮切口內取出。解剖第一肝門，若左外葉切除，則向左肝外分支游離門靜脈，先鈦夾夾閉，再切斷；若切除左半肝，則游離門靜脈左支與肝左動脈，鈦夾夾閉尾狀葉支，離斷。解剖第二肝門，左外葉切除者，切斷肝胃韌帶，解剖肝靜脈韌帶，鈦夾夾閉近左肝靜脈，離斷；左半肝切除者，暴露肝左靜脈，鈦夾夾閉，離斷。電凝止血，生理鹽水沖洗創面，檢查是否有活動性出血，出血者可用紗布覆蓋止血，放置腹腔引流管，取出已切除組織。

1.5 觀察指標 （1）兩組的手術指標。（2）兩組的近期療效。（3）兩組手術前后的細胞免疫功能變化。應用酶標儀采用酶聯免疫吸附法檢測兩組患者的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和血清白介素-6（IL-6）水平；采用流式細胞儀對外周血淋巴細胞亞群CD8+、CD4+和CD3+進行計數。

1.6 統計學處理 數據處理采用SPSS24.0 統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組細胞免疫功能比較 術后1 d，兩組的TNF-α 和IL-6 均高于術前，CD8+、CD4+和CD3+水平均低于術前，差異均有統計學意義，P＜0.05；兩組間相比較，差異無統計學意義，P＞0.05；術后3 d，觀察組的TNF-α、IL-6、CD8+、CD4+和CD3+水平與術前相比較，差異均無統計學意義，P＞0.05；對照組的TNF-α 和IL-6 水平較術前升高，差異均有統計學意義，P＜0.05；對照組CD8+、CD4+和CD3+水平較術前低，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組細胞免疫功能比較

表1 兩組細胞免疫功能比較

注：與同時間點對照組相比較，*P＜0.05；與術前比較，#P＞0.05。

組別 n 時間 TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L） CD8＋（%） CD4＋（%） CD3＋（%）觀察組36術前32.47±7.888.20±3.8228.24±4.0237.08±3.6157.86±4.10術后1 d60.99±18.6429.87±12.1424.69±3.5229.76±3.2153.58±3.81術后3 d33.12±7.14*#8.69±4.30*#27.28±4.75*#36.37±2.85*#57.92±3.98*#F 62.16889.9487.12555.94714.180 P 0.0000.0000.0010.0000.000對照組36術前33.10±8.128.28±3.9428.28±4.1036.98±3.8557.96±4.21術后1 d59.87±17.6830.12±11.4724.86±3.4830.01±3.2953.10±3.82術后3 d71.47±19.8644.62±17.5423.79±3.5228.96±3.0950.41±4.01 F 54.10879.47714.37958.30632.677 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 兩組手術指標比較 觀察組的手術時間長于對照組，切口長度短于對照組，術中失血量少于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組手術指標比較

表2 兩組手術指標比較

組別 n 術中失血量（ml） 手術時間（min） 切口長度（cm）P觀對t察照組組3366 2360 05..60 2250..1440 47±±6191.67.524 1120 95..00 2764..4203 74±±8612..4454 4210.54.20..8490±100±4 1.82.142

2.3 兩組近期療效比較 觀察組術后鎮痛藥用量少于對照組，術后住院、開始進食和引流管放置時間均短于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組近期療效比較

表3 兩組近期療效比較

組別 n 開時始間（進d食） 放引置流（管d） 用鎮量（痛m藥g）術時后間（住d院）對Pt觀察照組組3366 1420..0.340.5970±±502 00..6599 3760....4630 2150±±60 23..2218 1110 105.0.4.250.9210±44±9.3846.57 6190.6..030.1510±870±1.67.857

3 討論

肝切除是治療肝癌的主要方法，相較于傳統開腹肝切除術而言，腹腔鏡下肝部分切除術在臨床治療中具有顯著的優勢，該術式在腹腔鏡直視下聯合超聲刀操作，能充分切除病變組織，同時可有效減少相關組織的損傷[3～4]。本研究結果顯示，觀察組切口長度短于對照組，術中失血量少于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05，表明腹腔鏡下肝部分切除術手術創傷小，具有良好的應用前景。分析其原因主要在于手術過程中在臍環上緣縱行約1 cm 小切口作為手術器械入口，具有微創性，術中應用超聲刀，切割精準，操作靈活，可減少組織損傷。術后近期療效方面，觀察組術后鎮痛藥用量少于對照組，術后住院、開始進食和引流管放置時間均短于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05，表明腹腔鏡下肝部分切除術術后疼痛輕微，康復快，預后良好。

CD8+、CD4+和CD3+是細胞免疫功能指標，能準確地反映出人體的免疫應答水平。相關研究表明，腹腔鏡下肝部分切除術不易徹底切除肝臟癌細胞，術后是否復發和轉移取決于患者自身的細胞免疫功能，若術后細胞免疫功能處于正常水平，則可能清除或抑制殘余癌細胞；若術后細胞免疫功能水平異常，則可能失去細胞免疫監控，造成殘留癌細胞復發或轉移[5～6]。此外，肝切除術會增強機體應激反應，激發免疫保護機制，手術創傷大會加重免疫抑制反應，減少免疫因子釋放，造成免疫應答遲緩和抗原識別力低下[7]。本研究結果顯示，觀察組的TNF-α、IL-6、CD8+、CD4+和CD3+水平與術前相比較，差異均無統計學意義，P＞0.05；對照組的TNF-α 和IL-6 水平較術前升高，差異均有統計學意義，P＜0.05；對照組CD8+、CD4+和CD3+水平較術前低，差異均有統計學意義，P＜0.05。表明腹腔鏡下肝部分切除術對肝癌患者細胞免疫功能的影響輕微，進一步體現了該術式微創性的優勢。分析其原因主要是因為腹腔鏡下肝部分切除術切口小，人體黏膜屏障、皮膚和肌肉組織保留完整，可有效減少外源性病原體的侵入，同時機體應激反應輕微，術后恢復快，可減輕對免疫功能的抑制。綜上所述，原發性肝癌患者行腹腔鏡下肝部分切除術，創傷小，術后康復快，且對細胞免疫功能的影響小。