戴明循環管理法的QCC 活動在重型顱腦損傷患者雙側開顱去骨瓣減壓術圍手術期中的應用

何笛 何培紅 劉淑貞

（河南省舞鋼市人民醫院ICU 科 舞鋼462500）

雙側開顱去骨瓣減壓術可快速降低重型顱腦損傷患者的顱內壓，阻止繼發性腦損傷，是目前快速有效治療重型顱腦損傷患者的措施之一[1]。但實施雙側開顱去骨瓣減壓術的重型顱腦損傷患者腦部骨瓣被去除，極容易發生腦膨出，使腦組織移位、變形，進而影響預后，因此，圍術期給予精心細致和科學有效的護理干預措施具有重要的意義[2]。戴明循環管理法又被稱為“PDCA”循環法，主要包括計劃（P）、執行（D）、檢查（C）和行動或處理（A）四個環節，是為了持續不斷地改進服務或管理質量而制定的一種循環往復的管理方法[3～4]。本研究觀察戴明循環管理法的品管圈（QCC）活動在重型顱腦損傷患者雙側開顱去骨瓣減壓術圍手術期中的應用效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年6 月～2017 年8 月在我院接受治療的86 例重型顱腦損傷患者作為研究對象，所有患者均行雙側開顱去骨瓣減壓術治療。按照入院先后順序分為對照組和觀察組，每組43例。觀察組男22 例，女21 例；年齡23～62 歲，平均年齡（45.87±11.95）歲。對照組男23 例，女20 例；年齡24～64 歲，平均年齡（46.13±12.03）歲。兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院醫學倫理協會審批通過。

1.2 納入標準 符合《神經外科急癥與重癥診療學》中重癥顱腦損傷診斷標準者[5]；簽署手術知情同意書者；格拉斯哥昏迷評分（GCS）為5～8 分者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 給予常規護理干預。常規監測患者病情變化，告知患者及家屬手術流程和注意事項，遵醫囑用藥等。

1.3.2 觀察組 給予戴明循環管理法的QCC 活動護理干預。（1）計劃。成立品管圈活動小組：以自發自愿為原則，確立圈名、圈徽，選取一名資深的護士長擔任圈長，負責圈內活動管理及安排，另選一名護士長擔任輔導員，負責指導監督QCC 活動；制定護理計劃：小組內成員查詢以往病例，分析其護理方法，制定雙側開顱去骨瓣減壓術圍術期護理計劃。（2）執行。術前：密切監測患者的血壓、心電圖、脈搏、瞳孔反應和呼吸等變化；術前1 d，剃頭，抽血化驗，留置導尿管，完善有關檢查，為手術做準備；術中：密切監測患者的病情變化，協助醫生完成手術；術后：詳細觀察并記錄患者的血壓、體溫、脈搏、意識和瞳孔等變化，若有異常及時通知醫生，遵醫囑給予靜脈滴注甘露醇、頭戴冰帽等，以降低頭部缺血缺氧情況，減少腦出血風險；術后6 h，去枕取平臥位，以緩解腦部缺血缺氧狀況；同時，用棉簽定時清理口腔，以防口腔和肺部發生感染；對于留置胃管者，應加強胃管護理，每次鼻飼量≤200 ml，4～6 h 鼻飼1 次；術后患者生理反應變得遲緩，而且因插管損傷呼吸道黏膜，使呼吸道痰液分泌過多而容易引發呼吸困難或肺部感染，因此，護理人員應定期為患者吸痰、拍背，保持呼吸道暢通；長期臥床應注意皮膚護理，定期翻身，防止形成壓瘡；密切觀察患者腦室引流量、顏色和性狀等變化，妥善固定引流管，以免發生脫落或移位；當需要移動患者時，應夾閉引流管后再移動，并使頭部和軀體保持一致。（3）檢查。每周對重型顱腦損傷臨床護理工作進行考核檢查，以便能及時發現護理工作中的不足之處或薄弱環節。（4）處理。根據小組考核結果，查找存在的問題及出現的原因，并制定出有針對性的護理措施，應用于下一個PDCA 循環過程中，以逐步提高品管圈護理質量。

1.4 觀察指標 （1）采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評定兩組干預前后的神經功能恢復情況，評分越高，神經功能受損越嚴重。（2）統計兩組并發癥發生情況。（3）采用生存質量綜合評定問卷（GQLI）從心理健康、軀體健康、社會功能和物質生活條件4 個方面評估兩組干預前后的生存質量，各項評分越高，生存質量越高。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS22.0 統計學軟件，計量資料以表示，行t 檢驗，計數資料以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后NIHSS 評分比較 干預前，兩組NIHSS 評分相比較，差異無統計學意義，P＞0.05；干預后，觀察組NIHSS 評分低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組干預前后NIHSS 評分比較（分

表1 兩組干預前后NIHSS 評分比較（分

組別 n干預前 干預后 t P觀察組4321.08±2.2212.71±1.4820.5710.000對照組4320.81±2.3118.04±2.425.4290.000 t 0.55312.321 P 0.5820.000

2.2 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為6.98%，低于對照組的23.26%，差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

2.3 兩組GQLI 評分比較 干預前，兩組GQLI 量表各項評分相比較，差異均無統計學意義，P＞0.05；干預后，觀察組GQLI 量表各項評分均高于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組GQLI 評分比較（分

表3 兩組GQLI 評分比較（分

時間 組別 n 心理健康 社會功能 軀體健康 物質生活條件干預前 觀察組4352.57±8.3853.68±9.6454.97±10.4550.89±8.55對照組4351.49±9.7754.63±10.1255.01±9.1351.27±9.27 t 0.5500.4460.0190.197 P 0.5840.6570.9850.844干預后 觀察組4386.59±9.6983.78±10.6480.87±10.4584.67±9.52對照組4373.17±10.4771.73±9.5870.11±9.2374.72±8.56 t 6.1695.5195.0615.096 P 0.0000.0000.0000.000

3 討論

重型顱腦損傷患者往往伴有昏迷、意識迷糊等情況，這與腦水腫、腦血腫形成占位效應，造成顱內壓上升有關[6]。雙側開顱去骨瓣減壓術可快速降低顱內壓，及時解除顱內組織、血管和神經受壓情況，避免繼發性腦損傷加重。重型顱腦損傷具有病情危重，進展快，并發癥多和致殘致死率高等特點。因此，除積極治療外，采取科學、精細的護理干預對鞏固手術治療效果，挽救患者生命具有積極的意義。

QCC 活動是指由工作性質及場地相似的基層人員以自發自愿為原則，為持續提高服務工作質量而進行的小組活動。戴明環管理法是管理學為了持續改善產品質量而研發的新型管理方法，其按照計劃、執行、檢查和行動或處理四個環節進行質量管理。本研究將戴明環管理法的QCC 活動應用于重型顱腦損傷行雙側開顱去骨瓣減壓術圍手術期患者，其中QCC 的成立以自發自愿為原則，因此，護理人員工作時積極性更高，責任心及團隊凝聚力更強，實際護理時能有計劃、連續和全面地展開護理工作，有效避免常規護理工作中根據臨床經驗進行被動和機械化的護理等不足之處。此外，護理工作按PDCA 循環法周而復始地展開護理工作，一個循環結束，可解決一部分護理問題，并及時發現護理工作中存在的缺陷或不足之處，制定解決方案，將其應用于下一個循環中，以階梯式的方式不斷提高護理服務質量。本研究結果顯示，干預后，觀察組NIHSS 評分低于對照組，且并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05，提示戴明循環管理法的QCC 活動應用于重型顱腦損傷行雙側開顱去骨瓣減壓術圍手術期患者，可改善其神經功能，并降低并發癥發生率。結果還顯示，干預后，觀察組的GQLI量表各項評分均高于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05，提示戴明循環管理法的QCC 活動應用于重型顱腦損傷行雙側開顱去骨瓣減壓術圍手術期患者，可提高其生存質量。

綜上所述，戴明循環管理法的QCC 活動應用于重型顱腦損傷行雙側開顱去骨瓣減壓術圍手術期患者，可改善其神經功能，提高其生存質量，并降低并發癥發生情況。