全程營養管理對食管癌同步放化療患者腸內營養干預的效果分析*

張海霖，張含鳳，江格非，呂家華，陳 怡，張海燕

(1.四川省腫瘤醫院·研究所/四川省癌癥防治中心/電子科技大學醫學院放療科，成都 610041；2.重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫院/癌癥中心健康體檢與腫瘤風險篩查中心 400030)

食管癌是我國常見消化道惡性腫瘤，治療上除分期較早的中下段食管癌和食管胃交界處癌應進行根治性手術外，其余頸段和胸上段食管癌患者及處于疾病晚期且不適宜進行手術治療的食管癌患者均以放化療治療處理為主[1]。有研究表明，食管癌患者在同步放化療過程中營養不良發生率明顯增加，不良的營養狀態會進一步使得患者的預后惡化[2-3]。因此，在同步放化療治療期間，給予食管癌患者有效的營養支持，可改善腫瘤患者的營養狀況，降低治療后并發癥的發生[4]。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會推薦應用腸內營養對食管癌患者進行營養干預[5]。然而，由于食管癌放化療患者其病情和治療的復雜性，實際進行腸內營養的臨床效果并不理想[6]。如何在臨床中有效落實食管癌同步放化療患者的腸內營養支持，以達到較好支持效果，為此，本研究選取了52例食管癌放化療患者，分為觀察組和對照組進行臨床研究，以期探索出一套切實有效的食管癌放化療患者腸內營養支持管理方案，為臨床工作中腸內營養干預提供科學的參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015-2016年在四川省腫瘤醫院放療中心某病區行同步放化療食管癌患者27例，以自然飲食+補充腸內營養制劑為能量來源，實施流程表格細節化營養管理為觀察組；選取同病區行同步放化療食管癌患者25例，采用自然飲食+自然口服腸內營養制劑+常規營養健康教育指導為對照組。本研究經四川省腫瘤醫院倫理委員會批準后實施，所有參與對象均簽署知情同意書。(1)入組標準：①經病理學證實為食管癌，且經過同步放化療；②無其他癌癥病史，非手術治療的Ⅱ～Ⅳ初治食管癌；③心、肺、腎、骨髓功能正常和胃腸道功能正常或部分正常，無放化療禁忌證；④年齡18～80歲，有聽、說、讀、寫能力，卡氏功能狀態量表(KPS)評分大于或等于70分。(2)排除標準：①精神和心理疾病者；②消化道嚴重梗阻不能經口進食，腸道功能損壞導致不能接受腸內營養；③研究過程中出現嚴重嘔吐、消化道出血或病情變化，如出現手術指征、放棄治療、死亡；④無營養不良或無營養不良風險或重度營養不良不能耐受放化療者；⑤拒絕參與研究者。

1.2方法

1.2.1對照組營養支持方案 對照組患者采用自主性口服腸內營養+常規營養健康教育指導。由主管護士為患者發放營養宣傳資料及相應治療宣教資料，進行口頭營養相關知識宣教，及時答復患者及家屬有關于營養的各種咨詢。飲食采用少量多餐，同時每日根據患者喜好自主口服腸內營養制劑(能全素，紐迪希亞公司)為補充，但不做量的限定。

1.2.2觀察組營養支持方案 觀察組患者以自然飲食+補充腸內營養制劑為能量來源,實施流程細節表格化營養管理：患者入院24 h內完成首次營養評估及營養等級評定[7]；建立營養管理檔案；做好營養能量估算；發放食管癌患者營養教育宣傳資料并進行個體化營養健康教育指導；制訂個體化飲食計劃表并指導實施；評估患者進食情況及依從性；實時調整營養干預方案；定期監測評估；制訂患者出院飲食計劃并電話隨訪了解進食情況。將以上流程表格細節化，形成閉環螺旋式推進實施管理。

1.2.3營養指標評估 (1)機體測量：每周測量體質量和體質量指數(BMI)、上臂肌圍、主觀整體營養狀況評量表(PG-SGA)評分；(2)實驗室檢查：每2周測定血紅蛋白、血清總蛋白、血清清蛋白、血清前清蛋白。

1.2.4營養知識水平評估 兩組患者營養干預前后填寫自制的《腫瘤患者營養知識水平調查問卷》。根據本研究前預實驗調查具體情況自行設計調查問卷，問卷主要內容包括：食物中的營養素；熱能的來源；對各色蔬菜營養的了解；肉與湯的營養差別；蛋白質、維生素、微量元素、膳食纖維等的食物最佳來源；食物對胃腸道的刺激與保護；食物對特定疾病的影響等。

1.2.5放化療不良反應評估 觀察兩組患者從治療開始至隨訪結束出現放射性食管炎、放射性肺炎、發熱、感染、骨髓抑制等癥狀和出現暫停放療的情況。放療不良反應評價采用美國腫瘤放射治療協作組織(RTOG)急性放射損傷分級標準分為4級[8]“0級無變化”至“4級潰瘍或死亡”進行毒性反應評價；化療不良反應采用常用藥物毒性標準V3.0分為5級[9]，從“1級無癥狀”到“5級死亡”5個等級進行評價。

2 結 果

2.1兩組患者基本情況比較 兩組患者在性別、疾病分期、病理分類、PG-SGA評分、年齡、BMI、上臂肌圍、血紅蛋白、清蛋白、血清總蛋白、血清前清蛋白和營養知識水平測評方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

續表1 兩組患者基本情況比較

2.2兩組患者干預后的營養指標和營養知識水平比較 觀察組患者全程營養管理干預放療后各項營養學指標，除女性上臂肌圍外均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者營養知識水平也優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后的營養指標及營養知識水平比較

2.3兩組患者放化療不良反應發生率比較 觀察組患者放射性食管炎發生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者在骨髓抑制、放射性肺炎、發熱、感染以及暫停放療的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者放化療副反應發生率比較[n(%)]

a：采用連續校正χ2值

3 討 論

我國所有惡性腫瘤中，食管癌的發病率居第五位，病死率居第4位，且呈逐年上升趨勢[10]。同步放化療作為目前食管癌綜合治療的主要手段，一方面增加患者的能量蛋白質代謝和水代謝；另一方面放化療引起的黏膜炎、惡心嘔吐等不良反應，使得患者出現不同程度的營養不良[11]。食管癌患者營養不良的復雜性極大程度地制約了患者的治療效果和生存質量。因此，探索出一套綜合而全程的營養管理方案對食管癌同步放化療患者的營養改善具有重要的臨床意義。

本研究采用了整體全程的概念來實施營養管理。管理范圍包括患者入院前飲食習慣和體質量的評估，在院期間全程監管，出院時及時給予指導和反饋。本課題組采用表格的形式來體現流程管理，制訂并采用了表格化的模式來監督落實營養執行方案，監管人員由醫生、營養師、護士、患者和家屬四方共同施行督促落實。設置了專職營養監管護士負責全面監管，護士長不定期抽查督導，醫師和營養師共同參與質量把控，從不同方面保證營養方案的落實及質量保障。本研究顯示，進行全程營養管理的觀察組患者的營養指標明顯優于對照組，放化療不良反應發生率也低于對照組。說明全程營養管理能有效改善食管癌患者放化療后的營養水平。此外，由于觀察組患者自身也主動參與了全程營養管理，在與醫生、營養師和護士的互動中，其營養知識的水平也得到了提高。

目前國內外研究提示，營養管理在腫瘤患者的治療和預后中均起到積極的作用。例如，營養管理能提高頭頸癌[12]、胰腺癌[13]患者的術后生存率，降低肺癌患者放療后的并發癥[14]。由于食管癌能直接影響患者的進食，因此針對食管癌同步放化療患者腸內營養干預會遇到多種因素的干擾。比如，食管癌瘤塊壓迫直接影響患者的食欲；放療時間對進餐時間的影響及放化療導致患者進食量降低等因素[15]。針對此類問題，本課題組對患者全程進行耐心細致的健康指導，此外，給予患者止吐、增加胃動力、改善食欲等綜合治療措施來對癥處理，同時靈活調整患者進餐頻次和間隔時間。根據患者治療不良反應靈活動態調整患者的營養供給，能有效緩解治療不良反應對患者營養狀況的影響。本研究的全程營養管理方案為食管癌同步放化療患者進行腸內營養干預提供了可行的、有效的參考方案。

本研究也存在一定的局限性，首先，研究對象經過納入標準和排除標準篩選后，最終入組的樣本量有限，可能無法保證足夠的統計效能，本研究的結果需要進一步擴大樣本量來驗證。此外，本研究中收集評估的營養學指標也稍欠全面，沒有納入肱三頭肌皮褶厚度、血肌酐及血尿素等營養指標。在今后的研究中，將納入更多的營養學指標，并結合心理學領域和社會學領域等指標，對患者總體生活質量進行更全面地評價。

綜上所述，改善食管癌同步放化療患者營養狀況需要給予綜合全程且個性化的指導和干預，不宜給予單一措施。由于食管癌同步放化療患者營養狀況的影響因素較多，變化性大，難以實施更精細化的研究策略，宜著重考慮患者的總體營養是否改善與平衡，本研究中的全程營養管理方案注重細節與落實，是行之有效的方法之一。總之，全程營養管理對食管癌同步放化療患者腸內營養具有較好的干預效果，可以為食管癌患者的營養管理提供有效的幫助。