腹腔鏡保留與不保留脾臟的胰體尾切除術治療胰體尾病變的效果分析

楊 培，曾新桃，羅 華，張 偉，陳思瑞，彭俊揚

(綿陽市中心醫院，四川 綿陽，621000)

胰體尾切除術是治療胰體尾腫瘤的常用術式，因胰體尾血液循環來源于脾血管，既往常將胰腺及脾臟視為一個解剖單位，因此術中常聯合脾臟切除[1]。由于近年對脾臟功能認識的不斷深入，保留脾臟的胰體尾切除術逐漸成為新趨勢。本文主要對比腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)與腹腔鏡胰體尾聯合脾臟切除術(laparoscopic distal pancreatectomy with splenectomy，LDPS)治療胰體尾疾病的圍手術期結果，以探討LSPDP的安全性、可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年3月至2018年6月我院肝膽外科采用腹腔鏡胰體尾切除術治療胰體尾腫瘤31例，按手術方式分為LSPDP組(n=14例)與LDPS組(n=17例)。術前患者均簽署知情同意書，完善CT或三維重建(圖1A、B)。兩組患者年齡、性別、病變部位、病變大小、合并癥等方面差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究納入標準：(1)術前診斷為胰體尾實性占位，考慮良性、交界性或低度惡性；(2)胰體尾囊性占位，考慮腫瘤性病變，直徑≥3 cm，囊內存在實性成分伴有胰管擴張；(3)術中冰凍檢查診斷為良性或低度惡性病變。排除標準：(1)術前考慮惡性程度高或病變侵犯血管；(2)術中探查提示病變侵犯血管、脾門，難以保留脾臟；(3)術中冰凍提示惡性程度高，需聯合脾臟切除；(4)不能耐受手術。

組別例數(n)年齡(歲)性別[n(%)]男女病變部位[n(%)]胰體尾胰尾胰體病變直徑(cm)合并癥[n(%)]糖尿病高血壓LSPDP組1442.25±13.096(42.86)8(57.14)6(42.86)5(35.71)3(21.43)3.81±2.271(7.14)1(7.14)LDPS組1744.17±16.187(41.18)10(58.82)8(47.06)4(23.53)5(29.41)4.02±2.862(11.76)1(5.88)t值1.807--1.773--P值0.1620.0910.4270.3410.0610.082

1.2 手術方法

1.2.1 LSPDP組 患者取平臥位，氣管插管全身麻醉。建立氣腹，壓力維持在14 mmHg，五孔法施術，呈“V”形分布。探查腹腔無轉移病灶后，超聲刀切開胃結腸韌帶，充分顯露胰腺，觀察病變位置、毗鄰及粘連情況(圖1C)，常規行腹腔鏡超聲檢查，以確定病變與血管關系，確定手術切緣。充分打開胰腺下緣及上緣被膜，于胰腺上緣尋及脾動脈，血管吊帶懸吊。自胰腺頸體部交界區下緣開始，向胰腺后方分離顯露脾靜脈，分離胰腺與脾靜脈間組織，懸吊脾靜脈。妥善保護脾血管，于胰腺病灶近端約2 cm處用切割閉合器(Endo-GIA，藍釘)離斷胰腺(圖1D)，向左側提起遠端胰腺，鈍銳結合法分離脾動靜脈，用鈦夾或Hem-o-lok夾閉脾動靜脈向胰腺的分支及屬支，切除胰體尾(圖1E)。遇脾血管損傷出血，可用紗布條壓迫出血點，阻斷脾動脈或脾靜脈損傷部位遠近端，尋及出血點，用5-0 Prolene線妥善縫合。脾血管無法分離或出血無法控制時，切斷脾動靜脈，觀察脾臟顏色變化，如脾缺血明顯，則行脾臟切除術。標本裝入取物袋，自恥骨上切口(4～5 cm)取出，送冰凍病理檢查(圖1F)，如病理檢查為惡性，需切除脾臟。胰腺斷端放置引流管1根。

圖1 胰體尾占位患者術前影像檢查、術中情況及術后病理檢查情況(A：三維重建胰腺病變與脾血管關系；B：脾靜脈與病變關系；C：術中探查胰尾病變；D：Endo-GIA,藍釘)離斷胰腺；E：切除胰體尾后脾動靜脈；F：術后病檢示漿液性囊腺瘤)

1.2.2 LDPS組 腹壁操作孔的建立及腹腔探查同LSPDP組，于胰腺上緣尋及脾動脈，確認無誤后用Hem-o-lok夾閉。自胰腺后方建立隧道，于胰腺病灶近端約2 cm處用切割閉合器(Endo-GIA，藍釘)連同脾靜脈一起離斷胰腺，游離脾周韌帶，順逆結合法切除胰體尾、脾臟。分別于胰腺斷端、脾窩放置引流管。

1.2.3 術后處理 患者清醒后即拔除胃管及尿管，常規應用二代頭孢菌素類抗生素預防感染，并予以補液維持水電解質及酸堿平衡，靜脈泵入生長抑素，監測控制血糖，術后3 d查引流液淀粉酶，小于血清淀粉酶3倍，引流液顏色清亮，復查腹腔彩超及門靜脈彩超或腹部增強CT，未見積液，拔除腹腔引流管。

1.3 觀察指標 手術相關指標：手術時間、術中出血量、輸血率、中轉率等；術后恢復相關指標：排氣時間、腹腔引流時間、住院時間、切口感染率、脾靜脈血栓形成率、胰瘺發生率等。

1.4 隨訪 患者出院后均采用電話、微信、門診復查等方式隨訪，術后1個月、3個月門診復查胰腺腫瘤標記物、血糖及彩超，術后半年復查增強CT，如無異常，此后每年復查彩超或增強CT，連續5年。

2 結 果

2.1 兩組患者術中指標的比較 均無圍手術期死亡、氣體栓塞病例。LSPDP組中1例患者術中出血難以控制中轉開腹，1例因胰尾部病變與血管粘連致密難以分離，中轉為LDPS。兩組中轉開腹率差異無統計學意義。兩組術中出血量、手術時間、輸血率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術后指標的比較 兩組患者術后均無嚴重并發癥發生,無死亡、術后大出血及非計劃再次手術病例，LSPDP組無脾梗塞發生。LSPDP組1例、LDPS組3例患者出現胰腺斷面或脾窩積液，經超聲引導下穿刺引流，保持引流通暢，保守治療治愈。LSPDP組發生生化漏1例，B級胰瘺1例；LDPS組生化漏1例[2]，予以營養支持，靜脈泵入生長抑素，通暢引流治愈。LDPS組2例患者腸功能恢復延遲，中度發熱，門靜脈系統彩超提示門靜脈血栓形成，予以皮下注射低分子肝素鈣，臨床癥狀緩解，復查彩超提示門靜脈血栓縮小，出院后口服利伐沙班或華法林治療。LSPDP組肛門排氣時間、術后住院時間、腹腔引流時間優于LDPS組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組肺部感染率、胰瘺發生率、切口感染率、門靜脈血栓發生率、腹腔積液發生率等差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

組別肛門排氣時間(h)術后住院時間(d)腹腔引流時間(d)并發癥[n(%)]腹腔積液肺部感染胰瘺切口感染門靜脈血栓LSPDP組23.72±10.855.21±3.373.02±1.741(7.14)01(7.14)1(7.14)0LDPS組30.45±13.7610.52±5.086.74±2.063(17.65)1(5.88)2(11.76)1(5.88)2(11.76)t值7.5483.1872.159-----P值0.0040.0150.0400.0820.1160.0620.7150.079

2.3 兩組患者圍手術期血白細胞及血小板變化的比較 兩組患者術后白細胞均數逐漸升高，術后第3天(POD3)達高峰，高于術前(P<0.05)，組間差異無統計學意義(P>0.05)，后逐漸下降，術后第7天(POD7)趨于正常(圖2)。LDPS組患者血小板均數術后快速升高，術后第7天(POD7)達高峰，顯著高于術前及同期LSPDP組(P<0.05)，術后1個月逐漸恢復正常，而LSPDP組圍手術期血小板無明顯變化(圖3)。

圖2 兩組患者圍手術期白細胞變化趨勢圖 圖3 兩組患者圍手術期血小板變化趨勢圖

2.4 術后病檢結果 病檢良性：胰腺假性囊腫1例，漿液性囊腺瘤11例；交界或低度惡性：實性假乳頭狀瘤3例，神經內分泌腫瘤3例，導管內乳頭狀黏液瘤4例，黏液性囊腺瘤9例。

2.5 術后隨訪 31例患者術后隨訪6～81個月，平均(28.26±19.21)個月，兩組各有2例患者失訪，余者均無腫瘤復發、轉移及死亡病例。

3 討 論

自首例腹腔鏡胰體尾切除術成功施行以來[3]，在國內外得到了快速發展，目前已成為開展最多且最具優勢的胰腺術式[4-5]。腹腔鏡胰體尾切除通常包括兩種術式：LDPS與LSPDP。LDPS無需游離脾血管的復雜過程，相對較容易。但隨著對脾臟功能的不斷深入研究，發現脾臟不僅具有免疫、抗腫瘤、造血、清除衰老血液細胞的作用，還具有神經內分泌功能[6]。因此，治療胰腺疾病時切除正常的脾臟值得探討。既往觀點認為，LSPDP增加了游離脾血管的程序，延長手術時間，脾血管與胰體尾之間存在較多交通支，游離血管困難，且一旦損傷血管可能導致難以控制的大出血[7]。本研究結果顯示，兩組手術時間及術中出血量差異無統計學意義，LSPDP組住院時間短于LDPS組。

LSPDP應嚴格把握適應證，手術遠期療效是治療的主要目標。胰體尾部良性腫瘤(如胰腺囊腫、胰腺漿液性囊腺瘤)、交界性或低度惡性腫瘤(如黏液性囊腺瘤，導管內乳頭狀黏液性腫瘤，實性假乳頭狀腫瘤)是LSPDP的主要適應證[8]。惡性程度高的腫瘤常侵犯脾血管，保留脾臟無法達到安全的無瘤切緣及規范的淋巴結清掃，因此，此類患者不宜行LSPDP。腫瘤大小并不是保脾的決定因素，而是與血管、胰腺的粘連程度，脾臟側支循環及病變惡性程度有關。術中常規進行冰凍檢查，根據病變性質決定是否保脾及保脾方式。

LSPDP主要有兩種手術方式，即Kimura法與Warshaw法[9-10]。Kimura法需保留脾動脈及脾靜脈全程，僅切除病變胰腺組織，不改變脾臟血液循環，在保脾手術中為首選。在分離脾臟血管過程中，操作復雜，尤其脾血管與胰腺粘連致密時，可能損傷血管導致大出血，因此，不僅要求術者具備良好的腹腔鏡操作技術，而且也需要手術團隊的熟練配合。我們對于LSPDP的體會是：(1)分析術前CT、MRI、三維重建等影像資料，結合術中超聲檢查仔細評估病變與周圍器官、血管的關系，充分預估手術風險，制定周密的手術計劃；部分患者影像學檢查提示血管與病變緊鄰，但術中仍可分離。(2)術中鈍銳結合法仔細分離脾血管，并妥善處理脾血管與胰腺的交通支。較粗大的分支，用Hem-o-lok夾閉；細小的血管，以連發鈦夾夾閉。因脾靜脈分支壁薄，容易撕裂，操作應輕柔。(3)第一助手及扶鏡手密切配合、保持良好的視野是手術成功的前提。(4)術中一旦發生血管損傷出血，可阻斷脾動脈，以降低脾動脈、脾靜脈的壓力，血管裂口用5-0 Prolene線妥善縫合。Warshaw法無需保留脾動靜脈主干，減少了分離血管的繁瑣程序，但應完整保留脾臟周圍韌帶及側支血管。Warshaw法術后因脾臟主要血供喪失，有發生脾梗塞、脾膿腫、區域性門脈高壓的風險[11]。因此，保脾手術中，這種方法不作首選。但分離脾血管失敗時，可改用此法保脾。本研究中，1例患者因脾血管粘連無法分離，以Warshaw法保脾，術后無脾梗塞發生。

脾臟是破壞衰老血細胞的主要場所，脾切除術后常伴有一過性血小板、白細胞的顯著升高及凝血功能亢進，門靜脈系統血流改變，門靜脈血栓發生率為6%～13%[12-13]。門靜脈血栓形成可導致胃腸道淤血，胃腸功能恢復延遲，甚至腸壞死，延長住院時間，因此，部分學者認為，脾切除術后可常規使用低分子肝素[14]。本研究中，LDPS組門靜脈血栓發生率為11.76%。胰瘺是胰腺手術后常見并發癥，腹腔鏡下胰體尾切除術后胰瘺發生率為5%～12%[15]。預防胰瘺的關鍵在于妥善處理胰腺斷端。胰腺斷面的充分引流利于胰瘺的愈合。本研究中，兩組胰瘺發生率差異無統計學意義，總體胰瘺發生率為9.68%。術中我們一般采用Endo-GIA(藍釘)離斷胰腺，夾閉胰腺組織時逐漸加壓，待切割閉合器充分閉合，靜待30 s，緩慢離斷胰腺組織，如無活動性出血，胰腺斷面無需加強縫合，而以大網膜覆蓋。

綜上所述，LSPDP有選擇性地治療胰體尾良性或交界性腫瘤，不增加手術時間及術中出血量，可縮短住院時間，安全、可行，且保留了脾臟功能，符合快速康復理念，可作為治療胰體尾良性及低度惡性病變的首選術式。本研究為病例對照研究，但納入患者數量相對較少，還需前瞻性的大樣本研究證實。