直腸癌腹腔鏡手術(shù)中不同麻醉方法對手術(shù)效果的影響分析

金立聳

(三門縣人民醫(yī)院，浙江 臺州，317100)

直腸癌一直是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，近年發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢，目前主要采取手術(shù)切除作為根治性方案，但手術(shù)作為外界刺激源會導(dǎo)致患者出現(xiàn)較強的應(yīng)激反應(yīng)，抑制體內(nèi)免疫功能，嚴(yán)重影響了術(shù)后恢復(fù)[1]。近年,腹腔鏡手術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，腹腔鏡直腸癌手術(shù)已成為直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除方案，但術(shù)中由于建立CO2氣腹及體位變化可能造成患者心肺功能降低，因此選擇合理的麻醉方法對手術(shù)成功具有至關(guān)重要的意義[2-3]。本研究觀察腹腔鏡直腸癌手術(shù)中應(yīng)用不同麻醉方法對患者胃腸功能的影響，以期為臨床合理選擇麻醉方法提供依據(jù)，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年6月至2017年12月我院腹腔鏡手術(shù)治療的120例直腸癌患者按照數(shù)字表法分為對照組與觀察組，兩組患者臨床資料具有可比性，見表1。患者均經(jīng)病理學(xué)確診為直腸癌，在我院接受腹腔鏡手術(shù)治療，患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會通過后實施。排除精神疾病、血液系統(tǒng)疾病及合并嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。

組別性別(n)男女年齡(歲)分化程度(n)高分化中分化低分化 體重指數(shù)(kg/m2)TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期對照組411958.43±3.139114022.1±2.632217觀察組392158.38±3.2211143521.9±2.233189t/χ2值0.78320.93270.61770.88240.8534P值0.34610.23210.06210.15290.1672

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電、血壓、血氧并開放靜脈通路，麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、魯米鈉0.1 g。對照組：患者采用靶控麻醉方法，靜脈注射咪唑安定2 mg，靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度為3 μg/mL，患者呼喚無反應(yīng)后輸注瑞芬太尼5～6 μg/mL、順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，肌肉松弛后氣管插管，術(shù)中根據(jù)患者麻醉深淺調(diào)控瑞芬太尼濃度，手術(shù)結(jié)束前30 min停止丙泊酚輸注。觀察組：患者先行硬膜外穿刺，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻后，于胸11～12椎間隙進(jìn)針，硬膜外導(dǎo)管置入頭端，無異常后注入1.5%利多卡因4 mL，觀察5 min后，如無蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯征象，注入0.25%布比卡因10 mL，15 min檢查麻醉平面，符合要求開始行靜脈全身麻醉，予以依托咪酯0.3 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg及鹽酸芬太尼3 μg/kg靜脈注射，氣管插管后行機械通氣，予以丙泊酚3～9 mg/kg持續(xù)靜脈泵入，每60 min硬膜外追加入0.25%的布比卡因4 mL，術(shù)中根據(jù)患者麻醉深度間斷予以維庫溴銨2 mg/次與鹽酸芬太尼0.05～0.1 mg/次維持麻醉效果。

1.2.2 手術(shù)方法 分別于左、右上腹部穿刺5 mm Trocar，臍下兩側(cè)腹部穿刺10 mm Trocar，臍部為觀察孔，常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器，采用內(nèi)、外側(cè)法按解剖層次，在盆筋膜壁層與臟層的安全界面銳性分離，保留盆腔植物神經(jīng)，游離結(jié)直腸使其成為腹腔游離狀態(tài)，清除引流區(qū)域淋巴結(jié)，用鈦夾夾閉血管，隨后切斷血管，然后做小切口切除病變腸管，吻合器吻合，關(guān)閉切口。術(shù)后予以常規(guī)抗炎支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較術(shù)后兩組患者恢復(fù)情況，包括腸道功能恢復(fù)時間、進(jìn)食時間及下床活動時間。抽取手術(shù)前、術(shù)后第1天空腹靜脈血10 mL，3 000轉(zhuǎn)/min離心20 min分離血清待檢，采用流式細(xì)胞儀測定患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+變化情況；采用全自動生化分析儀測定肝功能變化，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶。記錄兩組發(fā)生譫妄、躁動、惡心嘔吐、尿潴留、認(rèn)知障礙等并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后情況的比較 觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、進(jìn)食時間、下床活動時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者免疫功能指標(biāo)變化情況 術(shù)前兩組患者免疫功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)后兩組患者CD4+、CD4+/CD8+均較術(shù)前降低，CD8+較術(shù)前升高(P<0.05)；兩組間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者肝功能指標(biāo)的比較 術(shù)前兩組患者肝功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)后兩組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.4 兩組麻醉并發(fā)癥的比較 觀察組術(shù)后麻醉并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

組別腸道功能恢復(fù)時間進(jìn)食時間下床活動時間對照組34.32±5.1242.33±5.4638.65±5.01觀察組27.43±2.8131.54±2.6129.94±3.03t值8.412711.524810.0364P值0.00000.00000.0000

組別CD4+(%)術(shù)前術(shù)后CD8+(%)術(shù)前術(shù)后 CD4+/CD8+術(shù)前術(shù)后對照組43.41±5.9732.37±2.65*27.85±1.5632.09±5.81*1.69±0.431.41±0.11*觀察組43.42±6.0138.02±4.13*27.98±1.6230.16±3.43*1.68±0.451.55±0.29*t值0.64155.65470.82146.01340.88715.0118P值0.85240.00000.34160.00000.64120.0000

*P<0.05 vs. 術(shù)前

組別谷丙轉(zhuǎn)氨酶術(shù)前術(shù)后谷草轉(zhuǎn)氨酶術(shù)前術(shù)后對照組23.65±3.1225.45±3.2628.43±4.4629.98±4.55觀察組23.59±3.0925.02±3.1828.67±4.5129.76±4.63t值0.81461.02130.76451.0135P值0.35440.99450.35880.8842

表5 兩組患者麻醉并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別例數(shù)譫妄躁動惡心嘔吐尿潴留認(rèn)知障礙合計對照組602(3.33)3(5.00)4(6.67)2(3.33)2(3.33)13(21.67)觀察組601(1.67)01(1.67)1(1.67)03(5.00)χ2值4.0237P值0.0125

3 討 論

直腸癌屬于消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，在全部惡性腫瘤中發(fā)病率居第三，男性患者更為多見。目前我國人群中直腸癌發(fā)病率與死亡率已高于同期世界水平[4-5]。直腸癌患者早期無明顯不適，隨著病情進(jìn)展，患者會出現(xiàn)便血、腹瀉、大便性狀改變等體征，晚期時出現(xiàn)腸梗阻甚至惡液質(zhì)，目前臨床治療直腸癌的根治方法為手術(shù)切除[6]。外科手術(shù)作為應(yīng)激反應(yīng)源對人體產(chǎn)生一定損傷，體內(nèi)發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌或免疫系統(tǒng)的變化，應(yīng)激反應(yīng)的程度與患者遭受創(chuàng)傷的程度關(guān)系密切[7-8]。近年隨著微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，可減輕對人體的刺激，但術(shù)中麻醉方法的合理選擇意義重大，目前理想的麻醉狀態(tài)是既要確保手術(shù)的安全進(jìn)行，同時還能調(diào)控人體應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，確保器官與功能的正常，有助于患者術(shù)后康復(fù)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌患者多為中老年人，多合并高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，因此選擇麻醉藥物時應(yīng)注意是否會對患者血流動力學(xué)產(chǎn)生影響。對于合并冠心病的患者，術(shù)前應(yīng)評估心臟功能，必要時術(shù)前應(yīng)開展保護(hù)心臟功能、抗心律失常等對癥支持治療。麻醉期間的管理至關(guān)重要，尤其建立人工氣腹后患者生命體征會出現(xiàn)波動，一方面由于氣腹建立后增加的腹內(nèi)壓力會導(dǎo)致腹腔臟器血管、主動脈被壓迫，同時建立人工氣腹后患者腎上腺素、多巴胺及去甲腎上腺素等物質(zhì)分泌增多，小動脈會出現(xiàn)收縮，因此麻醉過程中也應(yīng)注意不可為了追求手術(shù)條件一味的增加氣腹壓力，導(dǎo)致患者生命體征出現(xiàn)變化。

傳統(tǒng)的手術(shù)麻醉方法以全身麻醉為主，但研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉過程中并不能完全抑制手術(shù)刺激帶來的患者交感神經(jīng)-下丘腦-垂體-腎上腺素髓質(zhì)軸反應(yīng)過程，刺激人體兒茶酚胺分泌增加，患者生命體征出現(xiàn)波動[10-11]。隨著麻醉方法的改變，近年術(shù)中采用聯(lián)合麻醉的方式越來越廣泛，通過阻斷傳入神經(jīng)對應(yīng)激反應(yīng)信號的傳導(dǎo)，達(dá)到減輕應(yīng)激程度的作用[12]。本研究聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉抑制了直腸癌患者下腹應(yīng)激反應(yīng)程度，通過影響胸段交感神經(jīng)傳導(dǎo)性使刺激無法傳至交感中樞，減少了術(shù)中引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[13]。聯(lián)合麻醉在一定程度上能減輕疼痛沖動的傳導(dǎo)，減輕了創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛優(yōu)勢，有效減少了阿片類止疼藥物的使用量[14]。本研究重點對患者免疫功能變化進(jìn)行了分析，其中CD4+屬于輔助性、誘導(dǎo)性T細(xì)胞，活化后能釋放大量細(xì)胞因子，增強抗腫瘤作用，CD8+則是細(xì)胞毒與抑制性T細(xì)胞，可參與MHC-I類分子的成熟與正性選擇，發(fā)揮病毒清除作用，其含量升高表面體內(nèi)可識別被感染細(xì)胞越多，人體的免疫功能降低，表明人體的免疫系統(tǒng)被抑制，因此術(shù)后患者CD4+降低、CD8+升高表明人體免疫系統(tǒng)被抑制，腹腔鏡手術(shù)可減輕對患者機體免疫功能的抑制作用[15]。本研究采取全麻聯(lián)合硬膜外麻醉方式對患者的免疫抑制更小，而且術(shù)后并發(fā)癥少，表明全麻聯(lián)合硬膜外麻醉應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌手術(shù)中更為安全，同時麻醉藥物的應(yīng)用對患者肝功能指標(biāo)的影響波動不大，表明不會產(chǎn)生藥物性肝損傷。全麻聯(lián)合硬膜外麻醉一方面可減少全麻藥物用量，術(shù)后患者蘇醒迅速，而且硬膜外阻滯能降低體內(nèi)兒茶酚胺水平，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)程度，因此患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快；另一方面聯(lián)合麻醉方式可降低人體心肌耗氧量，術(shù)后通過硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行鎮(zhèn)痛，減輕了術(shù)后疼痛程度，有助于改善通氣效率，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌手術(shù)中采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對患者免疫抑制更輕微，可降低麻醉并發(fā)癥發(fā)生率，有助于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。