自擬活血祛風顆粒劑聯合溫針灸治療急性腦梗死后吞咽功能障礙的臨床觀察

蔡麗麗 朱 斌 徐青青 柳麗萍 董曉露

（浙江省溫州市中西醫結合醫院，浙江 溫州 325000）

急性腦梗死（ACI）是由于多種因素所致顱腦內血供驟然中斷，促使其病灶區域內的腦組織及其相應支配部分發生壞死及神經功能缺失的癥狀，同時隨著我國人口結構老齡化的趨勢日益明顯，其發生率亦隨之逐漸上升［1]。 而吞咽功能障礙（SFD）作為 ACI后最為常見的并發癥之一，其發生率可因評價時間與診斷標準的不同而產生一定的差異，但一般可達到20%～71%［2]，其中部分SFD患者屬于一過性反應，會隨著患者ACI情況的緩解而恢復，但由于其恢復所需時間相對較長，致使患者在恢復周期內存在營養不良、代謝紊亂、肺部感染等風險，嚴重者甚或發生窒息性死亡［3]。同時隨著大量學者對于中醫藥研究與發展的深入進行，中醫藥療法也逐漸被應用于更多種類的臨床疾病的治療之中，而其中針灸療法與中藥口服制劑均在ACI后并發SFD患者的治療方面取得了很好的臨床療效，但由于缺乏相關客觀指標的支持，使中醫藥治療的臨床根據方面一直備受質疑［4]。基于以上多種原因，筆者開展了自擬活血祛風中藥顆粒劑聯合溫針灸療法治療ACI后發生SFD的研究，以期為其臨床治療提供新的思路與方法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014版）》［5]對于ACI的診斷標準，并符合《中國腦卒中康復治療指南》［6]對于SFD的診斷標準。中醫診斷標準符合《中醫內科學（新4版）》［7]中風痰瘀阻型中風病的診斷標準。主癥：舌強語謇或失語，半身不遂，肢體麻木，活動不利。次癥：面色萎黃，體倦乏力，舌暗紫有瘀斑或瘀點，舌苔薄白，脈弦滑。2）納入標準：兩組病例均切合于相應的診斷及辨證標準；經過頭顱CT或MRI等檢查，確診存在新發梗死灶者；NIHSS 評分［8]在 4～20 分者；經檢查存在飲水嗆咳和吞咽困難的情況，且存在有誤吸風險者；病程在7 d以內，且生命體征穩定者；近7 d內未服用相關藥物者；患者及家屬均自愿加入本項臨床試驗。3）排除標準：雖診斷為SFD，但是由腦腫瘤或外傷等原因所導致其繼發性發作者；存在口、咽、頸等部位先天性異常者；合并有完全性失語、運動性失語、感覺性失語者；合并有精神狀態異常者；合并有嚴重臟器功能衰竭者；過敏性體質或多種藥物過敏者；未按醫囑完成全部療程治療或所需收集的資料不全而影響療效或安全性判定者。

1.2 臨床資料 選擇2016年6月至2018年4月就診于本院的ACI后并發SFD的住院患者74例，按就診順序編號，分配選取的隨機數字，再按隨機數字表法分為聯合組與基礎組各37例。其中聯合組中男性27例，女性 10例；年齡在 45～75歲，平均為（62.28±10.63）歲；病程為 1～7 d，平均為（3.87±1.48） d；梗死部位：基底節區域內有21例，枕葉區域內有7例，額葉區域內有6例，顳葉區域內有3例；相關危險因素：并發高血壓有25例，并發冠心病有8例，并發糖尿病有5例，并發血脂異常有18例。基礎組中男性病例為25例，女性病例為12例；年齡在43～75歲，平均為（60.78±11.15）歲；病程為 36 h 至 7 d，平均為（4.21±1.68）d；梗死部位：處于基底節區域內有20例，處于枕葉區域內有6例，處于額葉區域內有7例，處于顳葉區域內有4例；相關危險因素：并發高血壓有24例，并發冠心病有9例，并發糖尿病有7例，并發血脂異常有20例。兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予內科治療。治療參照《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014 版）》［5]給予兩組患者相應的ACI常規綜合療法進行治療，其中包括：保持呼吸道通暢，及時清理其內的分泌物，以防止吸入性肺炎的發生；監護心律及心肌缺血的情況，并及時處理；調控血壓、血糖、血脂等情況，使其處于安全范圍；合理運用抗凝及抗血小板凝聚類藥物，以保證治療的安全性。1）基礎組：在內科治療的基礎上，參照《中國腦卒中康復治療指南》［6]給予全組患者吞咽功能綜合性康復訓練，其中包括頸部活動、口唇閉合、舌肌運動、咽部刺激、屏氣、發聲、進食等康復訓練，并根據患者具體的吞咽功能障礙程度，選擇與之相適合的康復訓練項目，由易到難逐漸增加訓練的強度與深度，每日訓練時間為30 min。2）聯合組：在除基礎組的治療外，給予自擬活血祛風中藥顆粒劑聯合溫針灸療法。包括（1）自擬活血祛風中藥顆粒劑，組成：天麻15 g，半夏5 g，膽南星 5 g，全蝎 2 g，地龍 3 g，丹參 10 g，紅花 10 g，當歸15 g，黃芪 15 g，山茱萸 10 g，麥冬 10 g，炙甘草 3 g。將上述中藥顆粒劑加入10 mL水中進行攪拌混合后吞服或經鼻飼管進行推注，每日2次。2）溫針灸療法：穴位以廉泉穴、天突穴、百會穴、風池穴為主穴（進針時采用捻轉補法）；以金津穴、玉液穴、少商穴為輔穴（進針時采用捻轉瀉法），同時在主穴上加用艾絨炷，以患者自覺有溫熱感或局部皮膚潮紅為宜，每次20 min，每日1次；同時在輔穴上以三棱針點刺放血治療為主，放血量以5 mL左右為宜，每隔3 d進行1次。兩組患者均以10 d為1個療程，共3個療程，在治療前及完成每個療程治療后分別設立1次隨訪，共4次隨訪。

1.4 觀察指標及療效評定 1）標準吞咽功能評估量表（SSA）［2]：該量表主要分為 3 個部分，分別是臨床檢查、觀察患者吞咽5 mL水及吞咽60 mL水的情況，該量表的最低分為18分，最高分為46分，分數越高，說明吞咽功能越差。2）吞咽障礙特異性生活質量量表（SWAL-QOL）［2]：該量表由進食時間、癥狀頻率心理負擔等44個條目組成，其中每個條目又細分為5個等級進行評分，1分表示為功能很差，5分表示為功能完全正常，其總分越高表示吞咽功能越好，生活質量越高。3）洼田飲水試驗［9]：患者取端坐位，飲用 30 mL 溫開水，觀察患者在所需時間內飲水的嗆咳情況。1級（優）為患者能順利地1次將水咽下；2級（良）為患者可分2次以上，能在不嗆咳的情況下將水咽下；3級（中）為患者能1次將水咽下，但有嗆咳的情況；4級（可）為患者可分2次以上將水咽下，但有嗆咳的情況；5級（差）為患者嗆咳頻繁，且不能將水全部咽下。4）肌電信號（sEMG）波幅檢測：患者取坐位或仰臥位，并將電極板與所接觸的皮膚表面用乙醇棉球進行消毒，消毒后涂抹耦合劑，最后將4對電極板分別置于患者雙側左右的舌骨上肌群與下肌群處，測量在患者處于放松狀態、干吞咽狀態、咽水狀態時，其肌電活動情況，以上步驟重復進行3次，并記錄每次測量的最大波幅值，取3次平均值為最后測量結果。5）中醫證候療效判斷標準［10]：顯效為癥狀與體征積分減少≥70%；有效為癥狀與體征積分減少≥30%，＜70%；無效為癥狀與體征積分減少不足30%。

1.5 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示。 SSA評分、SWAL-QOL評分及各維度得分采用重復測量方差分析比較；兩組患者在各時間段的SSA評分、SWAL-QOL評分、洼田飲水試驗、sEMG檢測結果、中醫證候療效等情況采用t檢驗或χ2檢驗比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組各時間段各項評分比較 見表1。兩組患者在SSA評分與SWAL-QOL評分的比較上，經過第1療程與第2療程的治療后，聯合組患者的改善程度均要優于基礎組患者（P＜0.05），在經過第3療程的治療后，聯合組患者的改善程度均要顯著優于基礎組患者（P＜0.01）。

表1 兩組各時間段各項評分比較（分，±s）

表1 兩組各時間段各項評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與基礎組同時期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同

組 別 時 間 SSA評分 SWAL-QOL評分聯合組 治療前 34.87±4.23 92.37±13.22（n＝37） 第 1 療程 27.42±4.13*△ 117.59±15.31*△第 2療程 21.26±3.03*△ 147.28±16.28*△第 3 療程 12.54±1.93*△△ 186.27±19.31*△△基礎組 治療前 35.23±4.58 91.52±13.53（n＝37） 第 1 療程 30.84±4.26* 106.82±14.54*第 2 療程 25.63±3.56* 125.76±15.63*第 3 療程 20.47±2.89* 145.58±16.54*

2.2 兩組治療前后洼田飲水試驗比較 見表2。經過全部療程的治療后，與治療前相比，聯合組患者在1級病例的人數上有較大幅度提升（P＜0.01），在4級和5級病例的人數上均有一定程度地降低（P＜0.05），而基礎組在1級和2級病例的人數上均有一定程度地提升（P＜0.05），在4級和5級病例的人數上均有一定程度地降低（P＜0.05）；同時在完成全部療程的治療后，兩組患者相比，只有在1級病例的人數上，聯合組要優于基礎組患者，在其他4個等級比較上，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗比較［n（%）]

2.3 兩組治療前后sEMG檢測結果比較 見表3。經過全部療程的治療后，與治療前相比，聯合組與基礎組患者的sEMG檢測結果均有較大幅度地提升（P＜0.05或P＜0.01）。同時在完成全部療程的治療后，聯合組患者sEMG檢測結果的改善程度均優于基礎組患者（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后sEMG檢測結果比較（μV，±s）

表3 兩組治療前后sEMG檢測結果比較（μV，±s）

組 別 時 間 咽水狀態放松狀態 干吞咽狀態聯合組 治療前 417.43±67.48（n＝37） 治療后 687.62±91.26**△基礎組 治療前 407.67±69.69 305.52±53.72 402.34±63.52 482.75±72.32**△ 615.72±84.39**△312.92±56.67 409.27±63.61（n＝37） 治療后 543.13±76.82*418.85±69.78* 527.95±74.46*

2.4 兩組中醫證候療效比較 見表4。在總有效率方面，聯合組比基礎組有一定的提高（P＜0.05），但是在顯效率方面，聯合組較基礎組有較大幅度的提升（P＜0.01）。

表4 兩組中醫證候療效比較［n（%）]

3 討 論

絕大多數ACI后并發SFD的患者屬于假性球麻痹，主要是由于顱腦內局部組織發生缺血性病變后，單側或雙側皮質核束遭到損傷而引發，使其所支配的咽、喉、舌等肌肉發生運動功能障礙，導致患者不能自主攝入營養物質，從而會引發營養不良、肺內感染、窒息等并發癥［11]。而經現代醫學研究發現，神經系統擁有一定的重組能力，在神經細胞未完全受損的前提下，具有發芽與再生的能力，同時其損傷后所殘留的部分神經還能夠通過功能重組來起到一定的代償作用，而早期針對SFD的康復治療方案，即可有效地調動神經亞細胞，發揮其代償功能，又可使與吞咽功能相關的肌肉力量得到恢復，促進中樞神經系統通路的恢復［12]。而EMG檢查作為一種成熟的肌肉生物電檢查技術，可通過放置于皮膚表面適當位置的電極來測定處于不同狀態下機體表面肌肉的電流情況，從而診斷出所檢測的神經及肌肉是否處于異常狀態，而絕大多數SFD患者均會存在不同程度的神經傳導阻滯情況，從而導致與其相關的肌肉活動一直處于異常狀態，因此可通過EMG的檢查結果來判斷SFD患者的恢復情況［13]。同時本項研究亦證明，隨著ACI后并發SFD的患者吞咽功能的恢復，其EMG檢測所知的最大波幅亦隨之提高，提示EMG可以作為評價ACI后并發SFD患者恢復情況的重要客觀指標之一。

在中醫學的認識中，一般可將發生ACI的患者歸類于“中風病”的范疇進行辨證，而對于ACI后并發SFD的患者歸類于“中風病”之中“恢復期”的范疇進行論治，同時可因患者所處的不同時期及表現而分成多種不同的證型，其中尤以風痰瘀阻型較為多見，其病機主要是由于患者經急性期治療后素體內外邪殘留，風痰阻絡，氣血運行不暢而發病［7]。而筆者認為，由于臨床患者均為ACI后而發病，導致本文所述之SFD患者均會存在一定程度的素體虛弱之基礎，因此不能將風痰瘀阻型中風病以單純的實證進行論治，應將其歸類于“本虛標實”之證進行分析，其中標實是指風、痰、瘀等實邪內停于局部，而本虛是指祛邪而傷正，病邪雖祛而正氣未復，兩種因素相互搏結而發為本病。同時本項研究亦證明，聯合組患者所采用的治療方式，由于更為注重標本兼治的治療原則，導致其不論是在SSA評分與SWAL-QOL評分方面，還是在洼田飲水試驗與中醫證候療效方面，其改善效果均要優于基礎組患者，提示采用自擬活血祛風中藥顆粒劑聯合溫針灸治療ACI后并發SFD更為快速有效，充分證明了此種治療方式在臨床應用時的價值。

在自擬活血祛風中藥顆粒劑的藥物組成上，以天麻為君藥，其味甘而性平，既能息風止痙以治內風，又能祛風通絡以治外風，不論寒熱皆能應用。再輔以半夏與膽南星，以達息風化痰之效；全蝎與地龍，以達搜風通絡之效；丹參與紅花，以達活血化瘀之效；黃芪與當歸，以達益氣養血之效；山萸肉與麥冬，以達滋養肝腎之效；最后再輔以炙甘草，以達緩解諸藥之毒性，調和諸藥之功效的目的。本方諸藥配合使用，共奏搜風化痰、行瘀通絡、益氣養血、滋養肝腎之功［14-15]。而中藥配方顆粒作為一種由中醫學與現代化制作工藝相結合的新型配方用藥，具有不需煎煮、便于攜帶、服用簡單等優勢，尤其是在急性病癥的治療方面，其優勢更顯珍貴［16]。在溫針灸穴位的選擇上，以金津與玉液為局部取穴，以達開竅通痹之效；天突為任脈之穴，百會為督脈之穴，風池為膽經之穴，少商為肺經之穴，四者相合共同起到開閉醒神的目的；廉泉為任脈與陰維脈交會之穴，作為溝通天部上下水濕之樞紐，可調節循行部位之氣血；諸穴配合共達行氣活血、開閉醒神、開竅通痹之效［16]。同時溫針灸作為一種針法與灸法相結合的產物，與傳統針刺相比，更能促進ACI后并發SFD患者受損傷神經元軸突的恢復，從而提高其神經受損癥狀的恢復速度［17]。

綜上所述，采用自擬活血祛風中藥顆粒劑聯合溫針灸的聯合組，在治療ACI后并發SFD的患者時療效更為顯著，但也存在著諸如，中藥化學成分復雜，患者耐熱程度不一等問題，仍需廣大臨床工作者對其進行更進一步的研究與分析。