心肺超聲聯(lián)合PiCCO在合并感染性休克的重癥肺炎患者中的應(yīng)用

何聰 付優(yōu) 白銀箱 葛晨 龍玲 張之陽(yáng) 王顯雷

1河北省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，石家莊 050051；2河北省胸科醫(yī)院結(jié)核三病區(qū)，石家莊 050048

重癥肺炎(severe pneumonia)是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)疾病之一，是由肺組織炎癥發(fā)展到一定階段，惡化加重形成，常引起器官功能障礙甚至危及生命[1-3]。重癥肺炎病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，常伴有其他臟器功能損傷，病死率極高。目前文獻(xiàn)報(bào)道重癥肺炎病死率為10%～30%，而ICU收治重癥肺炎的病死率高達(dá)50%～60%，嚴(yán)重威脅人們生命健康[4-5]。重癥肺炎合并感染性休克在危重患者中較為常見(jiàn)，容易誘發(fā)多器官功能障礙，病情進(jìn)展迅速，病死率高。對(duì)于重癥肺炎合并感染性休克患者進(jìn)行合理的液體復(fù)蘇至關(guān)重要，如液體過(guò)量可能會(huì)加重肺水腫，不利于肺炎的控制；液體不足會(huì)導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，進(jìn)而導(dǎo)致重要臟器灌注不足。因此，如何合理的進(jìn)行液體復(fù)蘇是臨床診療過(guò)程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究應(yīng)用重癥超聲聯(lián)合脈搏指示連續(xù)心排出量(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO)對(duì)合并感染性休克的重癥肺炎患者進(jìn)行評(píng)估，探討其在休克的重癥肺炎患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年6月至2018年6月入住河北省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診為重癥肺炎、感染性休克的患者34例，其中男21例，女13例，年齡(59.65±9.43)歲，年齡范圍25～68歲。隨機(jī)分為兩組。兩組一般資料包括年齡、性別比例、急性生理與慢性健康評(píng)分(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)、序貫器官衰竭評(píng)分(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；符合2012年感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者[去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)和/或腎上腺素(adrenaline，CE)≥1.0μg·kg-1·min-1)；存在慢性肺部疾病，如COPD、肺間質(zhì)病變、肺癌等；有嚴(yán)重心臟疾病、心力衰竭者；嚴(yán)重肥胖；全身各臟器儲(chǔ)備功能差，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無(wú)法治愈者；入住ICU24 h內(nèi)死亡者。本研究已獲得患者或其直系親屬的書(shū)面同意，本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求。

1.3 儀器 彩色多普勒超聲儀(飛利浦CX50)；PiCCO監(jiān)護(hù)儀(M3012A-C10)；血?dú)夥治鰞x(cobos b221)；呼吸機(jī)[PB840、MAQUET(SERVO-S)]

1.4 研究方法 入選的34例患者隨機(jī)分為兩組，每組17例，對(duì)照組：應(yīng)用中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)+PiCCO進(jìn)行液體管理。試驗(yàn)組：應(yīng)用重癥超聲+PiCCO進(jìn)行液體管理。所有患者的超聲檢查由1名受過(guò)重癥超聲培訓(xùn)的主治醫(yī)師進(jìn)行。

表1 兩組入組時(shí)一般情況比較

PiCCO監(jiān)測(cè)方法：患者在鎖骨下靜脈建立中心靜脈通路，同時(shí)行股動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈導(dǎo)管，連接PiCCO監(jiān)測(cè)儀。通過(guò)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)可獲取心輸出量(cardiac output，CO)、胸腔內(nèi)血容積(intrathorcicblood volume，ITBV)、全心舒張末期容積(global enddiastolic volume，GEDV)、血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)、每搏量(stroke volume，SV)、每搏量變異(stroke volumevariation，SVV)、外周血管阻力(systemicvascular resistance，SVR)等參數(shù)。通過(guò)分析以上參數(shù)調(diào)整液體治療。

1.4.1 重癥超聲重癥超聲的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估六步法+肺部超聲。

重癥超聲的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估六步法：(1)心臟基礎(chǔ)狀態(tài)的評(píng)估，觀察心臟大體結(jié)構(gòu)及有無(wú)慢性基礎(chǔ)疾病。(2)腔靜脈為起始的容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性的評(píng)估，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)提示容量不足，需進(jìn)行液體復(fù)蘇，機(jī)械通氣患者，下腔靜脈(inferior vena cave，IVC)擴(kuò)張率[(IVC吸氣期-IVC呼氣期)/IVC吸氣期]＞18%；自主呼吸患者，下腔靜脈塌陷率[(IVC呼氣期-IVC吸氣期)/IVC呼氣期]＞50%；當(dāng)下腔靜脈直徑＜9 mm，且隨呼吸變異，提示嚴(yán)重容量不足。(3)右心功能評(píng)估，是否存在室壁增厚或右心房擴(kuò)張；是否存在室間隔的左向偏移及矛盾運(yùn)動(dòng)；有無(wú)右心室/左心室＞0.6。(4)左心功能評(píng)估，通過(guò)以下方法綜合判斷左心功能，左心室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)、二尖瓣環(huán)收縮期位移(mitral annular plane systolic excursion，MAPSE)、主動(dòng)脈速度時(shí)間積分(velocity time integral，VTI)。(5)外周血管阻力評(píng)估，如監(jiān)測(cè)左心及右心功能正常，無(wú)前負(fù)荷不足表現(xiàn)，提示血壓低為外周血管阻力降低所致，此時(shí)應(yīng)增加血管活性藥物劑量升高血壓。(6)終末器官灌注評(píng)估，應(yīng)用腎臟血流分級(jí)評(píng)估整體灌注，血流2級(jí)以上提示腎臟灌注好[8]。

1.4.2 肺部超聲檢查方法 以胸骨角水平線分為上、下2個(gè)區(qū)，再將每一個(gè)區(qū)以腋前線和腋后線為界分為前、中、后3個(gè)區(qū)，將兩側(cè)肺部共劃分為12個(gè)區(qū)域。床旁肺部超聲觀察：(1)有無(wú)彗星尾征(B線)；(2)有無(wú)肺實(shí)變/肺不張；(3)有無(wú)胸腔積液[9](圖1～4)。

本研究中存在以下情況時(shí)行限制性液體復(fù)蘇：左心和或右心功能不全，下腔靜脈擴(kuò)張固定(下腔靜脈＞2.0 cm，隨呼吸無(wú)變異)；存在B線、肺實(shí)變/不張、胸腔積液等血管外肺水增多的表現(xiàn)。液體復(fù)蘇后再次進(jìn)行心肺超聲，綜合評(píng)估后決定是否需要繼續(xù)補(bǔ)液。

圖1 箭頭所指為B線，提示是肺泡內(nèi)含液體增多

圖2 箭頭所指為碎片征，提示肺實(shí)變

圖3 箭頭所指為支氣管充氣征，提示肺實(shí)變

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布、方差不齊的計(jì)量資料數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位間距)表示；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 胸腔積液

2 結(jié)果

2.1 兩組NE、乳酸(lactic acid，Lac)、中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)比較 治療第1 d、3 d、5 d兩組NE、Lac、ScvO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療第1 d、3 d、5 d兩組CVP比較試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組氧合指數(shù)、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，EVLWI)、靜態(tài)肺順應(yīng)性(static lung compliance，Cst)比較 治療第3 d、5 d兩組氧合指數(shù)及Cst比較試驗(yàn)組高于對(duì)照組，血管外肺水指數(shù)試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組液體平衡比較 液體復(fù)蘇6 h、12 h、24 h、48 h、72 h兩組液體正平衡量比較試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 兩組機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間及28 d病死率比較 兩組機(jī)械通氣時(shí)間比較試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5；兩組住ICU時(shí)間及28 d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表5。

表2 兩組NE、乳酸、ScvO2、24h平均CVP比較(±s)

表2 兩組NE、乳酸、ScvO2、24h平均CVP比較(±s)

注：NE為去甲腎上腺素；Lac為乳酸；ScvO2為中心靜脈血氧飽和度；CVP為中心靜脈壓；1 mm Hg=0.133 kPa；與1 d比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) NE(μg·kg-1·min-1)1 d 3 d 5 d Lac(mmol/L)1 d 3 d 5 d對(duì)照組 17 0.58±0.36 0.35±0.18 0.23±0.26a 4.98±3.01 3.17±2.11 2.31±1.44a試驗(yàn)組 17 0.54±0.33 0.38±0.16 0.24±0.23a 5.01±2.44 2.84±1.69a 2.11±1.48a t值 0.438 0.399 0.169 0.389 0.489 0.169 P值 0.695 0.617 0.829 0.702 0.620 0.891組別 例數(shù) ScvO2（%）1 d 3 d 5 d CVP（mm Hg）1 d 3 d 5 d對(duì)照組 17 61.17±11.94 69.41±8.58 71.76±8.04a 11.17±5.02 9.94±2.81 9.76±2.51試驗(yàn)組 17 63.71±12.56 71.35±7.62 72.53±7.29a 7.05±4.20 7.29±3.26 7.11±3.12 t值 0.573 0.695 0.292 2.532 2.435 2.238 P值 0.552 0.491 0.773 0.017 0.021 0.035

表3 兩組氧合指數(shù)、EVLWI、Cst比較(±s)

表3 兩組氧合指數(shù)、EVLWI、Cst比較(±s)

注：EVLWI為血管外肺水指數(shù)；Cst為靜態(tài)肺順應(yīng)性；1 mm Hg=0.133 k Pa；1 cm H2 O=0.098 k Pa；與1 d比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) 氧合指數(shù)(mm Hg)EVLWI Cst(ml/cmH2 O)1 d 3 d 5 d 1 d 3 d 5 d 1 d 3 d 5 d對(duì)照組 17 125.35±42.33 132.01±36.36 154.58±53.61a 17.94±5.21 14.47±3.62 11.35±4.93a 43.06±16.43 49.88±11.04 56.29±16.58a試驗(yàn)組 17 121.06±44.97 159.16±28.55a 196.71±61.11a 17.08±3.72 11.47±2.94a 8.35±2.14a 46.05±10.14 58.59±14.31a 65.47±12.93a t值 0.287 2.389 2.136 0.553 2.698 2.301 0.247 2.213 2.189 P值 0.776 0.022 0.045 0.584 0.012 0.028 0.806 0.039 0.041

表4 兩組液體平衡情況比較[M(QR)]

表5 機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、28 d病死率比較

3 討論

對(duì)于感染性休克患者，進(jìn)行充分液體復(fù)蘇，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和重要臟器的有效灌注極為重要。然而過(guò)多的液體輸入會(huì)加重重癥肺炎患者肺部水腫[10-12]。因此對(duì)于重癥肺炎患者在保證重要臟器有效灌注的前提下進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇尤為重要。如何給予恰當(dāng)?shù)囊后w治療是臨床診療過(guò)程中亟待解決的問(wèn)題。

目前臨床上最常用于監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)液體管理的措施主要包括：CVP、PiCCO、重癥超聲、唯截留(經(jīng)外周動(dòng)脈連續(xù)性監(jiān)測(cè)心排量)等。CVP指導(dǎo)液體管理在臨床上應(yīng)用較為廣泛，參數(shù)容易獲得，但CVP可受諸多因素的影響，不能準(zhǔn)確反映容量狀態(tài)，因此，臨床上需要更準(zhǔn)確的方法對(duì)容量狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)液體管理。PiCCO監(jiān)測(cè)可以獲得多個(gè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)，指導(dǎo)液體管理，但膿毒癥患者常伴有心功能障礙，傳統(tǒng)的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法難以監(jiān)測(cè)心臟功能，而重癥超聲可實(shí)現(xiàn)左、右心室功能以及肺部情況的監(jiān)測(cè)[13-15]。本研究應(yīng)用PiCCO進(jìn)行常規(guī)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測(cè)，同時(shí)應(yīng)用心肺聯(lián)合超聲對(duì)心臟基礎(chǔ)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并通過(guò)下腔靜脈隨呼吸的變異度進(jìn)行容量狀態(tài)的評(píng)估，應(yīng)用肺部超聲對(duì)血管外肺水情況進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)綜合評(píng)估后決定補(bǔ)液量。結(jié)果顯示與應(yīng)用CVP+PiCCO組相比重癥超聲+PiCCO組復(fù)蘇6 h、12 h、24 h、48 h、72 h液體正平衡量明顯減少，同時(shí)血管外肺水明顯減少，而微循環(huán)灌注參數(shù)(Lac及ScvO2)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示應(yīng)用心肺聯(lián)合超聲+PiCCO進(jìn)行液體管理在保證微循環(huán)灌注的前提下可減少液體輸注量，降低液體正平衡量，降低血管外肺水。

與CVP+PiCCO組相比，重癥超聲+PiCCO組呼吸力學(xué)參數(shù)(靜態(tài)肺順應(yīng)性)及氧合情況均有明顯改善。考慮患者呼吸力學(xué)參數(shù)及氧合情況改善與以下因素相關(guān)：在重癥超聲+PiCCO指導(dǎo)下，通過(guò)合理的液體管理，減少了液體入量，減少了肺毛細(xì)血管的滲出，從而減輕了肺水腫，有利于改善肺順應(yīng)性和總體的肺功能。因此，重癥超聲可用于重癥肺炎合并感染性休克患者的容量管理，并能縮短機(jī)械通氣時(shí)間。然而，在重癥超聲+PiCCO的指導(dǎo)下，ICU住院時(shí)間及28 d病死率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明危重患者病情復(fù)雜，肺部整體狀況的改善并不是影響患者預(yù)后的唯一因素。

重癥超聲+PiCCO可用于合并感染性休克的重癥肺炎患者的容量管理，有利于肺部情況的改善，并能縮短機(jī)械通氣時(shí)間。