收肌管阻滯與關節腔周圍注射在膝關節置換術后的鎮痛效果比較

王疆 殷積慧

摘要：目的? 對膝關節置換術（TKA）實行超聲引導下收肌管阻滯（U-ACB），觀察其鎮痛效果。方法? 選取我院2017年8月～2018年8月收治的80例擬行TKA的患者，隨機將其分成對照組和觀察組，各40例。對照組患者進行關節周圍注射鎮痛，觀察組采用U-ACB鎮痛。比較兩組術后6、12、24、48 h股四頭肌肌力分級情況、靜息和運動時VAS評分情況及不良反應發生情況。結果? 對照組術后6、12、24、48 h股四頭肌肌力評分高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）;靜息時，對照組術后6、12、24、48 hVAS評分高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）;運動時，兩組術后6、12、24、48 hVAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;對照組不良反應發生率高于觀察組（15.00% vs 2.50%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論? U-ACB有利于TKA術后鎮痛效果的提高，安全性較高，值得應用。

關鍵詞：收肌管阻滯;關節腔周圍注射;膝關節置換;術后鎮痛

中圖分類號：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.037

文章編號：1006-1959（2019）07-0123-03

Abstract：Objective? To observe the analgesic effect of knee-to-articular replacement （TKA） under ultrasound-guided musculoskeletal block （U-ACB）. Methods? 80 patients with TKA who were admitted to our hospital from August 2017 to August 2018 were randomly divided into control group and observation group， 40 cases each. Patients in the control group underwent analgesia around the joints， and the observation group used U-ACB analgesia. The muscle strength of the quadriceps muscles at 6， 12， 24， and 48 h after operation， the VAS scores at rest and exercise， and the incidence of adverse reactions were compared. Results In the control group， the quadriceps muscle strength scores at 6， 12， 24， and 48 h after operation were higher than those in the observation group （P<0.05）. At rest， the control group was 6， 12， 24，48 hVAS after surgery score was higher than that of the observation group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the VAS scores between the two groups at 6， 12， 24， and 48 h after exercise （P>0.05）. The incidence of adverse reactions was higher than that of the observation group （15.00% vs 2.50%），the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? U-ACB is beneficial to the analgesic effect of TKA， and it is safe and worthy of application.

Key words：Muscle block;Injection around the joint cavity;Knee replacement;Postoperative analgesia

目前膝關節置換術（TKA）是非感染性膝關節疾病治療的有效方法，但是據相關報道稱，有>60%的患者在術后會出現中度或重度疼痛，術后劇烈疼痛不僅會影響患者早期活動，同時還會對治療效果產生至關重要的影響，因此TKA術后患者疼痛管理非常重要[1-3]。TKA術后鎮痛方法有全身藥物鎮痛、椎管內鎮痛、關節周圍局部浸潤麻醉鎮痛、超聲引導下收肌管阻滯等，一般區域阻滯包括神經阻滯和關節腔周圍注射。超聲引導下收肌管阻滯可以滿足TKA 術后鎮痛的需要，并且對股四頭肌肌力影響較小[4]。近年來大容量局部麻醉劑浸潤技術在關節置換術后鎮痛的應用越來越多，其優點是實施相對簡單，并發癥相對少[5，6]。為驗證其效果，本次研究TKA患者為研究對象，比較收肌管阻滯與關節腔周圍注射的鎮痛效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取山東臨沂市中醫醫院麻醉二科2017年8月～2018年8月收治的80例擬行TKA的患者（ASA分級Ⅰ～Ⅱ級）作為研究對象，按照術后鎮痛方法分為對照組與觀察組，各40例。觀察組中男12例，女28例，年齡60～79歲，平均年齡（66.38±6.82）歲，體質量指數20～29 kg/m2，平均體質量指數（24.3±2.8）kg/m2，ASA Ⅰ級26例，ASA Ⅱ級14例;觀察組男11例，女29例，年齡61～81歲，平均年齡（66.29±6.77）歲，體質量指數21～30 kg/m2，平均體質量指數（24.5±2.9）kg/m2，ASA Ⅰ級24例，ASA Ⅱ級16例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），可以進行比較。

1.2方法? ①麻醉方法：入手術室后建立外周靜脈并輸入乳酸鈉林格溶液[華裕（無錫）制藥有限公司，國藥準字H19983022，規格：500 ml]，常規監測無創血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓。術中均采用神經阻滯復合喉罩全身麻醉，誘導前輕度鎮靜行神經阻滯。②對照組：患者關閉切口前關節腔內注射藥物配方為羅哌卡因200 mg，嗎啡10 mg，0.4 ml腎上腺素（1：1000），加入生理鹽水到100 ml。③觀察組：患者平臥位，患側大腿輕度外旋，消毒鋪巾，將高頻超聲探頭于大腿中下1/3處超聲橫斷掃查，移動探頭直至清晰顯示上方縫匠肌、股內側肌、收肌群包繞著收肌管，并可見股動脈和隱神經，采用平面內進針技術定位穿刺針到收肌管內股動脈周圍，注入0.5%羅哌卡因20 ml（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20103636，規格：100 ml）。誘導給予靜脈注射異丙酚（Fresenius Kabi AB，國藥準字J20080023，規格：20 ml）1～2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256，規格：5 ml）0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨[（東英（江蘇））藥業有限公司，國藥準字H20123332，規格：10 mg]0.125～0.2 mg/kg后插入喉罩。術中吸入1%～2%七氟醚（日本Abbott公司，批號：6808，規格：250 ml），瑞芬太尼（恩華藥業集團有限責任公司，國藥準字H20143315，規格：5 mg） 0.1 μg/（kg·min）維持麻醉，定時追加肌肉松弛藥，術中連續監測呼氣末二氧化碳分壓和七氟醚的肺泡氣濃度。所有患者蘇醒后在復蘇室觀察30 min送回病房。

1.3觀察指標? 本研究采用雙盲設計，進行神經阻滯操作的麻醉醫師不進行術后觀察及資料結果統計。比較兩組患者股四頭肌肌力;采用靜息及被動運動視覺模擬評分法（VAS）記錄患者鎮痛效果，分別于手術結束后6、12、24、48 h四個時間點記錄;觀察患者不良反應發生情況[2]。

1.4評價標準? ①股四頭肌肌力的評估方法采用徒手肌力（MMT）法[7]，0分：完全癱瘓;1分：可收縮;2分：不能抗重力;3分：抗重力不抗阻力;4分：可抗弱阻力;5分：正常;②疼痛評價方法采用視覺模擬評分量表（VAS）[8]：0分：無痛;1～3分：輕度疼痛;4～6分：重度疼痛;7～10分：極重度疼痛。

1.5統計學處理? 應用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。計量資料采用（x±s）表示，比較分別采用兩獨立樣本t檢驗和重復測量方差分析;計數資料采用（%）表示，比較采用？字2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者股四頭肌肌力評分比較? 對照組術后6、12、24、48 h股四頭肌肌力評分高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組VAS評分比較? 靜息時，對照組術后6、12、24、48 hVAS評分高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）;運動時，對照組術后6、12 hVAS評分低于觀察組，但差異無統計學意義（P>0.05）;兩組24、48 hVAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組患者不良反應發生率比較? 對照組術后不良反應發生率高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

TKA是治療膝關節病一種有效的治療方法，術后患者需要承受劇烈的疼痛，所以合理選擇鎮痛方法非常重要。收肌管又稱Hunter氏管，位于股前部中1/3段，縫匠肌深面，長約15 cm，斷面呈三角形。其外側壁為股內側肌，后壁為長收肌及大收肌，前壁為縫匠肌及架于內收肌與股內側肌間的腱纖維板。收肌管的上口與股三角尖端相通，下口為收肌腱裂孔，通向腘窩。內含股神經股內側肌支、股內側皮神經、內側韌帶神經和閉孔神經的關節支，在其中注入局部麻醉藥，可以并提供良好的術后鎮痛。大量研究表明，收肌管阻滯的應用可以達到很好的鎮痛效果。超聲定位技術可以精確引導藥物注射在收肌管間隙內，避免損傷神經和血管。而關節腔周圍注射浸潤鎮痛將藥物注射在關節腔周圍，一起到鎮痛效果，得到了廣大學者的認可和關注[9]。

本次研究結果顯示，對照組術后6、12、24、48 h股四頭肌肌力評分高于觀察組（P<0.05），分析其原因與收肌管傷口與股三角相通有著直接的關系，收肌管內的局部麻醉藥物可部分向上彌散至股三角。有研究顯示，大容量的局部麻醉藥可使ACB后運動阻滯的風險提高[10]。對照組術后6、12、24、48 h靜息VAS評分高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）;運動時，對照組術后6、12 hVAS評分低于觀察組，但差異無統計學意義（P>0.05）;兩組24、48 hVAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）?？赡茉蚴鞘占」軆劝[神經、股神經的股內側肌支、股內側皮神經、內側韌帶神經及閉孔神經的關節支，ACB可以阻滯上所述神經，從而達到鎮痛的目的。另外，雖然周圍注射的24 h內鎮痛效果可能比超聲下收肌管阻滯有一定優勢，但是二者形成血腫的風險是相同的，同時也會對術后患者肱四頭肌的肌力產生影響。

本研究兩組術后不良反應發生率比較，對照組高于觀察組，可能因為關節腔周圍注射組藥物中含有嗎啡的緣故。嗎啡的副作用可能導致患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢、便秘等，可能對患者術后恢復的滿意度有一定影響。

本研究不足之處：①該研究只選擇了ASAⅠ或Ⅱ級的老年患者，手術類型也僅限于TKA，超聲引導下收肌管阻滯對于ASA分級更高的或者對其他與膝關節相關手術是否也有同樣的作用效果有待進一步的研究;②膝關節置換手術后疼痛可持續較長時間。不論收肌管阻滯還是關節腔周圍注射都不能維持較長時間（≥48 h）的鎮痛效果，如何延長鎮痛時間，也是需要進一步解決的問題;③該研究選取樣本較小，尚需大樣本多中心的研究。

綜上所述，超聲引導下收肌管阻滯可提升TKA患者術后鎮痛的效果，對于患者膝關節早期活動非常有利，不良反應較少，會對股四頭肌肌力可能會有一定影響，較關節腔周圍注射組兩者在TKA術后都能起到不錯的鎮痛效果，但是周圍注射組術后不良反應多，可能會影響患者術后治療效果，延長住院時間。

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收稿日期：2018-12-13;修回日期：2019-1-11

編輯/王朵梅