超聲輔助定位負壓封閉引流技術聯合敏感抗生素沖洗治療哺乳期乳腺膿腫的臨床應用

陳宇罡 王濤 于博 米泰宇

[摘要] 目的 探討超聲輔助定位負壓封閉引流技術（VSD）聯合敏感抗生素沖洗治療哺乳期乳腺膿腫的臨床價值。方法 回顧性分析我院2016年12月～2017年12月期間，因乳腺膿腫行膿腫切開引流術的58例患者資料，依據不同的治療方法分為試驗組和對照組（各組n=29），試驗組行超聲輔助定位負壓引流（VSD）聯合抗生素沖洗，對照組行乳腺膿腫切開引流。采用t檢驗比較兩組患者在切口愈合時間、換藥次數方面的差異，用χ2檢驗比較兩組患者術后疼痛級別方面差異，比較兩組患者術后切口甲級愈合率。 結果 兩組在切口愈合時間、換藥次數方面差異具有統計學意義。兩組患者在疼痛程度方面和切口甲級愈合率方面差異也具有統計學意義。 結論 超聲輔助定位負壓封閉引流（VSD）聯合敏感抗生素沖洗治療哺乳期乳腺膿腫具有可靠的臨床效果，能明顯減輕患者的痛苦，縮短愈合時間，是一種值得推廣應用的治療乳腺膿腫的方法。

[關鍵詞] 乳腺炎;膿腫;超聲引導;負壓封閉引流

[中圖分類號] R655.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）09-0032-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of ultrasound-assisted positioning vacuum sealing drainage（VSD） combined with sensitive antibiotic washing for the treatment of lactating breast abscess. Methods 58 patients with abscess incision and drainage due to breast abscess in our hospital from December 2016 to December 2017 were retrospectively analyzed. The patients were divided into experimental group（n=29） and control group（n=29） according to different treatment methods. The experimental group underwent ultrasound-assisted positioning vacuum sealing drainage（VSD） combined with antibiotics washing， and the control group underwent breast abscess incision and drainage. The difference of incision healing time and dressing frequency between the two groups was compared by t test. The difference of postoperative pain level between the two groups was compared by χ2 test. The healing rate of incision grade A was compared between the two groups. Results The difference in the incision healing time and the number of dressing changes between the experimental group and control group was statistically significant. The difference in terms of pain level and the healing rate of incision grade A was also statistically significant between the experimental group and control group. Conclusion Ultrasound-assisted positioning vacuum sealing drainage（VSD） combined with sensitive antibiotics washing for the treatment of breast abscess has a reliable clinical effect， which can significantly reduce the pain of patients and shorten the healing time. It is a method worthy of popularization and application for treating breast abscess.

[Key words] Mastitis; Abscess; Ultrasound guidance; Negative pressure closed drainage

發生在女性產褥期或哺乳期的乳腺膿腫稱為哺乳期乳腺膿腫（Lactational breast abscess，LA），是乳腺膿腫的常見類型。病程起始階段患者的臨床癥狀不是很重，多數患者使用負壓吸乳器或按摩乳房。但是因為腺體內的乳汁淤積，乳腺管內的細菌造成感染使病情加重。病程進展時期乳房感染化膿，金黃色葡萄球菌是乳腺膿腫的常見致病菌，感染會迅速波及乳腺管和乳腺實質[1]。乳腺膿腫切開引流術是經典的乳腺膿腫治療方法，但換藥時間長，傷口愈合慢，術后常見乳瘺，且術后瘢痕較大，嚴重者可導致乳房變形。本研究針對蘭州市第二人民醫院診治的哺乳期乳腺膿腫患者，分別進行超聲輔助定位VSD引流聯合抗生素沖洗治療和乳腺膿腫切開引流，將臨床效果進行對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院自2016年12月～2017年12月患哺乳期乳腺膿腫的58例患者，隨機分為試驗組（29例）行超聲輔助定位負壓引流，年齡22.0～40.0歲，平均（27.6±3.5）歲，膿腔大小為3.9 cm×4.9 cm～8.1 cm×11.1 cm，平均大小為6.6 cm×9.5 cm。對照組（29例）行乳腺膿腫切開引流術，年齡21.0～39.0歲，平均（27.2±2.8）歲;膿腔大小為4.1 cm×6.8 cm～9.1 cm×10.2 cm，平均6.7 cm×9.7 cm。兩組年齡和膿腔大小差異無統計學意義（t=0.326、0.088，P=0.779、0.323），兩組患者具有可比性。兩組患者具有乳房紅、腫、熱、痛的臨床表現，部分患者乳房觸診有波動感;血白細胞計數和中性粒細胞比例升高，所有患者超聲檢查可見乳腺內不規則膿腔并積液，診斷為乳腺膿腫。每位入組患者均簽署知情同意書，本研究已報請蘭州市第二人民醫院倫理委員會批準。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料? （1）VSD負壓引流敷料：武漢維斯第醫用科技股份有限公司生產，規格：150 mm×100 mm×10 mm和150 mm×50 mm×10 mm，可進行修剪。（2）半透性分子閥生物粘貼薄膜：德國S&N公司生產，規格：12×25 cm、15×20 cm。可進行修剪。（3）中心負壓吸引設備。

1.2.2 方法? 試驗組：術前通過乳腺B超檢查明確膿腫的數量、位置、深度，針對主要的較大膿腔輔助定位VSD裝置置入位置及方向。患者取仰臥位，靜脈麻醉生效后常規消毒鋪單。做乳腺放射狀切口，從切口伸入手指鈍性探查分離膿腔內纖維條索，盡量貫穿小的膿腔，清除壞死組織，留取標本送藥敏試驗。用等滲鹽水或3%過氧化氫液反復沖洗膿腔后進行徹底止血，放置VSD裝置。按照膿腔大小預裁剪VSD敷料，填塞入膿腔內讓VSD敷料和創面充分接觸，完全濕潤。間斷縫合引流管周圍的切口，固定引流管。用半透性分子閥貼膜完全封閉切口，妥善密封沖洗管和引流管接入點。引流管連接中心負壓管道，負壓維持在120～350 mmHg。觀察可見VSD敷料和封閉半透膜塌陷收縮引流管中有液體流出。

對照組：經超聲探查膿腫數量、位置、深度，手術步驟同試驗組。用生理鹽水反復沖洗膿腔后無菌油紗填塞，放置硅膠引流管接負壓吸引球。術后根據創腔滲液情況予以不定期換藥。

試驗組和對照組患者全部將膿液送細菌培養，根據藥敏結果，給予敏感抗生素至少3 d;患者增加營養攝入。試驗組將敏感抗生素稀釋液經沖洗管創面循環并由引流管引出，20 min/次，1次/d。

哺乳期患者停止雙乳哺乳并給予回乳（均應用溴隱亭加維生素B6回乳）。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者切口愈合時間、換藥次數、疼痛程度、切口甲級愈合率。其中疼痛程度采用數字分級法（numeric rating scale，NRS）。數字分級法中，用0～10代表不同級別的疼痛程度，疼痛程度分級標準為：0級別：無痛;1～3級別：輕度疼痛;4～6級別：中度疼痛;7～10級別：重度疼痛。患者依據疼痛程度在0～10數值內選擇一個表示疼痛級別的數字。

1.4 統計學方法

使用統計學軟件SPSS19.0對數據進行處理分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組乳腺膿腫患者切口愈合時間與切口換藥次數比較

試驗組患者的切口愈合時間、創面換藥次數均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者疼痛程度分級比較

試驗組中1～3級所占人數最多，為 79.3%（23/29），而對照組中4～6級所占人數最多，為48.3%（14/29），即試驗組的疼痛級別較對照組輕，兩組間疼痛程度差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者切口甲級愈合率比較

試驗組切口甲級愈合23例，非甲級愈合6例，甲級愈合率79.3%;對照組切口甲級愈合15例，非甲級愈合14例，甲級愈合率51.7%，經χ2檢驗分析，兩者切口甲級愈合率差異具有統計學意義（χ2=4.884，P<0.05）。

3討論

急性乳腺炎是乳腺急性化膿性感染，敏感致病菌以金黃色葡萄球菌為主，還有凝固酶陰性的葡萄球菌、D組鏈球菌和厭氧菌等。因為乳頭皮膚破損和乳汁淤積，細菌進入乳腺導管或淋巴管生長、繁殖引起進而形成膿腫，多出現在產后3～4周，也可發生于整個哺乳期。目前有研究表明高達30%的哺乳期婦女發生過哺乳期急性乳腺炎，目前乳腺炎的主要治療是給予抗生素和止痛藥，同時排空乳汁[2]。但是，往往急性乳腺炎病情進展迅速形成膿腫，使治療和預防工作變得困難[3]。

傳統的乳腺膿腫治療方法切口較大，容易損傷乳管而繼發乳漏;因為創傷大、換藥次數多、并發癥多、尤其是乳房易形成瘢痕[4]。在近年來，乳腺膿腫的微創化外科治療迅速發展，臨床研究證實超聲引導下的介入治療可以代替外科切開引流，但仍有引流不暢導致膿腫復發和加重可能[5-6]。同時VSD系統具有穩定負壓持續引流的特點，能有效清除壞死組織，引流范圍內持續“零積液”狀態，創面持續保持在清潔狀態，形成不利于細菌生存的外環境，從而降低了毒素、壞死物質以及代謝產物對正常組織細胞的損傷[7-8]。細菌在繁殖過程中會釋放內毒素、外毒素等有害物質，正常組織為修復組織損傷會消耗大量的氧和營養。有研究報道經過大量的動物實驗證明，使用VSD后能夠明顯減少革蘭陰性細菌的數量從而促進創面修復[9]。使用VSD對創面周圍形成一個相對缺氧的微環境，通過VSD引流使影響創面愈合的各種蛋白酶、花生四烯酸和五羥色胺等炎性介質減少，有效抑制細菌增殖;同時持續負壓環境中創面的血流量峰值增加，在此負壓環境下微血管口徑和微循環的流速也均顯著高于正常值，細胞增殖和血管新生加快，膿腔愈合的速度加快。有研究證實使用VSD引流技術還可以減少創面的淋巴細胞浸潤，刺激交感神經，提高腎上腺素血漿濃度，增加膠原合成，增加收縮性纖維的合成[10-11]。

在乳腺膿腫的治療中，單純應用VSD行負壓引流治療容易并發引流管堵塞，引流失效;切開清創創面大;探查膿腔時因乳腺膿腫多發，小的膿腫容易遺漏[12]。本研究發現超聲輔助定位VSD聯合敏感抗生素沖洗應用于哺乳期乳腺膿腫的治療療效顯著。原因可能在于：超聲定位提前預判了膿腔大小和膿腔位置，不會漏掉小膿腫[13];對切口的預先設計使VSD系統引流敷料能夠有效貼附在膿腔進行高負壓吸引，兼顧了微創與有效引流。敏感抗生素灌洗通過對膿腔沖洗和高負壓吸引減少細菌內外毒素的濃度，能夠促進血管的新生和肉芽組織的形成，明顯提高了臨床效果[14]。實驗結果中試驗組創面愈合天數、換藥次數及疼痛程度均低于對照組，證實超聲輔助定位VSD聯合敏感抗生素沖洗應用于乳腺膿腫的治療可促進患者早日康復。分析原因，本文認為敏感抗生素灌洗治療的作用機制是使創面達到了藥物有效抑菌濃度，促進白細胞的殺菌能力;有效減輕局部組織的炎性反應，減少內毒素濃度，改善組織氧合，有利于血管因子的生成及纖維細胞和膠原的合成[15]。

此外試驗組切口甲級愈合率高于對照組，提示超聲引導下VSD聯合敏感抗生素灌洗應用于乳腺膿腫可促進膿腔內肉芽組織生長和覆蓋。分析原因認為，VSD引流可在敷料和創面之間形成一種機械力，這種張力因為海綿敷料的固有間隙相對較小，容易被壞死纖維組織堵塞;而敏感抗生素灌洗過程中海綿敷料處于持續低灌注狀態，預防這種堵塞[16-17]。

綜上所述，該方法較傳統切開引流術能減輕患者的痛苦，縮短愈合時間，提高愈合率，是一種有效的治療乳腺膿腫的方法。

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（收稿日期：2018-06-11）[基金項目] 甘肅省中醫藥管理局立項課題（GZK-2015-64）