進展期胃癌腹腔鏡輔助與開腹胃癌根治術的效果對比及對外周血T細胞亞群的影響

沈杰 趙逸斌

[摘要] 目的 探討進展期胃癌腹腔鏡輔助與開腹胃癌根治術的效果對比及對外周血T細胞亞群的影響。 方法 選擇2015年1月～2017年1月在我院手術進行治療的進展期胃癌患者112例作為研究對象，術前均常規行胃鏡及病理學檢查確診，所有患者采用隨機數字表法分組法分為兩組，其中腹腔鏡組56例，對照組56例，對兩組患者的各項臨床手術觀察指標及外周血T 細胞亞群的變化情況進行對比分析。 結果 腹腔鏡組患者術中出血量少于對照組，術后肛門排氣時間及住院時間短于對照組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05），但腹腔鏡組患者的手術時間與對照組比較，長于對照組。腹腔鏡組患者術前CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+檢測比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后CD3+、CD4+水平較術前比較顯著降低，CD8+水平術前及術后未見明顯變化，CD4+/CD8+術后水平較術前明顯升高，組間比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。腹腔鏡組患者術后并發癥發生率為5.4%，其中無一例出現腹腔感染、腸梗阻，顯著低于對照組，組間比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 進展期胃癌腹腔鏡輔助與開腹胃癌根治術的效果對比存在顯著優勢，且利于保護機體的免疫功能，值得廣泛推廣和應用。

[關鍵詞] 進展期胃癌;腹腔鏡;開腹胃癌根治術;T細胞亞群

[中圖分類號] R735.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）09-0081-04

[Abstract] Objective To investigate the comparison of the effect of laparoscopy-assisted and radical gastrectomy for advanced gastric cancer and its effect on peripheral blood T cell subsets. Methods 112 Patients with advanced gastric cancer who were given surgical operation in our hospital from January 2015 to January 2017 were selected as study subjects. All patients were given routine gastroscopy and pathological examination before surgery. All patients were divided into two groups by random number table method. There were 56 cases in the laparoscopy group and 56 cases in the control group. The clinical surgical observation indexes and the changes of peripheral blood T cell subsets in the two groups were compared and analyzed. Results In the laparoscopy group，the amount of intraoperative blood loss was less than that in the control group. Postoperative anal exhaust time and length of stay were shorter than those in the control group. The differences between groups were significant（P<0.05）. However，the operation time of the patients in the laparoscopy group was longer than that in the control group. There were no statistically significant differences in preoperative CD3+， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ in the laparoscopy group（P>0.05）. Postoperative CD3+ and CD4+ levels were significantly lower than those before surgery. There was no significant change in CD8+ level before and after surgery. The postoperative level of CD4+/CD8+ was significantly higher than that before surgery， and the difference was significant between groups（P<0.05）. The incidence rate of postoperative complications in the laparoscopy group was 5.4%.There was no abdominal infection and intestinal obstruction detected in the laparoscopy group， which was significantly less than the control group.The difference between the groups was significant（P<0.05）. Conclusion There is a significant advantage in the comparison between the effects of laparoscopy-assisted and radical gastrectomy for advanced gastric cancer. The laparoscopy-assisted gastrectomy is beneficial to protecting the immune function of the body，which is worthy of widespread promotion and application.

[Key words] Advanced gastric cancer; Laparoscopy; Radical gasterctomy; T cell subsets

近年來隨著人們生活水平的不斷提升，胃癌的發病率逐年增加[1]。手術是治療胃癌的常用方法，以往采取傳統的開放式手術，但切口大、出血多，且術后并發癥多[2]。對于進展期胃癌患者來說，由于胃部結構復雜，屬于腹膜內器官，解剖難度較大，給手術增加了難度。另外，研究顯示，手術創傷會引起機體應激反應的發生，機體免疫功能降低。T淋巴細胞亞群包括CD3+、CD4+、CD8+，研究證實，其與機體的免疫功能密切相關[3]。近年來隨著微創技術的發展，目前腹腔鏡胃癌根治手術以其微創的優勢目前廣泛應用于早期胃癌的治療，已經取得了與開腹手術相當的遠期療效，但其對患者外周血T細胞亞群的影響報道不多。本研究旨在探討進展期胃癌腹腔鏡手術治療的效果，并探討其對外周血T細胞亞群的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年1月在我院手術進行治療的進展期胃癌患者112例作為研究對象，所有患者均接受根治性胃切除手術，排除姑息手術、胃非上皮腫瘤患者[2]。其中男68例、女44例，年齡42～76歲，平均（51.3±12.7）歲。所有患者采用隨機數字表法分組法分為兩組，其中腹腔鏡組56例，對照組56例，兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

對照組：取上腹部正中15～20 cm長左繞臍切口，行開腹胃癌根治術;其中行根治性遠端胃癌切除術26例，根治性全胃切除術8例。腹腔鏡組：全麻，建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在13 mmHg左右，在臍部下緣1 cm的位置置入10 mm Trocar操作穿孔，其余3孔分別在上腹鎖骨中線、左右中腹部鎖骨中線，主操作孔為左上腹孔;游離大網膜、橫腸結以及胃結腸韌帶，清除第6組淋巴結;打開胃十二指腸韌帶被膜，暴露動脈，結扎血管，清除第5組、12組以及第8組淋巴結;游離十二指腸上部，在距離幽門3 cm的位置使用直線切割器將十二指腸切斷，清除第7組、9組、11組淋巴結;沿肝下緣將小網膜清掃至賁門右側，清除第1組、3組淋巴結;在患者腹部正中行一切口，長4～5 cm，用無菌塑料薄膜將切口保護起來，然后將胃提出腔外，根據手術指南進行行胃大切或胃全切。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術觀察指標? 包括術中出血量、手術時間和術后肛門排氣時間、術后住院時間。

1.3.2 外周血T 細胞亞群檢測? 于術前1 d、術后第3、7天取空腹肘靜脈血5 mL，肝素抗凝后-4℃保存。采用美國ebioscience公司的試劑盒及BD公司FACSAriaⅢ流式細胞儀對患者的CD3+、CD4+及CD8+及CD4+/CD8+進行檢測。

1.3.2 術后并發癥比較? 肺部感染、腹腔感染、殘胃無力、切口感染、腸梗阻、吻合口漏瘺。

1.4 統計學方法

本研究數據采用SPSS22.0軟件進行分析，其中計數資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異具有顯著性。

2 結果

2.1 兩組患者各項手術觀察指標比較

腹腔鏡組患者的術中出血少、手術時間短、術后肛門排氣時間快、術后住院時間短。見表2。

2.2 兩組患者術前術后外周血T細胞亞群的變化情況比較

腹腔鏡組患者術前CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+檢測比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后CD3+、CD4+水平較術前比較顯著降低，CD8+水平術前及術后未見明顯變化，CD4+/CD8+術后水平較術前明顯升高，組間比較，差異具有顯著性（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組并發癥比較

腹腔鏡組患者術后并發癥發生率為5.4%，其中無一例出現腹腔感染、腸梗阻，顯著低于對照組，組間比較，差異具有顯著性（χ2=6.982，P<0.05）。見表4。肺部感染經抗感染、排痰等治療后痊愈;吻合口漏，經禁食、腸外營養支持及雙套管沖洗吸引等處理后愈合，腸梗阻，予胃腸減壓、補液對癥支持等治療后治愈，圍手術期無患者死亡。

3 討論

胃癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率逐年增多[4]。我國約95%的胃癌確診時已為進展期[5]。手術是治療胃癌的常用方法，目前，臨床對胃癌的治療主要采取以根治性手術治療為主的綜合治療，胃癌根治術是延長患者生存期的有效方式，但該手術技術難度大、手術解剖層次多、胃周血管及淋巴結轉移途徑多、胃腸吻合操作復雜[6]。以往采取傳統的開放式手術，但切口大、出血多，且術后并發癥多。但臨床對進展期胃癌是否可采用腹腔手術治療一直存在爭議[7-9]。自1994年日本學者采用腹腔鏡下輔助遠端胃癌根治術取得成功以來，腹腔鏡早期胃癌根治術在日本和韓國得到蓬勃發展[10]。近年來隨著腹腔鏡技術的不斷發展和完善，其廣泛應用于臨床。腹腔鏡手術具有良好的放大作用，手術視野廣，尤其對空間狹小、位置深在的操作如游離胃底和食管下段，清掃第1組和第2組淋巴結更具優勢[11-14]。

本研究結果顯示，腹腔鏡組患者術中出血量少于對照組，術后肛門排氣時間及住院時間短于對照組，與謝波等[15]報道的觀點是相符的，證明進展期胃癌腹腔鏡輔助根治術的效果確切，可以縮短住院時間、減少術中出血量，創傷小、對腹腔內臟器干擾小，故有利于促進患者術后恢復，也充分地肯定了腹腔鏡手術對于進展期胃癌的安全性。另外，研究發現，腹腔鏡手術在清掃淋巴結時，利用超聲刀進入間隙進行清掃，具有整體性和層次性，避免了對腫瘤擠壓，減少因腫瘤細胞脫落引起的腹腔種植[16]。

T淋巴細胞亞群是具有多種功能的免疫細胞群體，包括CD3+、CD4+和CD8+T細胞，其中，CD4為輔助性T細胞（Th），CD8為殺傷/抑制性T細胞（Tc/Ts），正常情況下，CD4+/CD8+二者保持一定比例，對于調控免疫反應和維持免疫自穩具有重要作用，但全細胞及其亞群的數目異常或比例倒置，均可導致細胞免疫功能紊亂和免疫失調，CD4/CD8比值更能反映宿主細胞的免疫狀態[7]。

外科手術或創傷可引起T淋巴細胞及其亞群發生改變，導致機體免疫功能受到抑制，包括CD3下降及CD4/CD8比值失調，且抑制程度與手術創傷大小有關[17-21]。

本研究結果顯示，腹腔鏡組患者術后CD3+、CD4+水平較術前比較顯著降低，CD8+水平術前及術后未見明顯變化，CD4+/CD8+術后水平較術前明顯升高（P<0.05），說明腹腔鏡手術對細胞免疫功能的抑制程度明顯低于開腹手術，更有利于保護機體的免疫功能，可能與腹腔鏡手術操作對機體內環境影響小有關。危少華等[22]也證明了上述觀點。

綜上所述，進展期胃癌腹腔鏡輔助與開腹胃癌根治術的效果對比存在顯著優勢，且利于保護機體的免疫功能，值得廣泛推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 史志濤，郭春光，段紹斌.腹腔鏡輔助下胃癌根治切除術治療進展期胃癌的臨床效果分析[J].臨床外科雜志，2014，22（10）：729-731.

[2] 韋炳鄧，羅中，關秀文，等.腹腔鏡輔助與開腹遠端胃癌根治術治療進展期胃癌的療效比較[J].南昌大學學報：醫學版，2015，（1）：44-47.

[3] 高海冰，景俊華.腹腔鏡胃癌根治術對高齡胃癌患者細胞免疫功能及近期療效的影響[J].醫學理論與實踐，2018， 31（14）：2114-2115..

[4] 何文聰，葉紅，李華，等.腹腔鏡手術對盆腔炎性包塊患者的T淋巴細胞免疫功能及術后恢復的影響[J].中華婦幼臨床醫學雜志（電子版），2015，11（1）：63-64.

[5] 彭超.腹腔鏡胃癌根治術對患者免疫功能的影響[J].醫學綜述，2013，19（6）：1026-1028.

[6] 王玲的，胡時棟，馬躍，等.腹腔鏡輔助與開腹胃癌根治術的短期臨床效果比較[J].解放軍醫學院學報，2016， 37（6）：541-543.

[7] 艾爾哈提·胡賽音，阿力木江·阿布力米提，張文斌，等.腹腔鏡下胃癌手術對患者免疫功能及凝血功能的影響[J].世界華人消化雜志，2016，（2）：262-266.

[8] 胡時棟，胡子龍，鄒貴軍，等.比較腹腔鏡輔助與開腹胃癌根治術對患者急性期反應及細胞免疫功能的影響[J].解放軍醫學院學報，2017，38（5）：395-396.

[9] 嚴富國，楊紅江.腹腔鏡與剖腹胃穿孔修補術對T淋巴細胞亞群的影響[J].中國內鏡雜志，2015，21（10）：1082-1083.

[10] 張忠濤，王今.腹腔鏡直腸癌外科規范化治療[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2013，7（2）：9-12.

[11] 何二松，姚清深，周騰賢.腹腔鏡直腸癌根治術的可行性、安全性及腫瘤根治性分析[J].腹腔鏡外科雜志，2014， 19（7）：518-523.

[12] 閆軍，李亮，陳曦.腹腔鏡下直腸癌根治術與開腹手術近期療效及對機體免疫功能的影響[J].中國臨床研究，2016，29（3）：348-349.

[13] Veenhof AA，Sietses C，von Blomberg BM，et al.The surgical stress response and postoperative immune function after laparoscopicor conventional total mesorectal excision in rectal cancer： A randomized trial[J].Int J Colorectal Dis，2011，26（1）：53-59.

[14] Arezzo A，Passera R，Salvai A，et al.Laparoscopy for rectal cancer is oncologically adequate：A systematic review and meta-analysis of the literature[J].Surg Endosc，2015， 29（2）：334-348.

[15] 謝波，錢軍，喻大軍，等.腹腔鏡與開腹直腸癌手術對圍手術期患者應激和免疫功能的影響[J].廣東醫學，2016， 37（20）：3068-3069.

[16] 胡友斌，何文聰.腹腔鏡手術治療盆腔炎性包塊對T細胞免疫功能及術后恢復的影響[J].中國實用婦科與產科雜志，2015，31（1）：82-83.

[17] 胡時棟，胡子龍，鄒貴軍，等.比較腹腔鏡輔助與開腹胃癌根治術對患者急性期反應及細胞免疫功能的影響[J].解放軍醫學院學報，2017，38（5）：395-396.

[18] 張霄鵬.腹腔鏡對胃癌根治術的療效及對患者免疫功能的影響分析[J].中國高等醫學教育，2013，3：145-146.

[19] 曾毅克，劉衍民，雷建.腹腔鏡輔助胃癌根治手術治療進展期胃癌的短期療效評價[J].暨南大學學報（自然科學與醫學版），2012，2（23）：172-175.

[20] 嚴建宇，陳倫牮，楊欽清，等.腹腔鏡胃癌根治術對T細胞亞群及CRP、IL一6表達水平的影響[J].武警后勤學院學報，2013，22（7）：595-560.

[21] 許威，劉宏斌，韓曉鵬，等.腹腔鏡胃癌根治術對高齡患者免疫功能及近期療效的影響[J].中國現代普通外科進展，2013，16（9）：46-47.

[22] 危少華，李保磊，李偉.腹腔鏡胃癌根治術對機體全身炎性反應和免疫功能的影響及其臨床意義[J].蘇州大學學報（醫學版），2012，32（6）：869-870.

（收稿日期：2018-08-17）[基金項目] 浙江省寧波市科學技術局市級科技計劃項目（201501HJ-B01315）