異丙酚聯合瑞芬太尼對腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉效果及CBF、GMR的影響

張國強 萬瑪太

[摘要] 目的 探討異丙酚聯合瑞芬太尼對腹腔鏡膽囊切除術患者腦血流量（CBF）、葡萄糖代謝率（GMR）的影響及麻醉效果，為腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉方式的選擇提供參考。 方法 選擇我院2017年5月～2018年5月收治的擬行腹腔鏡膽囊切除術的160例患者作為研究對象，按照麻醉方式不同分為觀察組和對照組，各80例，其中對照組給予七氟醚麻醉，觀察組給予異丙酚聯合瑞芬太尼復合麻醉，觀察兩組患者的麻醉誘導及恢復情況。 結果 觀察組患者的誘導時間、拔管時間、睜眼時間及PACU停留時間明顯短于對照組;拔管后30 min、拔管后60 min，觀察組患者的OAA/S評分明顯高于對照組;T2和T3時，觀察組患者的CBFV和PI值明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。與清醒時相比，兩組患者意識消失后不同腦區的GMR均明顯降低，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 異丙酚聯合瑞芬太尼對腹腔鏡膽囊切除術患者進行麻醉，可以減少其麻醉誘導時間、拔管時間、睜眼時間以及PACU停留時間，改善CBF和GMR，具有較好麻醉效果，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 異丙酚;瑞芬太尼;腹腔鏡膽囊切除術;CBF;GMR

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）09-0112-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of propofol combined with remifentanil on cerebral blood flow（CBF） and glucose metabolic rate（GMR） and its anesthesia effect in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy， which provides a reference for the choice of anesthesia for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 160 patients planning to undergo laparoscopic cholecystectomy from May 2017 to May 2018 were enrolled in the study. They were divided into observation group and control group according to different anesthesia methods， with 80 cases in each group. The control group was given sevoflurane anesthesia. The observation group was given propofol combined with remifentanil for anesthesia. The anesthesia induction and recovery of the two groups were observed. Results The induction time， extubation time， blink time and PACU stay time of the observation group was significantly shorter than that of the control group. The OAA/S score of the observation group was significantly higher than that of the control group at 30 min and 60 min after extubation. At T2 and T3， the CBFV and PI values of the observation group were significantly lower than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with that of awaking time， the GMR of different brain regions decreased significantly after the disappearance of consciousness in both groups， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Propofol combined with remifentanil for anesthesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy can reduce anesthesia induction time， extubation time， blink time and PACU residence time， improve CBF and GMR， which has good anesthetic effect. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Propofol; Remifentanil; Laparoscopic cholecystectomy; CBF; GMR

腹腔鏡膽囊切除術由于具有術后并發癥少、手術切口小、住院時間短、術后胃腸功能恢復較快、組織損傷少等優點，同時隨著醫療器械以及腔鏡技術的不斷進步，其手術的接受率以及成功率逐漸升高，臨床應用普及率增加[1]。由于接臺手術以及手術時間的需要，臨床需要麻醉并發癥少、誘導時間短、蘇醒快的藥物進行麻醉。靶控輸注（target controlled infusion，TCI）是目前臨床上常用的輸注系統，其可以通過改變靶血藥濃度，調節麻醉的深淺[2]。異丙酚是一種具有恢復好、誘導快、術后惡心嘔吐發生率低以及輸注后不易蓄積等優點的新型麻醉藥，主要用于臨床麻醉維持、誘導以及鎮靜[3]。瑞芬太尼是一種可以通過對存在于脊髓以及大腦中的μ受體產生激動效應，從而產生鎮痛效果，另外其可以在血液以及組織中被快速水解，具有蘇醒快、誘導快的特點[4]。而七氟醚具有蘇醒快、麻醉誘導迅速、麻醉深度易控制、循環平穩、血氣分配系數小的優點，另外，由于其無刺激性，對氣道損傷也較小[5]。另外，由于手術過程中氣腹以及手術體位的影響，會對患者顱內壓以及腦血流量水平產生影響，研究顯示，異丙酚以及七氟醚可以對腦血流量（Cerebral blood flow，CBF）、葡萄糖代謝率（Glucose metabolic rate，GMR）水平產生一定程度的影響。故本文探討異丙酚聯合瑞芬太尼對腹腔鏡膽囊切除術患者CBF、GMR的影響以及麻醉效果，為腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年5月～2018年5月收治的擬行腹腔鏡膽囊切除術的160例患者作為研究對象，按照麻醉方式不同分為觀察組和對照組，各80例，兩組患者在年齡、性別、病變類型以及ASA分級等一般資料方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷與納入排除標準

1.2.1 美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）標準? 參考美國麻醉醫師協會制定的關于患者手術危險性以及體質情況的分級標準[6]。①Ⅰ級為患者器官功能正常，營養發育良好，擁有康健的體格;②Ⅱ級為健全的代償功能，系統性疾病較輕，有一定的外科疾病;③Ⅲ級為患者均具有相對嚴重的系統性疾病，軀體活動限制性較強，但是能夠進行基本的日?；顒?④Ⅳ級為患者有非常嚴重的機體系統性疾病，不具有自我日常生活能力，病情危急，危險度高;⑤Ⅴ級為經醫學判斷存活時間為1 d左右的瀕危患者。

1.2.2 納入和排除標準? 納入標準：①符合ASAⅠ～Ⅱ分級者;②此研究經本院醫學倫理委員會批準;③患者及家屬同意并積極配合本次研究，簽署知情協議書。排除標準：①存在麻醉以及腹腔鏡手術禁忌證者;②合并有嚴重的心肝腎功能障礙者;③酒精、藥物濫用以及疼痛藥物長期使用者;④過敏性哮喘以及嚴重的多種食物過敏者;⑤具有語言聽力功能以及精神功能障礙者;⑥手術時間超過2 h，或者手術中轉開腹手術者;⑦依從性差，中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備? 對所有患者建立上肢靜脈通路，10 mL/kg的乳酸鈉林格氏液輸注0.5 h，并給予5 L/min的面罩吸氧速度條件下吸氧3 min，之后進行麻醉誘導。

1.3.2 對照組? 患者給予氧化亞氮混合氣體（氧化亞氮/氧氣=1∶1，新鮮空氣流速10 L/min）+8%的七氟醚（國藥準字H20070803，上海恒瑞醫藥有限公司）高流量吸入，意識消失后，降低新鮮空氣流速至2 L/min，并給予0.1 mg/kg的維庫溴銨以及2 μg/kg的芬太尼（國藥準字H20054172，宜昌人福藥業有限責任公司）靜脈注射，并維持七氟醚呼氣末濃度為2%，3 min以后進行器官插管，同時給予機械通氣。對照組給予氧化亞氮混合氣體（氧化亞氮∶氧氣=1∶1）和1.3%～2.2%的七氟醚呼氣末濃度，2 L/mL的新鮮氣流量進行麻醉維持。

1.3.3 觀察組? 患者采用TCI輸注泵按照Mino和Schinder的藥代動力學參數進行瑞芬太尼和異丙酚的靶控。3 μg/mL的異丙酚（國藥準字H20030115，四川蜀樂藥業股份有限公司）和6 ng/mL的瑞芬太尼（國藥準字H20143315，江蘇恩華藥業股份有限公司）進行誘導麻醉，待患者意識消失以后進行0.1 mg/kg的維庫溴銨（國藥準字H20113296，江蘇恩華藥業股份有限公司）靜脈注射，3 min以后進行器官插管，同時給予機械通氣。麻醉維持，觀察組患者給予2～6 ng/mL的瑞芬太尼和2～3 μg/mL的異丙酚效應室靶濃度麻醉維持。觀察組患者手術結束前5 min停止使用麻醉藥物。對照組患者手術結束前5 min停止對七氟醚的使用，同時增加氧氣流量到10 L/min，等到七氟醚呼氣末濃度不高于0.5%時，持續一段時間，將氧氣流量降低至1 L/min。當患者的吞咽反射恢復、潮氣量不少于6 mL/kg、自主呼吸頻率不少于12次/min以及脫機后SpO2不小于95%時，拔除氣管導管，等患者生命體征穩定后將其送入麻醉后監測治療室（Postanesthesia care unit，PACU）?；颊唠x開PACU的標準[7]：視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）不超過5分、無躁動、惡心嘔吐發生、Aldrete評分不少于9分（從SpO2、意識、循環、呼吸、活動力5個方面進行評價，總分為10分）、HR不少于50次/min。

1.4 觀察指標

①觀察記錄兩組患者的麻醉誘導及恢復情況：記錄兩組患者的PACU停留時間、拔管時間（拔除導管至麻藥停用即刻的時間）、睜眼時間（患者可指令睜眼至麻藥停用即刻的時間）、誘導時間（給藥起始至指令無反應且睫毛反射消失的時間）。并通過多普勒超聲（EUB-7500型，日立醫療器械株式會社）于誘導后氣管插管前（T1）、氣管插管后即刻（T2）、氣腹后5 min（T3）、手術結束時（T4）4個時間點對患者的大腦中動脈腦血流速率（Arterial cerebral blood flow rate，CBFV）和搏動指數（Pulsation index，PI）進行測定。②清醒鎮靜評分（Observer's assessment of alertness/sedation，OAA/S）[8]：1分為患者昏睡，對輕拍或者輕推無反應;2分為患者不能辨其語言，對于輕拍或者輕推有反應;3分為患者目光呆滯，言語模糊，對反復或者大聲呼名有反應;4分為語速較慢，對正常分貝聲音反應遲鈍;5分為患者完全清醒，對正常分貝聲音反應迅速。③ PET法測定不同腦區GMR變化：采用正電子發射計算機斷層掃描技術（PET）對患者不同腦區的GMR進行測定。

1.5 統計學分析

采用統計學專用軟件SPSS20.0對上述數據進行整理分析，其中計量資料采用（x±s）表示，組內比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉誘導及恢復情況比較

與對照組相比，觀察組患者的誘導時間、拔管時間、睜眼時間以及PACU停留時間明顯較短（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后各時間段OAA/S評分比較

與對照組相比，觀察組患者在拔管后即刻、拔管后30 min、拔管后60 min的OAA/S評分均明顯升高（P<0.05），而離開PACU時，兩組患者的OAA/S評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組患者不同時間點大腦中CBFV和PI變化

兩組患者T1和T4時的CBFV和PI差異無統計學意義（P>0.05）。T2和T3時，觀察組患者的CBFV和PI值明顯低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者不同腦區不同狀態下的GMR變化

與清醒時相比，兩組患者意識消失后不同腦區的GMR均明顯降低（P<0.05）。見表5。

3討論

TCI理論是一種基于藥物藥效動力學以及藥代動力學，臨床醫生根據藥物、目標靶控濃度、患者體質量、身高以及年齡的不同，系統會自動地進行計算給藥速度及給藥量，以滿足患者維持麻醉需要的濃度[9]。腹腔鏡手術由于術后恢復快、并發癥少、損傷小等優點，被臨床廣泛應用。但是其還由于生命體征變化迅速、術中氣腹刺激強以及手術時間短等特點，很難對患者的麻醉狀態進行平穩控制，同時手術結束后即可醒來難度較大[10]。此時則需要臨床使用的麻醉藥物具有蘇醒快、平穩麻醉以及作用強的特點。瑞芬太尼是一種含有醋鍵的新型超短效鎮痛藥，可以被組織或者血漿中的醋酶非特異性降解代謝，具有長時間輸注無蓄積、半衰期短、清除快、起效快以及持續輸注半衰期短等特點，即使大劑量藥物麻醉維持對患者術后蘇醒影響不大，同時肝腎的代謝功能對其影響較小[11]。異丙酚是一種蘇醒迅速、時效短、起效快的新型靜脈麻醉藥[12]。另外，兩種藥物的藥理學特點也較為適合TCI系統靶控靜脈輸注。異氟醚是一種吸入性麻醉藥，為恩氟烷的異構體，復蘇和麻醉誘導相對較快，麻醉時，具有一定的肌松作用、無交感神經興奮、輕微增加心臟對腎上腺素的敏感性，另外其與常規的鹵素麻醉劑一樣，具有一定的呼吸抑制和血壓下降作用，術后可能引起腸梗阻、嘔吐、惡心以及顫抖出現[13]。

由于異丙酚聯合瑞芬太尼采用靜脈注射的方式麻醉，故而誘導時間比七氟醚短;另外由于應用七氟醚麻醉的患者具有較高的惡心嘔吐發生率，故而會一定程度增加PACU停留時間[14]。而文中OAA/S評分結果提示，異丙酚聯合瑞芬太尼麻醉早期患者的意識狀態恢復相對較好。目前臨床上對于吸入性麻醉和靜脈麻醉的作用途徑不明確，對于皮質或者丘腦的麻醉作用部位也有一定的爭議。PET是一種基于代謝以及血液動力學的改變，可以較為直觀地對神經元活性的變化進行反映，可在活體狀態下反映人腦神經功能的活動情況[15]。本文中兩組患者不同腦區不同麻醉狀態下GMR變化結果提示，異丙酚聯合瑞芬太尼對于患者不同大腦區域均有一定程度的抑制作用。其中小腦、海馬、大腦皮層以及丘腦等區域的GMR抑制較為明顯，又以丘腦的抑制最為顯著，表明異丙酚聯合瑞芬太尼麻醉時意識消失的主要靶位可能是丘腦，可以對大腦皮層以及網狀結構上的激動系統進行抑制，進而發揮麻醉效果。人體邊緣系統重要的結構有扣帶回和海馬，參與機體內分泌、心血管以及相關內臟的神經功能調節，患者麻醉后呼吸以及血壓的降低可能與扣帶回和海馬區域的相關神經活動有關[16]。七氟醚可能是彌散性的作用于腦部，并以扣帶回和丘腦為主要靶向區域。故而異丙酚聯合瑞芬太尼麻醉起效相對迅速、清醒快，但是可能會引起患者一定程度的呼吸以及血壓降低現象。腦部小血管是腦血流自身調節的重要作用部位，當PaCO2=30～45 mmHg和MAP=50～150 mmHg波動時，其腦部大血管的直徑相對較小，CBFV=CBF/腦血管的橫截面積，故在保持血液黏滯度、Hb、超聲入射角度保持不變的前提下，CBF可以通過CBFV較好反映，而PI可以一定程度反映患者腦血管阻力的變化[17]。文中結果提示，異丙酚聯合瑞芬太尼可以更好地降低CBFV和PI，進而降低患者的CBF值。

綜上所述，異丙酚聯合瑞芬太尼對腹腔鏡膽囊切除術患者進行麻醉，可以減少其麻醉誘導時間、拔管時間、睜眼時間以及PACU停留時間，改善CBF和GMR，具有較好的麻醉效果，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] 王志杰，項巧敏. 右美托咪定用于腹腔鏡下膽囊切除術的臨床觀察[J]. 浙江醫學， 2015，37（8）：700-702.

[2] Hans P，Bonhomme V，Born JD，et al. Target-controlled infusion of propofol and remifentanil combined with bispectral index monitoring for awake craniotomy[J]. Anaesthesia，2015，55（3）：255-259.

[3] 譚海峰. 靶控輸注異丙酚與吸入異氟醚麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床研究[J]. 河北醫學，2016，22（4）：610-612.

[4] Van Delden PG，Houweling PL，Bencini AF，et al. Remifentanil-sevoflurane anaesthesia for laparoscopic cholecystectomy：Comparison of three dose regimens[J]. Anaesthesia，2015，57（3）：212-217.

[5] Ranft A，Golkowski D，Kiel T，et al. Neural correlates of sevoflurane-induced unconsciousness identified by simultaneous functional magnetic resonance imaging and electroencephalography[J]. Anesthesiology，2016，125（5）：861-872.

[6] Marian AA，Bayman EO，Anita G，et al. The influence of the type and design of the anesthesia record on ASA physical status scores in surgical patients：Paper records vs. electronic anesthesia records[J]. Bmc Medical Informatics & Decision Making，2016，16（1）：1-9.

[7] 包增光，袁昌政. 異丙酚復合瑞芬太尼靶控輸注用于腹腔鏡膽囊切除術的臨床觀察[J]. 中國藥師，2016，19（1）：117-120.

[8] 李柳旬，徐波，吳宗澤，等. NI指導下丙泊酚-瑞芬太尼程控性閉環靶控輸注麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術的效果[J]. 中華麻醉學雜志，2016，36（12）：1423-1427.

[9] Taylor IN，Kenny GN. Requirements for target-controlled infusion of propofol to insert the laryngeal mask airway[J].Anaesthesia，2015，53（3）：222-226.

[10] 朱李進，徐樂，劉興奎. 鹽酸羥考酮注射液對腹腔鏡膽囊切除術患者拔管期間血流動力學的影響[J]. 貴州醫藥，2018，42（3）：345-346.

[11] Bele？觡a JM，Nú？觡ez M，Vidal A，et al. Randomized double-blind comparison of remifentanil and alfentanil in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy using total intravenous anesthesia[J]. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology，2016，32（4）：487-491.

[12] Nostdahl T，Fredheim OM，Bernklev T，et al. A randomised controlled trial of propofol vs. thiopentone and desflurane for fatigue after laparoscopic cholecystectomy[J].Anaesthesia，2017，72（7）：864-869.

[13] Sharma P，Gombar S，Ahuja V，et al. Sevoflurane sparing effect of dexmedetomidine in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy：A randomized controlled trial[J]. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology，2017，33（4）：496-502.

[14] Desmet M，Vander CP，Pottel H，et al. The influence of propofol and sevoflurane on intestinal motility during laparoscopic surgery[J]. Acta Anaesthesiologica Scandinavica， 2016，60（3）：335-342.

[15] Garrigue P，Giacomino L，Bucci C，et al. Single photon emission computed tomography imaging of cerebral blood flow，blood-brain barrier disruption，and apoptosis time course after focal cerebral ischemia in rats[J]. International Journal of Stroke Official Journal of the International Stroke Society，2016，11（1）：117-126.

[16] Ueyama T，Donishi T，Ukai S，et al. Alterations of regional cerebral blood flow in tinnitus patients as assessed using single-photon emission computed tomography[J]. Plos One，2015，10（9）：e13-e27.

[17] Tuna AT，Akkoyun I，Darcin S，et al. Effects of carbon dioxide insufflation on regional cerebral oxygenation during laparoscopic surgery in children：A prospective study[J].Brazilian Journal of Anesthesiology，2016，66（3）：249-253.

（收稿日期：2018-11-14）[基金項目] 青海衛生計生系統科研課題（2016-wjzd-08）