16例住院患者衛生間跌倒根本原因分析

郭莉萍 馬秀芝

[摘要] 目的 分析住院患者衛生間跌倒的原因及特點，探討防范對策，減少衛生間跌倒事件發生。方法 選取2014年1月—2015年12月16例跌倒患者進行回顧性分析，采用RCA分析衛生間跌倒發生的原因。結果 發生跌倒患者年齡≤60歲占56.25%；因為患者心理因素跌倒占43.75%；原發病為糖尿病、腦梗死、尿毒癥、惡性腫瘤占31.25%；無陪護發生跌倒占75.00%；因為衛生間地面潮濕跌倒僅占6.25%；易發生跌倒時段為22：00-06：00、11：00-12：00。住院患者衛生間跌倒的主要原因與患者未正確認識自己活動能力、護士未動態評估患者跌倒危險因素、患者無陪護等有關。結論 應加強醫務人員防跌倒培訓教育工作，實時動態評估住院患者跌倒危險因素并給予有針對性防范措施，提高醫患雙方對跌倒的認知，降低衛生間跌倒的發生率。

[關鍵詞] 衛生間；跌倒；根本原因分析；對策

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）02（b）-0041-03

跌倒是醫院最常見非預期安全事件之一，是護理質量管理的敏感性指標[1]。導致跌倒的因素復雜多樣。針對導致跌倒根本原因分析，找出最適合自身醫院跌倒的防范措施，成為當前醫院面臨的重要課題。該文通過對該院2014年1月—2015年12月16例住院患者衛生間跌倒事件進行回顧性分析，探討減少住院患者衛生間跌倒事件的發生原因，提高預防住院患者衛生間跌倒有效措施。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫院安全不良事件上報系統接收到跌倒安全不良事件36件，其中發生在衛生間跌倒事件16件。男11例，女5例。統計患者的年齡、原發病、跌倒時間、損傷程度、有無陪護的情況。根據安全不良事件分級方法，將跌倒的損傷分為4級。

1.2 方法

采用根本原因分析法（root cause analysis，RCA）進行回顧性分析，從跌倒原因、患者年齡、原發病、損傷程度，分析住院患者衛生間跌倒根本原因，有針對性地采取防范措施，有效預防住院患者衛生間跌倒的發生。

2 結果

2.1 住院患者衛生間跌倒年齡分布

16例住院患者衛生間跌倒年齡在42～82歲，平均年齡62歲。<50歲3例，占18.75%；50～59歲6例，占38%；60～69歲4例，占25.00%；≥70歲3例，占18%。

2.2 住院患者衛生間跌倒發生時間

住院患者衛生間跌倒發生時間主要在22：00-06：00，占50.00%，見表1。

2.3 住院患者衛生間跌倒原因及損傷程度

住院患者衛生間跌倒原因以心理因素為主，占43.75%，以的損傷情況，見表2。

2.4 住院患者衛生間跌倒原發病（第一診斷）及陪護情況

住院患者衛生間跌倒原發病及陪護情況，見表3。

2.5 住院患者衛生間跌倒根本原因分析

采用魚骨圖從醫護人員因素、患者心理因素、環境設備因素、疾病因素分析患者衛生間跌倒相關原因。最終確定住院患者衛生間跌倒主要影響因素為：患者未正確認識自己活動能力及安全意識不強，護士對跌倒因素評估能力不足，未動態評估患者跌倒危險因素，患者無陪護等。見圖1。

3 討論

3.1 該院跌倒安全事件管理基本情況

該院自2012年建立全院安全不良事件上報系統及規范處理流程，由質量管理辦公室統一歸口管理。頻發和重大安全不良事件由質量管理辦公室從院級層面，實行全院多部門聯合改進。跌倒歸屬全院安全不良事件上報和管理范疇。醫院制定住院患者跌倒危險因素評估及預防措施管理規范。

3.2 住院患者衛生間跌倒發生原因

3.2.1住院患者衛生間跌倒一般資料與發生時間分析 表1顯示，22：00-06：00，11：00-12：00兩個時段跌倒發生率分別為43.75%、25.00%。與住院患者入睡前洗漱、起床前洗漱如廁、進餐等活動較集中，夜間至清晨、護士交接班時間段護理人力相對不足、護士對患者及家屬的健康宣教不到位有關。與文獻報道，跌倒高發時段為夜間和護士交接班時段的研究結果相似[2]。從一般資料看男性多于女性，這與國外類似研究相符[3]。

3.2.2 住院患者衛生間跌倒根本原因分析 ①年齡和心理因素：該調查顯示，16例衛生間跌倒患者中年齡≤60歲占56.25%，≥60歲43.75%。與患者未正確認識自己活動能力，患者及家屬陪護認為患者年齡小于60歲，非老年患者，患者自己有能力獨立入衛生間，無需幫助。與年齡越大，跌倒危險越高，發生跌倒的比例越高的研究結果[4-5]有相悖性。②原發疾病因素：表3顯示，衛生間跌倒住院患者原發病多為糖尿病、腦梗死、尿毒癥、惡性腫瘤、高血壓等慢性病，研究顯示：伴有上述疾病患者發生跌倒的風險性較高[6]的研究相一致。也可能與外傷、術后患者使用鎮靜、麻醉藥物影響患者精神狀態、視覺清新性等導致跌倒有關。③醫護人員因素：醫護人員對患者跌倒危險因素評估不到位和未實時動態評估患者跌倒危險因素，提供照顧不足，巡視及健康教育不足是未能預防患者跌倒的原因。④衛生間環境因素：該研究中16例住院患者衛生間跌倒事件，僅1例跌倒因素為衛生間地面潮濕所致，占6.25%。與39%～44%的跌倒與環境有關[7]的研究結果有相悖性。值得進一步收集衛生間跌倒數據分析研究。⑤有無陪護因素：表3顯示，患者在獨處時段，自行獨立上衛生間跌倒占75.00%。與護士的健康宣教不到位，患者對自己體能過高估計，不愿意麻煩人，看護工作沒有得到家屬及陪護的足夠重視有關；25.00%在有陪護時發生有跌倒，可能與陪護缺乏相應的陪護技能，對患者的機體能力和應急能力估計不足或缺乏責任心有關。與臺灣學者[8]、肖爽[9]的研究發現有家屬陪伴可降低跌倒發生率的研究結果相一致。研究顯示：陪護及患者對跌倒風險評估不足，對安全宣教依從性不高會導致患者跌倒風險增加[10]。

3.3 衛生間跌倒對患者損傷

跌倒所涉及的人的生理、心理、環境風險因素繁多，存在廣泛性、復雜性、難控性和不確定性的特點，跌倒后產生的后果存在較大差異，輕者無任何傷害，重者可直接威脅生命安全[11]。表2顯示，16例住院患者衛生間跌倒中無損傷占31.25%，Ⅰ級損傷占18.75%，Ⅱ級損傷占31.25%，Ⅲ級損傷占18.75%。其中有3例至骨折，延長患者住院時間，增加醫療費用，嚴重影響患者的康復。

3.4 對策

3.4.1 聯合多部門改進 調查顯示：≥Ⅱ級住院患者衛生間跌倒損傷占50%，3例骨折。醫院質量管理辦公室根據住院患者衛生間跌倒根本原因分析，聯合護理部、醫務科、后勤管理科持續改進。①護理部加強護士對患者跌倒危險因素動態評估和健康宣教督查。②醫務科加強醫生對患者使用鎮靜、精神、麻醉藥物等藥物告知與溝通督查。③后勤管理科對院內衛生間扶手、防滑墊等設施設備再次巡檢和陪護的管理培訓工作。

3.4.2 重點時段重點關注 調查顯示：發生住院患者衛生間跌倒時段多為夜間和護士交接班時間。與夜班及交接班時段護理人力短缺，患者此時段洗漱如廁較為集中有關。因此，做好主動護理，夜間和護士交接班時段，加強護理。重點時段加強巡視，患者入睡前進行夜間起床的相應宣教，杜絕跌倒的發生。有陪護的患者，同時告知陪護人員夜間看護安全。

3.4.3 加強患者與家屬的溝通 調查顯示：衛生間跌倒患者年齡≤60歲占56.25%，應加強醫患雙方對跌倒的認知，讓患者及家屬正確認知患者的活動能力。鼓勵患者及家屬報告跌倒安全隱患。手術患者術前與患者及家屬充分溝通術后注意事項。鼓勵患者使用輔助工具如尿壺、助行器等。醫務人員應關注≤60歲存在跌倒危險因素的人群并給予有針對性防跌倒措施。

3.4.4 強化跌倒危險因素實時動態評估 強化預防跌倒的培訓教育工作。護士是預防患者跌倒工作中最重要的主體[12]。對護士進行再培訓，使其掌握跌倒危險因素評估技能和實時動態評估患者跌倒危險因素，要求對跌倒危險因素≥5分，每天給予動態評估；危險因素≥3分，每3 d評估一次；危險因素≤2每周評估一次。

4 小結

住院患者發生跌倒并不是一種意外，而是由潛在的危險因素導致，是可以預防和控制的[13]。但應針對自身醫院的跌倒事件進行根本原因分析，制定適合本醫院和本專科的防跌倒措施。國內醫院規模各不相同，看病人群也有較大差異，采用統一的防跌倒措施不能達到預期效果[7]。目前，更多業界關注由環境和高齡危險因素導致的跌倒。該調查結果與業界的39%～44%的跌倒與環境有關[7]及65歲的老年人容易跌倒[13]的研究結果有相悖性。說明不同醫院導致跌倒的危險因素存在差異，因此，不同醫院的跌倒防范措施應根據各醫院收集數據進行根本原因分析，制定適合自身醫院和專科的有效措施。該次研究住院患者衛生間跌倒樣本量較少，期待收集更多數據深入研究。

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（收稿日期：2018-11-11）