某院住院藥房藥品調配差錯事故分析及防范對策分析

高丹丹

[摘要] 目的 分析該院住院藥房藥品調配差錯發生的類型及原因，制定相應的防范對策，提高藥品調配準確率，確保患者用藥安全。方法 對該院住院藥房2017年7月—2018年6月之間出現的533起差錯事故進行分析。結果 533起差錯均為內部差錯，未造成不良事件;533起差錯具體可分為數量差錯、規格差錯、廠家差錯、劑型差錯、名稱差錯以及其他差錯，且差錯多發生于上午10：00-12：00之間。結論 引起差錯的原因是多方面的，既有客觀原因，又有主觀原因，根據相應的原因制定相應的對策，最大程度減少藥品調配差錯事故的發生。

[關鍵詞] 住院藥房;藥品調配;差錯事故;對策

[中圖分類號] R952 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（a）-0054-02

住院藥房作為醫院組成中一個不可或缺的部分，負責為全院所有的住院患者調配發放藥品，是確保所有住院患者合理安全用藥的重要環節。其工作是否能夠快速準確的完成直接關系著患者的治療效果以及醫院的聲譽[1-4]。因此如何能夠確保正確調配藥品、降低調配差錯發生的概率、保證住院患者的用藥安全是醫院住院藥房的首要責任。該文章是以該院2017年7月—2018年6月這一年間出現的533起藥品調配差錯為研究對象進行分析，分析其產生的原因及制定相應的對策。報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析該院住院藥房發生的調配差錯事件，主要來自該藥房的《住院藥房差錯事故登記本》，其中具體登記了差錯事件發生的時間、類型、原因及處置措施，經統計，在上述時間段內共發生差錯事件533起。

1.2? 方法

采用回顧性的分析方法，將登記的533起差錯事件進行分類統計，包括差錯率、差錯類型和差錯原因等方面。

2? 結果

將登記的533起差錯事件按照差錯類型及差錯發生的時間進行分類統計，見表1和表2。

3? 討論

3.1? 調配差錯發生原因分析

①藥品數量差錯藥品數量調配差錯在所有差錯事件中所占比例最大，一方面是因為該院患者用藥品種多且數量大，藥師按照匯總單進行調配時，由于字號較小、行距較窄，調配藥師易看錯行，調配藥品時極易出現藥品數量差錯，從而導致差錯發生;另一方面是有些藥品以4支/盒或者6支/盒的非常規數量進行包裝，而藥師習慣性的按照5或10支/盒進行調配，從而導致差錯事件發生。

②藥品規格、廠家、劑型差錯藥品規格、廠家、劑型差錯的原因相似，三者加起來在差錯類型中占比也較大。這是因為藥品采購實行一品雙規或者一品多規，劑量相同的藥品會有不同的廠家，同一廠家的一種藥品會出現規格不同或劑型不同，從而使藥師在調配藥品時出現錯誤。如：恩替卡韋，藥房共有普通片劑、分散片、膠囊等5種不同產品;有些劑量相同的藥品有粉劑、水劑以及配制好的注射劑等，如：注射用氟康唑、氟康唑注射液以及氟康唑氯化鈉注射液等3個不同劑型;有些藥品廠家、劑型相同但劑量不同，如：注射用奧美拉唑鈉，有40 mg 和60 mg，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，有1.5 g和2.0 g等，藥師在高強度工作環境下稍有疏忽即可造成調配錯誤。

③藥品名稱差錯藥品通常是按照藥品的主要成分命名的，在擺放時按照藥理作用分類擺放，相似成分的藥品由于藥理作用大都相似，所以多擺放在一起。如糖尿病患者使用的胰島素，該藥房各類胰島素多達十幾種，且各種胰島素名稱都很長并且極為相似;具有保肝作用的各類甘草酸制劑如甘草酸單銨、甘草酸二銨、甘草酸苷等藥品名稱也極為相似;氨基酸類藥品也有多種，例如復方氨基酸注射液（3AA）或（6AA）等，稍有不慎即引起調配錯誤

④其他差錯除了上述幾類主要的差錯外，還有一些原因會引起調配差錯：例如藥品的外包裝相似，很多廠家為了提高產品形象，在產品的外包裝設計上多具有統一性，但這樣卻極大容易誤導藥師，造成調配時的差錯;還有就是一些藥師的主觀原因，不能集中精神，也容易造成調配上的差錯。

綜上所述，造成調配差錯有多方面的原因，在明確原因后應確定相應的對策，爭取把差錯發生率降到最低。

3.2? 調配差錯的防范對策及分析

雖然在調配過程中差錯是不可避免的，但是我們應該找出原因并制定相應的對策來降低其發生率[5]。

①加強對藥師的管理：藥師是否具有嚴謹的工作態度和責任心會很大程度上影響藥品調配差錯的發生率。藥師在工作過程中應謹慎認真，以患者安全有效用藥為工作重心，增強責任感，不斷強化專業知識，提升自己的業務水平。藥房應定期進行安全教育，使藥師充分認識到調配出現差錯的結果及危害性，要時刻保持安全意識。堅持每天記錄差錯事件，定期開展調配差錯事件總結會，分析出現調配差錯事件的原因，并制定相應的解決對策，保證藥師時刻把安全用藥的重要性銘記于心[6]。

②加強對藥品的管理：由于同類或同一廠家的藥品在外觀或包裝上相似性較高，所以合理地對藥品的擺放位置進行規劃會影響藥品調配過程中差錯事件的發生率。把藥品的位置合理地進行規劃定位后不僅有利于藥師快速準確地調配，還能明顯降低差錯事件的發生率。把調配經常發生差錯的藥品進行登記總結，分析差錯發生的原因，把易混淆的藥品進行分組，制作一些“看似”“聽似”的指示牌放置在藥房的明顯位置，時刻提醒藥師進行注意[7]。

③優化藥品調配及發藥流程住院藥房的調配發藥流程多為藥師調配后由病區取藥護士對藥品進行核對，但由于護士屬于非藥學類專業人員，對藥品各方面熟悉程度不夠，所以核對時會忽略掉很多問題。因此，需要對上述取藥流程進行優化，由“藥師調配、護士核對”的流程優化為“一名藥師調配、另一名藥師與護士同時核對”。事實也證明在實施了上述新的流程后，調配差錯率明顯下降了。

④優化藥房環境藥房環境分為工作環境和硬件設施兩部分，良好的工作環境能使人身心放松，更加全面地投入到工作之中，所以要經常對藥房衛生進行打掃、藥品擺放位置進行規整;硬件設施方面要定期對各種設備進行維護，如電話、電腦和打印機等，要保證它們處于正常的工作狀態，確保打印機字跡清晰，這些雖然是一些容易忽略的地方，但對藥品調配差錯的發生率還是有一定的影響[8]。

⑤將品管圈模式引入到藥房管理品管圈作為一種科學創新的品質管理模式，引入到住院藥房管理中可使藥房的各項日常工作得到更好的提高，品管圈模式具有嚴格規范化的管理制度，應用后能夠進一步強化各藥師之間的協作能力，促進了彼此之間工作經驗交流，避免了常規管理模式中因缺少交流溝通等問題而導致差錯事件的發生[9]。

除了上述的各項策略外，還應加強與其他科室部門的聯系溝通，例如增加住院藥房藥師的數量，降低藥師的勞動強度，使藥師有更加飽滿的精力投入到工作之中;與各病區溝通錯峰取藥，由于各病區多集中在上午10：00-12：00之間取藥，電話鈴聲不斷，取藥護士們不停的催促，使藥師難以靜下心來工作，極易造成差錯;引進全自動發藥機等設備，可以提高工作速度的同時并能降低人為因素引起的調配差錯。

綜上所述，藥品調配差錯是不可避免的，其所帶來的危害也是不可忽視的，將會嚴重影響患者的用藥安全，應共同努力，爭取把藥品調配差錯事件的發生率降到最低。

[參考文獻]

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