浙江省社區康復服務資源的現狀調查

章睿，吳燕萍，謝淑珍，陳定灣，林堅，沈振鵬，王曉紅，蔡利鋒，毛文英

1976年WHO首次正式提出了社區康復的概念，1981年正式將社區康復定義為：在社區層次上采取康復措施，需綜合利用和依靠社區人力資源，主要包括殘損、殘疾、殘障人員及與之相關的家庭和社會[1]。我國自1986年開始社區康復實踐，經歷了由局部試點到全國推廣，由城市向農村統籌發展；對概念的理解由國外引進到符合中國國情；服務形式和內容,由抽象到具體,由康復醫療服務向綜合性康復服務發展[2];規劃實施由部門上升到國家，多部門實施協調，以社會化為推進方式；管理監測，由單領域、階段性，逐步實現多領域、信息化[3-4]。此外,2016年6月2日,中國殘聯、國家衛生計生委、國務院扶貧辦共同制定的《殘疾人精準康復服務行動實施方案》出臺[5]，標志著提供精準康復已經成為社區康復的目標。經過30年的發展，目前我國社區康復已逐漸形成集技術指導和服務訓練、組織管理為一體的社區康復體系。浙江省地處我國東部沿海，是一個相對發達地區，80年代就逐步開展社區康復。近年來，在浙江省衛計委和浙江省殘聯的推動下，開展了社區衛生服務機構中康復站的建設，先后建成了約2000家社區康復站，其中有90家省級社區康復示范站[6-7]。因此，為了解我省社區康復的可持續發展戰略，我們在全省11個地區64家社區衛生服務中心及農村鄉鎮衛生服務中心進行分層隨機抽樣，進行抽樣調查，結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以浙江省11個地區64家社區及農村鄉鎮衛生服務中心為問卷調查對象，分別為杭州、金華、溫州、衢州、紹興、寧波、舟山、麗水、臺州、嘉興、湖州，其中衢州地區3家，嘉興地區8家，其他地區5～7家。

1.2 方法 通過查閱文獻，專家咨詢、設計社區康復狀況調查表初稿，然后開展預調查，最后根據預調查結果對問卷調查表進行修改與完善。向社區及農村鄉鎮衛生服務中心發調查表的郵件，限期1個月回復，然后打印統計，通過郵件向被調查者解釋調查的內容，目的及填寫注意事項。共發放問卷64份，回收有效問卷64份，問卷有效回收率為100%。同時對部分社區衛生服務機構康復人員進行訪談，了解目前開展社區康復存在的問題和不足。

2 結果

2.1 各社區衛生服務機構康復部門人力資源狀況 64家社區及農村鄉鎮衛生服務中心康復工作人員的學歷，研究生、本科生、大專、中專生分別為23例(5.3%)、98例(23.0%)、176例(41.1%)、131例(30.6%)。康復工作人員的組成，康復醫師、康復治療師、全科醫師、康復護士分別為111例(25.9%)、165例(38.5%)、45例(10.5%)、116例(27.1%)。職稱以高級、中級、初級分別為23例(5.3%)、147例(34.3%)、166例(38.7%)、無92例(21.4%)。以康復為全職的為155例(36.2%)，兼職的273例(63.8%)；曾參加康復專科繼續教育學習的為185例(43.2%)，曾參加專科進修的為28例(6.5%)，未參加的為215例(50.2%)。

2.2 各社區衛生服務機構開展的康復治療項目 調查發現，常規開展的康復治療項目以上下肢運動能力訓練、推拿按摩為主；≥65周歲老年人生活及運動方式指導，包括預防跌倒訓練、改善老年人心肺(有氧)能力的訓練、針對老年肌少癥的訓練等3個項目所占比例均偏低，見表1。

2.3 各社區康復站(室)規模及康復設施 社區康復站(室)規模面積主要集中在50～100m2，社區康復站成立年限大多在5～10年。社區擁有康復設施種類不全，數量較少。社區衛生機構擁有較多的康復硬件是電針儀、遠紅外治療儀、輪椅、頸腰牽引床，分別占81.2%、76.5%、73.4%、60.9%。踝關節矯形器、木丁板、PT凳、矯姿鏡擁有率最低，分別占29.6%、29.6%、31.2%、32.8%。見表2。

3 討論

3.1 人力資源狀況 社區及農村鄉鎮衛生服務中心從事康復服務的醫務人員中康復醫師、康復治療師、全科醫師、康復護士分別占25.9%，38.5%，10.5%，27.1%。根據調查結果，我們可以發現社區康復從業人員配置比例不合理，康復治療師及康復護士在社區康復中所占比例較高，康復醫師及全科醫師數量仍較少。從學歷來看，社區康復高層次碩士研究生少，人員構成主要以本科、大專、中專為主，尤其大專及中專人數多。從職稱來看，以初級、中級職稱為主，高級職稱只占5.3%。顯然，社區康復醫師不足，很多時候由康復治療師、全科醫師及康復護士兼任，目前尚未形成高素質的康復人才梯隊。這可能與我國社區康復起步較晚，社區康復人員的招聘及專業對口仍比較寬松有關；此外，目前我省社區康復從業人員很多是由中醫專業或者中西醫結合專業等其他專業轉化而來，并且其中大部分以兼職為主；曾參加過康復技能繼續教育學習、進修的人數比例也不高。因此，如何提高我省社區康復行業隊伍建設，是我們面臨的一項重大挑戰。

3.2 開展的康復治療項目 從康復治療項目看，四肢運動能力訓練、推拿按摩治療的需求所占比例最高。調查中發現，老年人及長期慢病(高血壓、糖尿病)患者由于心肺(有氧)能力下降、運動量下降、易跌倒及肌少癥等原因，容易發生四肢關節退行性病變、骨質疏松、骨折及慢性疼痛等疾病，因此我們可以看到四肢運動能力訓練、推拿按摩治療在康復需求中占很大的比重。而對于老年人及長期慢病(高血壓、糖尿病)患者進行更有針對性的康復訓練，如：提高心肺(有氧)能力的訓練、預防跌倒訓練、改善老年肌少癥的訓練則明顯較少。隨著社會發展，對慢病患者進行生活及運動方式指導，開具個性化的運動處方，進行專門的運動康復訓練是預防殘疾的主要措施，對輔助控制所患疾病、預防社會參與障礙意義重大；隨著疾病譜和死亡譜的變化,對慢性病的防治與管理已成為社區衛生服務的一項重要內容[8]；對≥65周歲老年人進行生活及運動方式指導是提高老年人生活質量，提高社會活動參與度、預防損傷的重要措施[9-10]。從康復訓練項目所占比重特點我們可以推斷社區居民對社區康復的內容仍未充分認識，對社區康復內涵的了解比較狹隘，在社區的康復治療仍主要集中在肢體功能訓練及推拿按摩。顯然，這種現狀也可能于目前我省社區康復從業人員的服務理念、服務能力未能及時轉變及跟進有關。必須指出，在慢病防治體系中綜合性醫院的力量是有限的，社區康復才是主要執行者，應當承擔起相應的責任[11-12]。

表1 各社區衛生服務中心開展康復治療項目

表2 社區康復站(室)規模及康復設施

3.3 康復硬件設施情況 康復要想取得最佳的治療效果，一方面需要專業人員的手法技術，另一方面先進的儀器設備等現代化康復設施也是必不可少的，康復專業設備是治療師得力助手，可以幫助康復醫師為患者提供更好更優質的服務。本調查發現各個社區康復普遍存在設備種類不全，數量偏少的情況，進一步制約了社區康復的發展。

根據此次對浙江省社區康復的現狀調查，我們認為存在以下問題：①社區居民和社區康復部門對老年及慢病群體的康復意識仍較薄弱，體現在設備較少(如心肺、有氧能力訓練以及監測的儀器和設備)，具體技術缺乏(如老年人體適能狀況、肌少癥的評估檢測手段，開具個性化運動處方的能力)。這可能導致我省目前社區康復工作量偏少，開展的康復治療以傳統康復項目(肢體功能訓練)、中醫康復項目(推拿按摩)為主的現狀有關，沒有充分體現出現代康復以預防為主的趨勢和理念。②社區康復人才缺乏，梯隊建設不合理；社區及鄉鎮衛生服務中心康復設備普遍種類不全，更新較慢，已成為制約我省社區康復發展的關鍵因素。

4 建議

針對此次調查結果，結合我省當前社區康復的發展戰略，我們認為應該從以下幾方面加強社區康復服務能力的建設。①通過各種形式的宣傳教育及培訓手段，轉變社區康復從業人員的服務理念及社區居民的康復意識。一方面,要重點提高社區康復服務體系中針對老年人及慢病群體的精準康復服務能力，將此作為社區康復今后的工作重點和努力方向，以此作為慢病患者及老年人控制疾病、改善生活質量、提高社會參與度的保障，從而減少家庭負擔、減少政府醫療費用支出。另一方面，要拓寬社區康復內涵, 社區康復不能簡單停留在輔助的康復措施及某些單一的康復訓練項目，應該強調對患者進行整體功能的綜合訓練，主要包括醫療、社會、職業、教育四個領域的全面康復，促使社區居民更好的適應老年生活[13-14]。②加大政策保障及資金投入力度，一方面，國家相關部門應采取有效措施在康復教育體系的建立、行業的規范管理、科研專業人員設置及人才培養、職稱評定等方面制定和完善配套的相關政策，提高社區康復專業人員的待遇及福利[15-16]，同時，著重康復人才梯隊的建設，工作人員合理分工，綜合利用好各種資源，努力吸引更多高素質和業務技能的專業人員投身社區康復事業[17-19]。另一方面，加大對社區康復資金的投入，豐富社區康復設備種類，合理分配設備資源，為社區康復的健康快速發展提供應有的保障。

綜上所述，改革開放40年來，我省醫療衛生行業也得到了巨大發展，社區康復作為其中的重要組成，經過不斷的宣傳及多年的探索和實踐，已經在我省得到了健康的發展，體系也逐漸完善。但目前仍面臨著許多挑戰，只有多方協作、共同努力，爭取從技術上，資源配備上、人才管理以及中遠期規劃上保證和提高社區康復應有的質和量，才能為我省社區康復事業提供一條可持續發展道路。