如何組織麻醉病例討論

賀端端 吳長毅 徐懋 李民 王軍 郭向陽

摘要：麻醉病例討論可以整合多學科知識，促進理論聯系實際，培養臨床思維，提升業務水平。病例討論可以選擇合適的病例，有利于推廣專家共識，提高對于特殊手術、少見疾病的學習，增進麻醉危機事件處理能力。病例討論的組織遵循一定的模式，兼顧技巧設計，以增強討論效果，最終目的是提升麻醉職業能力儲備。

關鍵詞：病例討論組織;麻醉;討論

中圖分類號：G642.0 ? ? 文獻標志碼：A ? ? 文章編號：1674-9324（2019）20-0037-02

麻醉學是一門臨床學科，涵蓋生理學、病理生理學、藥理學、解剖學、內科學、外科學等多門學科內容，綜合性、實踐性、經驗性強。組織臨床病例討論可以整合多學科的內容，鞏固基本理論和臨床技能，強化理論聯系實際，培養臨床邏輯思維，傳播新的臨床技術和方法，激發臨床科研和創造，旨在不斷提高麻醉有效性，降低死亡率和并發癥發生率。常規病例討論是每位麻醉醫生接受終身繼續教育、提高自身業務水平的最重要和最有效的方式[1]。每年美國麻醉醫師學會（ASA）年會，2小時病例討論專題報告歷來是最受歡迎的單元，大家踴躍參與討論，氣氛熱烈。本文擬從多個角度探討如何組織病例討論，以提高其有效性、趣味性，目的在于增加專業知識儲備，鍛煉臨床思維，提升職業能力。

一、病例的選擇

討論病例均選自本院臨床實際手術患者。術前患者包括合并癥患者、特殊手術患者、少見病患者、涉及新方法新技術應用的患者[2]。術前討論的最大意義，于匯報者來說，可以收集資料，整理思路，并從參會者那里吸取經驗，完善自己的麻醉管理，將病人的危險降到最小，麻醉的有效性和安全性大大增加;于參會者來說，可以增進交流，對于合并癥患者的評估管理，科室人員在付諸實踐時有利于達成一致，對于特殊手術、少見疾病的學習直接直觀，節省自己查閱的時間，從長期來看，大家共同學習的效率提高。

術后病例回顧性討論患者包括術中出現突發事件、危重情況、手術及麻醉并發癥的患者[2]，以及術前討論過的病例術后給予匯報。術后病例回顧對于術前患者來說是個總結，有始有終;對于突發事件、危重情況和出現并發癥的病例討論，會給所有參會者留下深刻的印象，這種病例在麻醉管理過程中需要豐富的知識、經驗以及極強的危機處理能力對患者病情做出快速準確的判斷和及時有效的處理，參加這種病例討論是增強自身麻醉危機處理能力、麻醉管理能力的有效途徑和絕佳機會。

二、病例討論的組織

術前病例討論可以包括以下幾個部分，第一部分匯報患者基本情況、現病史、既往史、合并疾病的診斷治療、入院后診斷治療計劃、擬實施手術;第二部分為患者的術前評估，包括器官功能、氣道評估，相關科室會診的落實情況;第三部分包括手術步驟分析，特別是關鍵手術步驟所帶來的病理生理變化;第四部分包括麻醉計劃，針對該患者病例特點所采取的對策，避免脫離本例患者去討論，麻醉計劃及處理對策應該體現出支持依據，包括教科書、經典麻醉學專著、麻醉指南、最新進展等;第五個部分為科室討論，大家提出問題，如何解決問題，專家點評，科室主任總結;第六個部分為具體實施，綜合自己的麻醉計劃與專家提示采取最有利于患者的麻醉管理措施。第一至第四部分是以PPT幻燈形式展現給大家的部分，第五、第六部分則為討論實施的部分。

術后特殊病例回顧，有其特點。需要匯報患者基本信息、麻醉管理計劃，著重于術中所發生的特殊情況，進行設計，制造氛圍，讓大家身臨其境;關鍵地方停下，留下懸念;提問，留出思考時間;結合病例，介紹基本知識、臨床原則和指南[1]，讓參加者聽后意猶未盡，獲益匪淺，學到知識。具體包括：針對術中出現的特殊情況或突發事件，提出可能的診斷，與會者討論，提出自己的診斷與鑒別診斷及依據;討論繼續，展現術中實際處理及效果，患者轉歸等，大家就處理環節展開討論。縱觀病例全程，從術前評估到麻醉管理計劃與實施，到突發事件的出現與處理都是討論的范疇，病例不同情況不同，有的突發事件可以預防，圍繞突發事件進行系統展開，參照教科書、經典麻醉學專著、麻醉指南共識、最新進展等，進行匯報，大家共同復習書本基礎知識，并進行知識更新，增進麻醉管理經驗積累。這就是我們討論的目的，通過討論，我們整合了知識，提高了麻醉管理技巧。病例回顧性討論取得良好效果的關鍵在于參會者提前熟悉病例，查閱資料，總結自己的看法，有利于討論時各抒己見。由于個人經驗不同，對患者的管理有所不同，有的病例難免匯報者有處理考慮不周的地方，討論時應該注意氣氛，避免對病歷匯報者進行問責、攻擊，這將不利于激勵大家參加病例討論的積極性。

我科歷年來周一至周五晨會均安排有1例當日手術病例討論，由本例手術麻醉醫師完成PPT制作，科里匯報，大家共同討論;每月科會則安排1—2例術后病例討論，常年積累歸檔，我科已積累病例數千例。病例討論參與者有研究生、進修醫師、實習醫師、輪轉醫師、麻醉護士、住院醫師、主治醫師、主任醫師。臨床病例討論是麻醉醫師繼續醫學教育的重要形式之一[3]。建立危重病例庫也是重要的麻醉學教學手段[4]。TBL聯合臨床病例討論的教學模式可以明顯提高教學效果，激發學生的積極性，鍛煉團隊合作能力、表達能力和解決問題的能力[5]。

有效組織臨床病例討論，匯報者教學能力提升，臨床思維得到訓練，專家點評提出見解為大家提供了寶貴的意見及思路，通過病例討論，麻醉醫師考慮問題和實施計劃更加周全，個人和集體智慧均得到有效發揮和提升。

參考文獻：

[1]劉進.如何組織和做好麻醉科的常規臨床病例討論[A]//第十三次長江流域麻醉學術會議，2008年西部麻醉論壇暨四川省醫學會第十六次麻醉學術會議論文集[C].139-140.

[2]柯敬東，李彥平，田鳴.臨床病例討論在麻醉科臨床教學中的作用[J].臨床和實驗醫學雜志，2010，9（11）：875-877.

[3]王高翔，孫緒德.麻醉醫生繼續教育新模式的實踐[A]//第十四屆21世紀繼續教育論壇論文集[C].2015：439-441.

[4]楊美蓉，裘毅敏，陳蓮華，等.危重病例庫的建立及其在麻醉教學中的應用[J].中華醫學教育探索雜志，2015，14（12）：1283-1285，1286.

[5]呂雄英，周志華.TBL教學聯合臨床病例討論在麻醉科臨床教學中的應用[J].中國高等醫學教育，2011，（10）：102-103.