兒童開腹與腹腔鏡食管裂孔疝修補+胃底折疊術的療效比較

玉蘇甫·阿克木 阿孜古麗 和軍 劉東 阿布都塞米 李水學

小兒食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是由于先天和后天因素相互作用下，食管周圍韌帶、組織結構的彈性降低，左右膈肌角肌纖維失去正常的鉗夾作用，導致膈肌裂孔增大，胃和腹腔臟器由裂孔突入胸腔所致的外科疾?。?-3］，是小兒胃食管反流病的常見原因之一。HH分為4型［4］：Ⅰ型疝，滑動型食管裂孔疝，胃食管連接部上移到膈肌上方，胃底位于膈水平以下正常的位置；Ⅱ型疝，即食管旁疝（paraesophageal hernia，PEH）；胃食管連接部位置正常，胃底從食管裂孔突入胸腔；Ⅲ型疝，混合型疝，Ⅰ型、Ⅱ型疝的特點都具備；Ⅳ型疝，除了胃以外，還有其他臟器進入胸腔內，如結腸、小腸、脾臟等。本病一旦診斷，應盡早治療，否則嚴重影響小兒的生長發育，甚至導致死亡。自1991年Dallemagne等［5］報道了首例腹腔鏡Nissen胃底折疊術以來，此技術逐漸替代傳統胃底折疊術成為外科治療的主要手段本研究擬探討兒童開服與腹腔鏡HH修補及胃底折疊術的療效及。

資料與方法

一、對象

選擇2008年1月至2018年1月新疆維吾爾自治區人民醫院收治的經上消化道造影檢查診斷為HH的患兒。納入標準：（1）經上消化道造影檢查確診為HH，經飲食、體位和藥物治療（抑酸和促胃動力藥）6～8周無效；（2）體質量下降或不增加，嘔吐癥狀頻繁導致營養不良，合并有頑固性貧血；（3）反復呼吸道感染、哮喘、食管鏡檢查有中重度食管炎、食管潰瘍及狹窄；（4）上消化道造影檢查提示疝囊大、壓迫肺及縱隔者無需內科保守治療，目前HH患者中“疝囊大”無明確定義，有學者認為胃30%以上的部分疝入胸腔考慮為“疝囊大”［6］。排除標準：危及生命的其他合并癥及復雜型先天性心臟病。

最終42例患兒納入本研究。其中男性24例，女性18例，患兒年齡6個月至14歲。Ⅰ型疝35例（83.3%），Ⅱ型疝3例（7.1%），Ⅲ型疝3例（7.1%），Ⅳ型疝1例（2.5%）。主訴為嘔吐17例（40.4%），反復上呼吸道感染6例（14.2%），哮喘3例（7.1%），難治性貧血3例（7.1%），營養不良或體質量下降6例（14.2%）。其中20例行開腹HH修補+胃底折疊術（開展腹腔鏡手術之前及家屬選擇，開腹手術組），22例行腹腔鏡HH修補+胃底折疊術（家屬選擇，腹腔鏡手術組）。1例患兒腹腔鏡手術因疝囊較大、疝內容物多、周圍廣泛粘連等原因行中轉開腹。所有病例既往均無腹部手術史。

二、手術方法

因Nissen胃底折疊術（360°）具有術后復發率低、手術操作簡單等優點，所有手術均采取Nissen胃底折疊術。所有手術由同一位手術醫師完成。

1.開腹HH修補+胃底折疊術：術前控制肺部感染，常規禁食、禁水，胃腸減壓，插尿管。氣管插管全身麻醉后，取仰臥位，取上腹部正中切口，切口上達劍突，下達肚臍，充分顯露術野，將疝內容物拉出后解剖肝胃韌帶及小網膜，顯露右側膈肌角及胃食管右側壁，并在食管賁門后方向左側游離，注意避免迷走神經損傷。從胃大彎側解剖脾胃韌帶離斷，向近端至胃底食管賁門左側壁，在食管后方打通無血管區，并以細尿管穿過牽引食管，暴露裂孔左膈肌腳。將食管向左上方牽引，暴露食管裂孔，將疝囊提出，大部切除疝囊，關閉疝囊。在關閉疝囊時要注意鼓肺，將胸腔氣體盡可能排空。在食管后方用不可吸收的絲線縫合膈肌腳，關閉食管裂孔。裂孔間隙應以1 cm為宜。最后將胃底從食管后方牽至食管右側，再將胃底和胃前壁包繞食管360°縫合3～4針，縫合時放置14-16F導尿管于胃壁和食管之間，目的是保持食管通常?？p合完畢后拔除導尿管。

2.腹腔鏡HH修補+胃底折疊術：常規術前準備，氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭高腳低位。在肚臍緣下方取戳孔作觀察孔，平肚臍左右鎖骨中線處分別取戳孔（均為5 mm戳孔及Trocar）。氣腹壓力選擇 8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。CO2氣流量選擇4～6 L/min。進腹操作，將肝左葉用粗線經腹壁懸吊固定，將疝內容物牽拉出后觀察疝結構。用電鉤及超聲刀分別游離右側肝胃韌帶和小網膜囊，暴露食管賁門右側壁，沿胃底將脾胃韌帶解剖游離，暴露食管賁門左側壁，用分離鉗從右側分離食管及賁門后側，穿通后用腦室引流管牽引食管，暴露食管裂孔、左膈肌角。用2-0無損傷不可吸收線縫合食管裂孔3～4針，裂孔間隙保留1 cm，以腔鏡分離鉗通過為準。用腔鏡下無損傷鉗從食管后方牽拉胃底從左至右包繞食管360°，將胃底和胃前壁縫合3針完成胃底折疊?？p合時注意不宜過緊，間隙以可進入腹腔鏡分離鉗為準。

三、觀察指標

記錄2組患兒的切口長度、手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后住院時間，同時觀察2組患兒術后疼痛及并發癥發生情況。

四、統計學分析。

采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計學分析?；純耗挲g、體質量、切口長度、手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后住院時間經統計學分析均符合正態分布，以±s的形式表示。采用獨立樣本t檢驗比較2組患兒年齡、體質量、切口長度、手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后住院時間差異；采用χ2檢驗比較2組患兒性別、術后并發癥發生率差異。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、2組患兒一般臨床資料比較

2組患兒年齡、性別、體質量差異無統計學意義（表1），具有可比性。

表1 兩組病例的一般情況

二、2組患兒手術情況比較

腹腔鏡手術組患兒切口長度短于開腹手術組患兒，且差異有統計學意義；但2組患兒手術時間、術中出血量差異均無統計學意義（表2）。

三、2組患兒術后情況比較

開腹手術組患兒術后進食時間、術后住院時間均長于腹腔鏡手術組患兒，且差異均有統計學意義（表3）。

所有患兒至少隨訪6個月，平均隨訪（12.0±2.5）個月。腹腔鏡手術組1例患兒術后出現吞咽困難，禁食、禁水7 d后吞咽困難癥狀逐漸好轉；另1例患兒術后2個月復查發現HH復發，再次行腹腔鏡手術治愈，考慮因早期使用可吸收線修補所致，后改用不可吸收線修補疝囊；開腹手術組1例患兒術后出現胃癱，術后嘔吐、腹脹明顯，復查X線未見復發及狹窄，胃高度擴張，蠕動消失，術后給予禁食水、營養支持、中醫針灸促進胃蠕動治療10 d后癥狀好轉。2組患兒術后并發癥發生率差異無統計學意義（表3）。

表2 2組患兒手術情況比較（±s）

表2 2組患兒手術情況比較（±s）

組別 例數腹腔鏡手術組開腹手術組t值P值20.833＜0.05 1.857＞0.05 1.552＞0.05 22 20切口長度（cm）2.2±0.3 7.5±1.1手術時間（min）115.4±20.5 104.2±18.6術中出血量（ml）2.9±0.3 3.1±0.5

表3 2組患兒術后情況比較（±s）

表3 2組患兒術后情況比較（±s）

組別 例數腹腔鏡手術組開腹手術組檢驗值P值22 20術后進食時間（d）1.3±0.3 2.2±0.4 t=8.182＜0.05術后住院時間（d）5.2±1.6 9.3±1.1 t=9.753＜0.05術后并發癥發生率［%（例/例）］9.1%（2/22）5.0%（1/20）χ2=0.264＞0.05

討 論

因兒童個體差異較大，HH引起的癥狀除了胃食管反流導致的食管內癥狀外，還有疝壓迫鄰近器官及其解剖因素導致的食管外癥狀，臨床表現變異較大。在本院收治的患兒中，“嘔吐”為最常見的癥狀，反復上呼吸道感染及營養不良也是不可忽視的臨床表現之一。通常情況下嘔吐在50%的1歲之內的兒童中屬于正常生理現象，大多數兒童1歲后逐漸緩解，很少一部分患兒嘔吐癥狀逐漸加重并可伴有胸痛、腹痛、反酸、反復呼吸道感染等癥狀，也有“頑固性貧血”表現者［7］，食管內外癥狀均可存在，非常容易被誤診或耽誤病情。隨著時間的延長，患兒反流癥狀進一步加重，導致食管炎、食管潰瘍、食管狹窄、咽喉炎、哮喘、中耳炎等。較大的疝可能引起呼吸困難甚至導致窒息死亡。臨床表現牽涉到多個科室，所以有必要加強兒內科及兒外科醫生的專業培訓提高其診治水平［8-9］。

HH患兒中一部分無任何癥狀，疝囊不大，此類患兒不需要積極手術治療。疝囊較小、反流癥狀不重的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的HH患兒，可以采取體位、飲食及抑酸等保守治療，根據療效決定是否手術［10-11］。本課題組對部分疝囊較小、癥狀較輕的HH患兒進行保守治療的過程中發現，此類患兒對保守治療表現出較強的不敏感，這與有些文獻報道相一致［12-13］。最后本課題組根據自身經驗及相關指南［14］得出結論認為，只要有癥狀的HH患兒，無論年齡及疝囊的大小，均可行手術治療。

兒童HH被醫學界公認的治療方案是HH修補和胃底折疊術。HH修補包括疝內容物的復位及疝囊的切除。較大的疝和Ⅳ型疝建議切除疝囊以減少復發率。隨著循證醫學及外科技術的不斷發展，成人腹腔鏡胃底折疊手術中Nissen、Toupet、Dor等術式已被廣泛接受［15］。Nissen胃底折疊術是兒童HH中報道最多的一種術式。無論在開腹或腹腔鏡手術中，均具有安全有效、手術操作方便、復發率低等優點［16-18］，有學者認為暴露在腹內壓的腹段食管長度與食管下段內的壓力共同參與HH的發病機制［19］，導致HH的主要原因之一是腹段管長度不足［20］。作者認為，Nissen胃底折疊術人為的延長腹段食管及提高食管下段的壓力，從而降低復發率及術后反流的發生。本研究中所有病例均采取Nissen胃底折疊術，腹腔鏡組1例復發，考慮患兒為短食管性HH，食管張力較高，且術中采用可吸收線修補所致。故遇到短食管性HH時盡可能地往疝囊方向游離食管以降低食管張力。兩組中出現吞咽困難癥狀各一例，考慮胃底折疊時縫合過緊所致。所以Nissen胃底折疊術中把握包繞胃底食管的松緊度優為重要，如果關閉過松術后可能會出現復發疝，關閉過緊術后會出現吞咽困難，部分學者建議術中以包繞胃底后的空隙以5 mm操作鉗輕松通過為宜［21］。術中應用超聲刀可避免熱傳導對神經的損傷同時減少出血，為避免術中損傷迷走神經，分離操作時應盡量遠離食管壁，這樣除有效保護迷走神經外，同時也可降低損傷食管的概率，本研究中無一例患兒術中、術后發現迷走神經損傷，無一例行幽門肌切開術。

根據本研究結果，腹腔鏡HH修補+胃底折疊術最明顯的優勢是創傷小，術后恢復快，住院時間短，無瘢痕，美容效果好。同時以上優勢可能帶來的潛在的優點包括：術后疼痛輕，切口感染概率低，美觀、家長容易接受。此外腹腔鏡手術可以探查腹腔所有臟器，術中可以發現其他合并存在的問題，如幽門肥厚、腹股溝斜疝等，根據術中情況同時處理。腹腔鏡的另一個優勢是疝囊及周圍結構顯示清楚，腹腔鏡的放大作用有利于顯示疝囊周圍的血管及神經，可有效的減少術中出血、迷走神經損傷等術中并發癥。因術中可以觀察術區整體情況，有利于提高操作的準確性，侵襲性小，不比傳統手術費時，胃腸功能回復較快，減少粘連，縮短住院時間，所以不會額外的增加住院費用。因具有以上優點，該術式目前被越來越多的外科醫師所接受，已成為小兒HH治療中的新標準術式。

腹腔鏡手術除具有以上優點外，同時還有自身的缺點，如學習曲線長，對手術設備及術者的技術要求高，必須熟練掌握開腹手術及腹腔鏡操作技術的基礎上才能完成該手術，如果術者腹腔鏡操作技術不熟練，很可能會導致術中出血、氣胸、血管神經損傷、食管或胃腸穿孔等嚴重并發癥，手術時間也隨之延長，增加手術麻醉風險，所以開展該手術的早期，必須由熟練掌握腹腔鏡操作技術的高年資醫師實施手術，術中遇到廣泛粘連、巨大疝囊、短食管等意外情況時果斷中轉開腹以保證手術的安全性及有效性。