使用潑尼松治療重癥肌無力的價值與安全性評價

王紅艷 邵明陽 李 敏

（棗莊礦業集團棗莊醫院神經內科，山東 棗莊 277100）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）為一類治療難度高但可治愈的病癥，免疫治療為本病臨床治療的常用方案，且取得的療效較為理想，但部分患者在藥物作用下可能出現低鉀癥狀，導致肌肉無力，易造成疾病復發，對患者生活質量造成嚴重影響。本次研究選擇158例MG患者的臨床資料，統計療效與不良反應的發生情況，以明確潑尼松藥效，并進一步闡述MG發病的免疫學機制，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇158例MG患者為研究對象，就診時間均為2016年10月至2018年10月，均符合2000年美國重癥肌無力協會（MGFA）提出的診斷標準[1]，肌疲勞試驗結果呈陽性，臨床表現均未骨骼肌無力，并有晨輕晚重的表征，結合改良Osserman分型：Ⅱa型62例，Ⅱb型58例，Ⅲ型28例，Ⅳ型10例。排除標準：嚴重感染者、免疫抑制劑過敏者、肝腎功能嚴重不全、妊娠與哺乳期者。其中男77例，女81例；年齡13~75歲，平均年齡（43.75±3.01）歲；病程4個月~6年，平均病程（2.94±0.80）年。

1.2 治療方法：納入本次研究的MG患者采用“中劑量沖擊、小劑量維持”的治療方法，初始劑量成人為1 mg/（kg?d）[兒童劑量為1.0~1.5 mg/（kgd）]，3次/天，7 d后成人劑量調整為40 mg/d，連續服用14 d后再減量至30 mg/d，癥狀顯著改善后每月用藥劑量減量5 mg，直至5~15 mg（兒童約為2.5~5.0 mg/d）維持用藥，每天分次或1次口服。針對有輕度感染征象者聯合應用適量抗生素。同時口服氯化鉀，維持≥1年。

1.3 療效評價標準：①臨床治愈：癥狀與體征均消失，可停止使用有關治療藥物，均能自主參與日常生活活動；②顯效：治療后癥狀明顯減輕，藥物使用劑量明顯降低，日常生活與起居能力顯著增強；③有效：治療后，疾病相關癥狀與體征均有緩解；④無效：不符合以上評價標準。總有效率=（總例數-無效例數）/總例數×100%。治療前后分別檢測患者AchRab、PsMab、β2-m、SIL-2R及TNF水平，記錄不良反應發生情況。

1.4 統計學方法：用Excel.2007表格錄入數據，采用SPSS20.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效：所有患者均順利完成2個月藥物治療，經測評，基本治愈74例、顯效43例、有效34例、無效7例，治療總有效率為95.57%。

2.1 免疫功能主要指標監測情況：治療后，AchRab、PsMab、β2-m、SIL-2R及TNF水平均降低，與治療前相比較，數據均有較明顯差異（P＜0.05或P＜0.01）。見表1、2。

表2 不同類型MG患者治療前后TNF含量檢測情況比較（±s）

表2 不同類型MG患者治療前后TNF含量檢測情況比較（±s）

時間 眼肌型(n=97) 球型(n=30) 全身型(n=31)治療前 91.45±11.56 130.47±30.23 158.41±50.23治療后 52.65±11.50 76.65±40.23 87.45±40.20 t 7.450 8.254 7.231 P 0.000 0.000 0.000

2.3 不良反應發生情況：有22例患者在用藥期間出現不良反應，占14.56%，其中上呼吸道感染10例、Cushing反應6例，低鉀癥4例，皮膚癤腫2例。

表1 158例MG患者治療前后免疫功能主要指標監測情況比較（±s）

表1 158例MG患者治療前后免疫功能主要指標監測情況比較（±s）

時間 AchRab(nmol/L) PsMab(P/N) β2-m(μg/mL) SIL-2R(U/mL)治療前 1.08±0.45 1.61±0.81 3.51±1.15 368.47±97.58治療后 0.63±0.16 1.31±0.63 1.92±0.84 282.30±155.68 t 5.234 4.650 4.361 6.254 P 0.031 0.034 0.037 0.027

3 討 論

重癥肌無力（MG）為一類側重點累及神經肌肉接頭位置突觸后膜上AchR，主要由AchRab介導、細胞免疫依賴性、補體參與的疾病[2]。潑尼松為治療MG的常用藥物，其通過抑制AchRab合成過程，降低神經-肌肉接頭突觸后膜上AchR被損壞的程度；與此同時，促使突觸前膜釋放Ach過程，提升興奮信號的傳遞效率。

本次研究中，MG患者接受2個月潑尼松治療后，伴隨臨床癥狀的緩解，AchRab、PsMab、β2-m、SIL-2R及TNF水平均同步降低，和治療前相比較有較明顯差異。各項指標的變化機制可能使潑尼松實現對胸腺免疫功能異常的有效糾正，抑制胸腺生發中心的形成過程，調整了外周血內淋巴細胞數目與構成比例，降低B細胞數目，進而使B細胞形成AchRab、PsMab的數目顯著降低，進而有效改善MG患者的免疫狀態。SIL-2R與TNF含量增加時，提示MG患者機體免疫功能紊亂，經潑尼松治療后，患者SIL-2R、TNF水平同步降低，促使B、T細胞功能穩定且逐漸恢復至正常，實現對機體免疫功能的有效糾正[3]。MG患者β2-m水平上升，這可能和Ts細胞數量降低，限制Th細胞功能有效發揮相關。給予潑尼松治療后，β2-m含量明顯降低，這提示患者機體中Th細胞活性被激發，實現對機體免疫功能的有效調節。

本次研究中，對MG患者實施“中劑量沖擊、小劑量維持”的治療方案，“中劑量沖擊”是規避加重反應且能較快速的取得預期療效，并盡量減少他類藥物不良反應發生的風險，聯合氯化鉀也是降低嚴重反應發生率的有效措施之一。在患者癥狀相對穩定后，應降低潑尼松的用藥劑量，一方面能減少不良反應的發生，另一方面也能維持與鞏固療效。MG患者用喲奧期間的不良反應以上呼吸道感染、Cushing反應等為主，這可能和潑尼松降低患者機體免疫功能相關。上呼吸道感染是加重癥狀與誘發肌無力危象的獨立危險因素，應得到臨床醫師的高度重視。有研究指出[4]，中藥療法對以上不良反應的發生有預防作用，部分患者遵醫囑服用扶正強筋片后，自感上呼吸道感染癥狀明顯改善。Cushing反應通常在用藥2個月后出現，但多數患者將會在減藥或停藥后癥狀逐漸消退，這提示該類反應在MG患者長期治療中，并不是一個顯著問題。

綜上，醋酸潑尼松適用于多個MG的臨床治療，且取得的療效較為理想，臨床應加強常見不良反應的監測，以促進藥效的有效發揮，進一步改善患者癥狀，優化生活質量，值得推廣。