濃縮生長因子聯合活性血漿蛋白凝膠注射在下瞼區及鼻唇溝年輕化中的應用

汪淼 趙啟明 陸海山 陳小平 王昕 陳俊光

[摘要]目的：探討濃縮生長因子（Concentrate growth factors，CGF）聯合活性血漿蛋白凝膠（Activated plasma albumin gel，APAG）注射在下瞼區及鼻唇溝年輕化中的臨床應用價值。方法：選擇30例改善雙側下瞼皺紋、淚溝及鼻唇溝就醫者，每個指標共包含60個治療部位，使用Medifuge 200變速離心機與APAG加熱儀制備CGF及APAG，鈍針與銳針結合注射CGF與APAG至下瞼區、美學顴點，鼻唇溝區等部位，3周治療1次，共3次，3次治療后半年隨訪，采用相關評分量表對上述指標評分，（術前評分-術后6個月評分）=1為有效，大于1為顯著有效。（有效部位+顯著有效部位）/總部位為總有效率，隨訪術后6個月滿意度。結果：所有就醫者治療后，下瞼皺紋、淚溝、鼻唇溝顯著有效率分別為53%、47%、30%，下瞼皺紋、淚溝及鼻唇溝總有效率均為100%，術后半年所有就醫者均表示滿意，無明顯并發癥發生。結論：CGF聯合APAG注射在改善下瞼區及鼻唇溝老化中能有效減少下瞼皺紋，恢復淚溝容量，減輕鼻唇溝老化程度，且制備簡單，操作方便，在臨床面部年輕化及抗衰老等方面具有較高的應用價值及前景。

[關鍵詞]濃縮生長因子;活性血漿蛋白凝膠;下瞼區;鼻唇溝;年輕化;注射

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）06-0005-04

Abstract： Objective? To investigate the clinical application value of concentrate growth factors （CGF） combined with activated plasma albumin gel （APAG） in the rejuvenation of lower eyelid and nasolabial groove. Methods? 30 beauty seekers ， expecting to improve bilateral lower eyelids wrinkles， lacrimal groove and nasolabial groove， were selected to the investigation. Each indicator contained 60 injection sites. The CGF and APAG were prepared by Medifuge 200 variable speed centrifuge and APAG heater. Through blunt and sharp needles， CGF and APAG were injected into lower eyelids， malar point and nasolabial groove. The treatment was performed every 3 weeks for 3 times， and followed up half a year after 3 treatments. The targeted region were scored by the relevant rating scale. The preoperative score was subtracted from the score of half a year after treatment. The difference equaling to one is valid， and the difference being greater than one is significantly effective. The sum of effective and significant effective parts as a percentage of headquarters is the total effective rate. The satisfaction survey was performed in every beauty seeker. Results? After treatment， the lower eyelids wrinkles have a markedly effective rate of 53%， the lacrimal groove has a markedly effective rate of 47%， the nasolabial fold has a markedly effective rate of 30%， and the total effective rate of the lower eyelids wrinkles， lacrimal groove and nasolabial groove is 100%. All participants were satisfied with no obvious complications. Conclusion? Under simple preparation process and convenient operation， CGF combined with APAG injection can effectively reduce the lower eyelids wrinkles， restore volume of lacrimal groove and decrease the degree of aging in nasolabial groove so that this treatment method has high application value and prospect in clinical facial rejuvenation and anti-aging.

Key words： concentrate growth factors（CGF）; activated plasma albumin gel（APAG）; lower eyelid; nasolabial groove; rejuvenation; injection

面部老化受年齡、性別、光照、激素、睡眠及心理等多種因素影響，表現為皮膚皺紋增多，溝壑加深，松垂加重，膚質干燥，色斑顯化等[1]。目前，下瞼區與鼻唇溝老化治療集中在肉毒毒素、透明質酸、自體脂肪、線雕、手術等方面。富血小板血漿（Platelet rich plasma，PRP）、富血小板纖維蛋白（Platelet rich fibrin，PRF）用于面部年輕化的治療已有較多報道[2]，作為第三代自體細胞活性物質的CGF在國內整形美容領域的應用才開始起步，近期已有文獻報道了CGF在注射治療眶周皺紋及促進自體脂肪移植成活率上取得了較好效果[3-4]，但將CGF與APAG聯合注射用于面部年輕化的治療尚未見報道。鑒于CGF具有明確生物學活性，能有效促進組織新生、再生，APAG在增加組織容量及塑形等方面發揮積極作用，筆者將CGF與APAG聯合注射用于改善下瞼區及鼻唇溝老化，取得了滿意的效果，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2017年10月-2018年10月，要求改善下瞼區及鼻唇溝老化的就醫者30例，治療訴求包括雙側下瞼皺紋、淚溝及鼻唇溝3個指標，每個指標共包含60個部位，年齡35～45歲，平均40.5歲，均為女性。排除以下幾種情況：下瞼皺紋為動態性皺紋者，瞼袋明顯者，有其它注射物注射史者。術前經常規體檢，無系統性疾病，簽署CGF治療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 CGF及APAG制備：用9ml容量的綠色管帽Vacuette真空負壓采血管（含肝素鈉）抽取靜脈血，采血量4～6管;對稱放入Medifuge 200離心機（Silfradent意大利），按既定程序離心13min后將血液分為3段：上段為貧血小板血漿（Platelet poor plasma，PPP），約2ml;中段為CGF，約2.5ml;下段為紅細胞（Red blood cell，RBC）[5]。在紅黃交界處有片狀白膜或云霧狀白膜，主要成分為CD34+細胞及白細胞[5-6]（見圖1）。將注射器針頭置于RBC頂端對白膜進行撥動，抽出包含白膜在內的液體約2.5ml，即為CGF;亦可單獨抽出富含白膜的液體約0.5ml，稱之為CD34+細胞層;最后抽出PPP。將PPP放入APAG加熱裝置（Silfradent意大利）中，75℃加熱5～7min后取出，PPP蛋白變性呈凝膠態（見圖2），室溫冷卻約20min后用三通管按2ml PPP凝膠與0.5ml CD34+細胞層的比例進行混勻，所得混合物即為APAG。

1.2.2 注射方法：①于下瞼外側緣銳針開口，23G鈍針走形于眼輪匝肌與眶隔之間至下瞼內側緣，邊退針邊推注APAG，每側約0.6ml，然后再按此方法每側推注CGF約1ml，最后于每側下瞼（包括“魚尾紋”部位）皮內及皮下層銳針注射CGF約1.5ml;②于每側美學顴點骨膜上銳針注射APAG約1.5ml，皮下層鈍針扇形注射CGF與APAG各1ml;③于鼻唇溝鼻棘水平銳針垂直進針至骨膜上，每側注射APAG約0.8ml，再于口角外側約2cm處銳針開口，23G鈍針走形于鼻唇溝皮下層至鼻棘水平，邊退針邊推注APAG，每側約1ml，然后再按此方法每側推注CGF約1ml，最后每側真皮層注射CGF約1ml。上述注射劑量僅供參考，需根據老化程度靈活把握注射劑量，適度矯枉過正，3周治療1次，共治療3次。術后即刻針孔涂抹抗生素軟膏，囑就醫者術后1周內避免面部明顯表情活動。

1.3 效果評價：術前按面部皺紋量表（Facial Wrinkle Scale，FWS）[7]對患者下瞼皺紋進行評分;按Hirmand[8]淚溝分度法對淚溝進行評分;按石冰[9]團隊鼻唇溝評分標準對鼻唇溝進行評分。3次治療后第6個月再對上述區域進行評分。若術前評分減去術后第6個月評分，差值等于1為有效，差值>1為顯著有效。有效與顯著有效部位總和占總部位的百分比為總有效率。記錄就醫者術后6個月滿意度及注射過程中的不良反應情況。

2? 結果

30例就醫者，60個下瞼皺紋有效28個，有效率47%，顯著有效32個，顯著有效率53%;60個淚溝有效32個，有效率53%，顯著有效28個，顯著有效率47%;60個鼻唇溝有效42個，有效率70%，顯著有效18個，顯著有效率30%。下瞼皺紋、淚溝及鼻唇溝總有效率均為100%（見表1）。術后6個月所有就醫者表示滿意。少數就醫者術后短期內出現局部紅腫及瘀青，數天后即可消退，無嚴重并發癥發生。治療前后見圖3。

3? 討論

CGF是指利用特制的變速離心機，依靠物理性加速度和減速度充分激活血小板中的α顆粒，產生富含高濃度生長因子和CD34+細胞的自體血液濃縮制品。Rodella[5]等對CGF進行了較為詳盡的組分分析，指出CGF中富含多種生長因子、CD34+細胞、白細胞及纖維蛋白。齊喜娟[10]通過實驗發現CGF中富含的生長因子主要包括轉化生長因子-β1（TGF-β1）、血小板源性生長因子（PDGF）、胰島素樣生長因子（IGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、血管內皮生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）和骨形成蛋白-2（BMP-2）等。生長因子在細胞增殖、分化、趨化、免疫應答、物質合成及血管化等方面發揮效應。不同的生長因子在各自生物學效應上有所不同，如VEGF是已知促血管生成的最強因子，但生長因子之間又存在著復雜的協同和拮抗關系，來源于自體血液的生長因子在濃度和比例上更符合人體組織的需要。CD34為髓系和淋巴系祖細胞的表面抗原，CD34+細胞是改善血管內皮，促進血運重建的種子細胞，在血管新生、再生、免疫維護等方面發揮積極效應[11]。白細胞具有良好的抗炎、抗感染等作用。纖維蛋白作為一種基質能為細胞的附著、遷移以及增殖、分化提供支架作用。2016年的一項研究對比分析了CGF、PRP中3種生長因子含量，發現CGF中PDGF、TGF-β1含量高于PRP，VEGF含量差異無統計學意義，并指出CGF在促進細胞增殖、分化方面效應更加明顯[12]。APAG的應用與十余年前日本圣心醫學中心開發的PPP凝膠技術有著密切聯系，將分離出來的PPP進行適度加熱，使其蛋白變性成凝膠態，從而達到與玻尿酸相似的性狀，應用于面部年輕化的填充治療[13]。2018年，Fedyakova[14]等報道了PRGF（Platelet rich in growth factor）自體軟組織凝膠，并通過研究認為該凝膠在生物力學特征（硬度、粘性、彈性）及促進成纖維細胞增殖和Ⅰ型膠原蛋白增多等方面優于玻尿酸。PPP凝膠與CD34+細胞層按4：1比例混合制備的APAG與PRGF自體軟組織凝膠在制備方法和原理上極為相似。筆者的制備經驗認為按照4：1比例混合，既能保證APAG的生物力學特性具有良好的支撐性，又能保證APAG中含有一定量的具有完全生物學活性的CD34+細胞層。正基于CGF與APAG所具有的上述特性，使其在組織新生、再生，促進成纖維細胞合成膠原纖維，強化局部組織韌性，恢復組織容量等方面有著很好的應用價值，也是筆者開展此項技術進行面部年輕化注射治療的基礎所在。

下瞼區老化主要表現為下瞼皺紋、淚溝、眼袋及黑眼圈等。組織學研究指出[15]，表皮組織變薄，真皮膠原纖維合成減少，皮下脂肪萎縮是下瞼皺紋顯現的主要原因。Sadick[16]等認為淚溝的形成與眶區皮膚老化、軟硬組織容量缺失等密切相關;楊超[17]等通過斷層解剖研究認為，淚溝是眶區各層組織衰老的綜合表現，其中眼輪匝肌支持韌帶的松弛及顴脂肪墊的下降和萎縮起主要作用。使用CGF促進組織再生的基礎與臨床研究已有相關文獻報道。王天祥[18]等研究指出CGF中VEGF和TGF-β1含量較靜脈血分別提高了（21.90±2.44）和（7.59±2.03）倍，在加速軟組織損傷愈合，減輕瘢痕形成等有顯著效果。趙啟明[3]等使用CGF注射治療眼周皺紋，術后組織學觀察發現表皮增厚，基底細胞增多，真皮層膠原纖維增粗、致密，成纖維細胞增多，血管化及皮下脂肪組織增生明顯。本次治療時筆者采用了多層次的注射方法，于下瞼區眼輪匝肌與眶隔之間注射APAG，能起到增加容量作用，且其支撐性較強，具有塑形作用，其中混合的CD34+細胞層又兼具促進組織新生、再生的生物學效應;成纖維細胞及其合成的膠原纖維主要存在于真皮組織，將CGF注射于下瞼真皮層能起到促進真皮增厚，減少皺紋等作用;注射于皮下淺層的CGF又能起到促進脂肪組織增厚的作用。

鼻唇溝的形成與該區域皮膚老化，外上方組織松弛下垂，內下方組織萎縮變薄及特殊的解剖結構等有關。Sclafani[19]于鼻唇溝皮下層注射PRF，術后2周即出現明顯嫩膚效果，術后3個月皮膚彈性及飽滿度仍然保持良好。2015年的一項報道采用梯度離心法制備出高于PRP 3～10倍濃度的生長因子（Growth factor concentrate，GFC），將2.5ml GFC和2.5ml PRP分別注射于鼻唇溝，術后隨訪3個月并采用相關皺紋評分量表對鼻唇溝改善情況進行評分及統計學分析，得出GFC在改善鼻唇溝老化療效上要優于PRP的結論[20]。該研究采用的也是高濃度生長因子，盡管制備方法與本文方法有所不同，但都從原理和臨床效果上支持了濃縮生長因子在促進組織新生、增厚，尤其是促進成纖維細胞增殖等方面發揮了重要作用。本次治療鼻唇溝的注射方法是在王娜[21]等提出的“容量提升理論指導下對鼻唇溝及美學顴突點進行填充改善鼻唇溝老化”經驗指導下進行的，但又有本質的區別，區別點在于筆者使用的是具有生物學再生效應的CGF和APAG，完成3次治療后隨訪半年，患者鼻唇溝老化改善效果仍然良好，而普通透明質酸的填充作用在4～6個月左右便已消退，這從效果上印證了組織再生一旦發生，便能維持較長的時間段。

關于CGF與APAG注射劑量標準目前文獻尚無明確報道，即使是使用較為普遍的PRP在注射用量及療程方面文獻報道也各異，部分文獻報道建議皮下單點注射0.1～1ml/次，較大部位0.5～5ml/次，創面修復0.5～20ml/次或以上，間隔時間1～4周，1個療程2～6次。筆者的注射經驗是在注射達到正常飽滿后矯枉過正20%～40%，以利于有充足營養物質刺激局部組織新生，且能在CGF與APAG部分吸收后仍保留適度的容量支撐作用。另外，CGF與APAG兩者注射比例主要取決于局部組織的松弛度與容量缺失程度。CGF是液態，局部支撐力量較弱且吸收較快，但具有完全生物學活性;APAG為凝膠態，局部支撐力量較強且吸收較慢，但只有部分生物學活性。下瞼區組織較為松弛，且淚溝的恢復主要在于容量，因此CGF與APAG聯合使用時，前者量相對較少，后者量相對較多。美學顴點與鼻唇溝老化的改善主要在于支撐提升與容量增加，因此CGF與APAG聯合注射時兩者可按1：1比例使用。

綜上所述，CGF聯合APAG行多點位、多層次注射對實現下瞼區及鼻唇溝年輕化具有較好效果，且整個操作過程簡單、便捷，組織損傷輕，痛苦小，術后年輕態自然美觀。盡管如此，筆者的研究仍然缺少大樣本的臨床觀察，有關其持久性、組織學變化及與其他材料的對比研究等內容有待進一步完善豐富。汪淼[22]等編寫的《細胞活性物質抗衰老技術規范化指南》為該項技術的臨床應用提供了規范化的操作指南，有助于進一步推動該項技術的科學、規范開展及普及推廣。

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[收稿日期]2019-03-29

本文引用格式：汪淼，趙啟明，陸海山，等.濃縮生長因子聯合活性血漿蛋白凝膠注射在下瞼區及鼻唇溝年輕化中的應用[J].中國美容醫學，2019，28（6）：5-8.