根植肛腸專科領域 導入力學平衡理念造福患者

楊亞平

他是全國第四批名老中醫學術繼承人，是肛腸界同仁的良師益友。對待病人，他事必躬親，被稱為 “痔瘡終結者”。我對中日友好醫院肛腸科范學順教授的初步了解都源于各大媒體，直到前不久參加中國老年保健協會肛腸專業委員會成立大會，才有緣與范教授真正結識，并有幸采訪了他。當時范教授新當選為肛腸專業委員會會長，這對于范教授來說又增添了一個新的使命。

直腸脫垂是范教授擅長的肛腸疾病治療之一，范教授告訴我們，直腸脫垂常以排便或勞動腹壓增加致使直腸全層套疊脫出于肛門以外。現在中醫稱之為脫肛，最早中醫稱“人州出”。直腸脫垂臨床表現主要是由直腸粘膜脫出引起的一系列癥狀，如肛門墜脹、肛門潮濕、排便異常等，便后、咳嗽、噴嚏、走路、久站或稍一用力即可脫出。在任何年齡均可發生，有些小孩從生下來一兩歲也有直腸脫垂的表現，比如蹲下排便的時候，粘膜往外翻，等排完便又回去了。

盆底薄弱與直腸脫垂的因果關系

臨床中，盆底薄弱對直腸脫垂也有很大的影響。范教授比劃著手描述到，盆底是指封閉人體內臟器官的一個肌性組織，由多層肌肉（恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌、尾骨直腸肌）和筋膜組成。因老年人、瘦弱者脂肪少，對盆底鍛煉不重視，時間長就容易導致盆底松弛。一旦盆底松弛，肛門周圍的穩固性就會減弱，長期腹壓增高、慢性咳嗽、經產婦等群體極易引起盆底薄弱。所以，盆底薄弱可能是導致直腸脫垂的病因，這兩者之間具有關聯性。

一般情況，直腸脫垂的合并癥有兩種：（1）出血，偶爾因直腸孤立性潰瘍可發生大出血；（2）肛門失禁，一般出現直腸脫垂后會產生實質性的直腸擴張，進而引起肛門內括約肌持續反射性抑制而松弛，尤其是老年人比較嚴重，會引起失禁的情況。

范教授曾經給一位103歲患直腸脫垂長達80年之久的高齡患者做手術。“這是我接觸的患者當中年齡最大的，雖然這個患者比較瘦弱，但是手術效果非常不錯。”范教授講述到。

糾正直腸脫垂對伴有大便失禁患者的治療至關重要

為什么將糾正直腸脫垂作為伴有大便失禁的直腸脫垂患者治療的第一步？范教授解釋說，大便失禁是直腸脫垂患者的另一常見癥狀，除了粘膜和肌層脫出之外，大便有時候也會流出，中老年人特別常見。肛門內括約肌本身的作用是緊肛，它的張力能夠承載直腸腸腔，從而阻止直腸的脫出。肛門過于松弛，咳嗽、走路都會發生直腸脫垂。所以，肛門括約肌縮緊是盆底修復的關鍵，有利于大便失禁及肛腸脫垂的防治。

2017年《ASCRS直腸脫垂治療臨床實踐指南》指出，大多數直腸脫垂引起的大便失禁患者在脫垂得到糾正后，大便失禁的癥狀會有一定程度的改善。因此，在伴有大便失禁的直腸脫垂患者中，糾正直腸脫垂應作為治療的第一步。

充分考慮患者因素 制定合理的個體化手術方案

直腸脫垂病因復雜，手術方法眾多，臨床上通常采用經腹或經會陰兩種。目前這兩種術式的選擇上仍存在爭議。因經腹手術術后復發率約為經會陰手術的四分之一，許多專家較推崇經腹修復手術，認為它的功能結果比經會陰手術更好。那么，臨床醫生該如何來權衡手術決策，實現患者利益最大化？

范教授就此分享了自己的臨床經驗，他告訴我們，現代醫學大外科比較主張經腹手術。經腹手術損傷大，花費高，但復發率低，可作為年輕健康患者優選治療方法。

經會陰手術因損傷小、并發癥少、恢復快、費用低，更適合在基層開展。所以中西醫結合治療中更主張經會陰手術，尤其適用年老體弱的患者，結扎、套扎、肛門周圍緊縮都是通過肛周的理念解決的。但經會陰手術較經腹手術而言，手術復發率更高。

2000年Cochrane數據庫一項系統評價納入了8項隨機對照試驗，共274例患者，結果顯示經腹手術和經會陰手術后的直腸脫垂復發率沒有顯著差異。

所以，臨床醫生在手術方式的選擇上，應充分考慮患者年齡、病情程度、合并癥和腸道功能障礙，根據外科醫師的臨床經驗，為患者制定個體化的手術治療方案。

提肛鍛煉是直腸脫垂治療后的“大功臣”

稱贊范教授是肛腸界的“翹楚”一點也不為過，范教授在學術上一直嚴于律己，精益求精，臨床思維也不同于他人。他以力學平衡理念治理直腸脫垂，效果顯著，給很多患者帶去了福音。

“力學平衡是什么意思？我把肛周內括約肌和外括約肌看成一個同心圓，同心圓一定是三點固定的一個平面，這就是力學平衡。向心力是括約肌本身張力緊縮，直腸有向外的沖擊力。我們每個人體的向心力和對抗垂直力一定是平衡的。如果不平衡，比如向心力下降，肛門變松了，那么直腸就容易往下走。”

范教授為我們具體講述了采用平衡力學的思路，“我們將直腸脫垂進行多點結扎，縮短直腸粘膜的長度并使直腸腔腔徑有所減少，讓粘膜和基層廣泛粘連，通過“粘膜內襯縮短”達到固定肌層機理。除此之外，在直腸遠端肛門附近進行多點外剝內扎術，以增加肛管的緊縮力，通過肛管緊縮力的加強對抗直腸沖擊肛門的壓力，達到新的力學平衡，從而防止直腸再次脫垂。”

最關鍵的是，要重視力學平衡治療直腸脫垂后的功能鍛煉——提肛。提肛能夠有效改善盆底功能，是一項非常重要的功能鍛煉。提肛對于女性而言，能夠使盆底變緊，防止子宮脫垂。對于男性除了增加盆底功能之外，能夠對前列腺起到按摩作用，防止前列腺增生、肥大等。所以長期的提肛能夠使人體的精力更加旺盛，對預防痔瘡以及直腸脫垂有很大益處。

痔瘡脫出是顆粒 直腸脫垂是環狀

痔瘡是個常見病，痔瘡脫出與直腸脫垂共同的病因是腹壓增高（廁所久蹲、看書、看報、玩手機，還有慢性咳嗽、慢性便秘、經產婦都能導致腹壓增高）。現實生活中，很多人容易誤把痔瘡脫出當成直腸脫垂。因此，范教授詳細地為我們分析到，痔瘡脫出的是痔核，痔核是顆粒狀，從某個點位脫出到肛門外，黏膜和黏膜下的肌腱斷裂了就產生了痔核脫出。每次便后脫出，便后可以還納，也有的不能還納，不能還納要用手托回。

直腸脫垂是環狀脫出，直腸粘膜、肛管與直腸的脫出，長年累月的直腸全層脫垂，最終導致肝門括約肌松弛。就如同每天反復的牽拉彈簧，致使彈簧沒有回縮力了。范教授說，超過30年的直腸脫垂患者，最后肛門松弛都會發生大便失禁。

堅持宣教 極盡全力幫助患者

范教授非常重視肛腸疾病的宣教工作，不管臨床還是面對患者，他都強調肛腸疾病“防重于治”的觀念。他開通了個人微博，自創了“老范說痔”系列科普講座；主編了《肛腸疾病防治100講》；創建了個人微信公眾號“愛肛護腸”，患者們還能通過微信向范教授咨詢病情。他以多種形式為患者科普肛腸疾病，幫助患者解決疑問。

對于直腸脫垂的預防，范教授提醒，2歲以內的直腸脫垂患者在醫學界不主張治療。因為小孩的盆底發育不完善，且骶骨彎曲沒有形成，直腸垂直是自然表現，隨著孩子的成長會逐漸自愈。對于有一定年限的習慣性直腸脫垂患者，預防直腸脫垂要做到：一是不要久蹲廁所；二是避免腹壓增高；三是不要大腹便便（大腹便便也會壓迫盆底，使盆底變松）；四是增強提肛鍛煉，通過提肛鍛煉使盆底肛門周圍達到緊縮，力量增強，對預防直腸脫垂有一定作用。五是盡量防止便秘，長期便秘也是引發直腸脫垂的因素。

范教授刻苦鉆研的精神，讓他在醫學中取得了卓越成績。不僅在力學平衡理念治療中、重度直腸脫垂取得明顯效果，他還應用微創療法治療各種環狀痔及肛裂，療效肯定，方法獨特；在高位復雜性肛瘺、膿腫治療中應用非掛線方法，并具有豐富經驗；運用中醫藥治療習慣性便秘、結腸炎、家族性息肉病。