實現醫改目標需要公立醫院公益性和看病就醫規律的回歸

潘鋒

由北京醫學會檢驗醫學分會、解放軍醫學科學委員會檢驗醫學專業委員會等主辦的“第十一屆檢驗醫學論壇”3月23日在北京舉行，論壇涵蓋“檢驗技術創新與發展論壇”“大師講壇”等精彩內容，同期還舉辦了“全國檢驗知識、技能達人大賽”決賽，助力我國檢驗醫學創新發展。北京大學黨委副書記、北京大學醫學部黨委書記劉玉村教授應邀作了題為《健康中國戰略下中國醫改的“多元回歸”》的主題演講，劉玉村教授在報告中介紹了我國醫改取得的巨大成就和當前醫改所面臨的難點。他指出，醫改是世界性難題，醫改的成功標志是真正落實分級診療，讓醫務人員心無旁騖地投入到為患者的服務之中去。

醫改是世界性難題

劉玉村教授說，醫療衛生體制改革是世界各國所面臨的一個共有難題，當今國際上醫改聲音最多和最響的有兩個大國。一個是發達國家美國，美國三任總統都非常關注醫改問題，但至今醫改還在路上；另一個是發展中國家的中國。2010年我國啟動新一輪醫藥衛生體制改革，經過多年的不懈努力，取得了顯著成就，保基本、強基層的頂層設計思路越來越清晰，村衛生室、鄉鎮衛生院、社區衛生機構等基層醫療機構硬件條件、儀器配置都有了非常大的改進，極大地方便了百姓在家門口就醫看病。同時，國家對公立醫院建設和改革給予了巨大支持，醫院面貌發生了日新月異的變化，許多大醫院新建的門診大樓和住院大樓甚至成為當地的地標性建筑，醫院診療儀器設備顯著改善，內部信息化水平得到極大提高，有效保證了公立醫院能夠為老百姓提供安全、高效、高質量的醫療服務。

劉玉村教授還回憶了北京大學第一醫院城南院區工程從籌劃到開工的難忘歷程。2010年3月，為貫徹《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，根據北京市“十一·五”時期衛生事業發展規劃，通過認真細致的調研和探討，北京大學第一醫院向上級主管部門遞交了在北京大興新城籌建綜合性三級甲等臨床教學醫院的初步意向，旨在緩解北京城南地區優質醫療資源不足，當地百姓看病難、住院難的現狀。2019年3月19日，北京大學第一醫院城南院區工程正式開工，城南院區工程位于大興新城，總建筑面積216 100平方米，床位1200張，預計2023年竣工。城南院區新建急診樓樓頂設有救援直升機停機坪，建成后將成為能夠勝任空中救援和地面搶救任務的醫院。

劉玉村教授說，醫改十年來，我國居民人均預期壽命增長了一歲多，醫保覆蓋達到13.5億人，嬰兒死亡率、孕產婦死亡率大幅下降。有統計數據顯示，我國婦女兒童健康水平穩步提高，孕產婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率分別由2012年的24.5/10萬、10.3‰、13.2‰降低至19.6/10萬、6.8‰、9.1‰，婦幼健康核心指標總體優于中高收入國家平均水平。各級婦幼保健機構床位總數從2012年的16.2萬張增加到2016年的20.7萬張，“一床難求”的矛盾逐步緩解。此外，面對重大疫情和災難，我國醫務工作者反應迅速，救治能力和水平達到國際一流。當非洲出現埃博拉嚴重疫情時，我國防疫機構不僅守住了國門，沒有讓埃博拉疫情傳入中國，我國還派出援助隊伍幫助非洲國家有效控制住了疫情。我國醫改取得的重大成就有目共睹。

在談到當前我國醫改難點時劉玉村教授說，錢的問題是醫改面臨的一個主要難題。世界很多國家都在進行醫改探索，美國投入了GDP的15%到17%，但至今也沒有完全解決好醫改問題，美國還有幾千萬人沒有醫保；日本、加拿大等國大約投入了10%左右的GDP，但也遇到了同樣的問題；中國的投入約占GDP的5%到10%，但財政投入的增長趕不上居民需求和期望值的增加，有限度的財力投入與日益增長的多元化需求之間的矛盾沒有解決。醫療不同于教育，一個孩子從學前教育到小學、中學一直到大學畢業，是可以估算出教育成本的；而醫療則是個無底洞。治療同一種疾病醫療支出可能會相差很大，這是因為不同的醫生、不同的醫院治療方案和用藥不盡相同；如果患者去美國治療，則還要花更多的錢。隨著科技的進步，新材料、新器械、新藥品的臨床應用也將給醫療活動帶來更多支出。還有一個難題是社會評價與個體感受之間存在差異。盡管在社會評價指標方面中國優于世界上中等收入發達國家的平均水平，但具體到每一個患者來說，其評價則是就醫診療過程中的每一個環節，如掛號、門診、化驗、住院等，“看病貴、看病難”的現實造成了個體感受與社會評價指標之間存在不一致。

醫改要實現兩個“回歸”

醫改成功的標志是什么？老百姓怎樣算滿意？劉玉村教授認為，醫改目標的實現需要兩個“回歸”，一是公立醫院公益性的回歸，二是看病就醫規律的回歸。

劉玉村教授說，現在我國公立醫院管理體制有兩大特點：一是社會主義體制，黨委領導下的院長負責制；二是醫院的運行是市場化的，醫療過程中一個項目收一次費。如何在這種大環境下實現公立醫院公益性回歸呢？他認為，黨委領導下的院長負責制是公益性的最大保障，同時需要國家對公立醫院更大的投入，保障醫務人員有固定收入，這樣才能真正保障醫院的公益性，才能讓醫務人員從每天與自身收入掛鉤的工作量、績效等束縛中解放出來，讓他們心無旁騖地投入到為患者服務中去，有更多的時間和精力從事教育，從事學術和管理活動。

劉玉村教授說，第二個回歸是看病就醫規律的回歸。就醫是指患者找醫生看病，目前的現實情況是有些患者拿著病歷和各種檢查報告，輾轉301醫院、北京協和醫院、北大醫院等大醫院，同時到多家醫院就診，有些患者還會在一家醫院看好幾個科室，甚至在同一個科室看不同的醫生，結果是耗費了大量的精力、財力和醫療資源，但卻可能得到來自不同醫院和專家的不同的診斷和治療方案，患者還是不十分滿意。

今年全國“兩會”期間，國家衛健委主任馬曉偉說，分級診療制度是新醫改以來推行的一項重大制度，某種意義上說分級診療制度實現之日，就是我國醫療體制改革成功之時。對此劉玉村教授說，看病就醫規律的回歸就是分級診療。小病在基層，基層解決不了的問題再轉診到大醫院，這是真正的看病就醫規律。其實，我國分級診療有著很好的基礎，20世紀60年代到70年代各個單位都有醫務室，小病醫務室解決，對于解決不了的疑難病再轉診到大醫院，這就是分級診療。改革開放后有了一級、二級、三級醫院，甲級、乙級醫院，醫院越建越大、越建越好，提供的醫療服務也越來越多，但實際情況卻是多數患者在大醫院的看病就醫體驗并不令人滿意，“大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀”的現象并未見改觀。大醫院醫療服務供不應求加劇了“看病難”問題，在此背景下，推進分級診療制度建設成為2014年我國醫改的重頭戲，甘肅、四川、浙江等省紛紛出臺分級診療政策并進行試點推廣。

2006年劉玉村教授出任北大醫院院長，不久后他便帶領醫療隊到山西長治革命老區下鄉為基層患者義診，獲得了很好的社會效益。那時也是醫改討論最熱烈的時候，劉玉村教授回來后給有關部門提交了《關于我國醫療衛生體制改革的政策建議》，呼吁加強基層醫療衛生能力建設。在劉玉村教授看來，要推進分級診療真正“落地”，鼓勵小病在基層解決，做到首診在基層，需要由家庭醫生來做出專業判斷，什么是小病，什么是大病，患者是否需要轉診到大醫院，以及轉到哪個定點對接的大醫院更合適，而不是患者自己自由選擇和流動。現在很多患者習慣網上找醫生，但網上介紹的醫生未必是行業里最好的醫生。

劉玉村教授認為，雖然基層醫療機構條件已經得到了很大提高，但老百姓有病還是習慣跑大醫院，大量患者喜歡“扎堆”大醫院。患者“扎堆”大醫院一方面反映了他們可能更信任大醫院，另一方面也說明我國基層醫療機構還沒有足夠多的讓患者信得過的醫生，“看病難、看病貴”本質上是“人”的問題沒解決好，因此無法滿足患者需求。醫學人才培養和使用關系醫學事業的未來發展，醫學教育的對象本身要有高能力、高情商和高素質，但現在醫生正面臨著職業榮譽感下降、收入與付出嚴重不符、醫患關系矛盾尖銳等現實問題。劉玉村教授觀察發現，北京一流的高中畢業生更愿意到著名大學選擇學金融、學法律，優秀高中畢業生絕大多數不愿報考醫學院校，“醫二代”放棄學醫的情況屢見不鮮，這是一個很可怕的現象。這種情況帶來的后果一方面是未來中華民族的健康乃至生命將無法托付給一流的群體，另一方面中國的生命科學競爭將會下降。

劉玉村教授說，醫療事業人才培養是關鍵，一流的衛生服務體系必須依托一流的醫生。當前醫學院學生生源、培養的問題等方面出現的隱憂，優秀的高中生不愿選擇學醫，與當前不同社會群體之間的利益平衡、醫生行業激勵不夠等有關，值得全社會反思。在香港，香港醫管局如果拿出100億港幣投入醫療衛生事業，其中70%的經費是用在醫務人員身上的。《2018年國民經濟和社會發展統計公報》顯示，2018年全年總診療量84.2億人次，出院2.6億人次，而全國醫生總數只有358萬人，工作非常辛苦，因此醫務人員應該是一個高收入的群體，一定要想辦法提高醫務人員的待遇，調動醫務人員的積極性，一定要想辦法讓醫療行業成為能夠吸引最優秀的人才和高中畢業生的行業，最終形成“招得到，培養好，留得下，用得上”的醫學人才培養和使用體系。2018年人社部等四部門發布的《關于擴大公立醫院薪酬制度改革試點的通知》，為公立醫院薪酬制度改革指明了方向。

建立醫患信任關系

1983年，當劉玉村從醫科大學畢業時，“醫患關系”這個詞還很罕見，但最近十幾年來“醫患關系”出現的頻率越來越高。劉玉村教授認為，產生醫患矛盾的原因是多方面的，一方面是這些年來很多人都覺得無論遇到什么事都應該馬上有結果，心態變得很急躁，凡事都要立竿見影。患者到醫院看病也是同樣，急切地希望醫生馬上診斷清楚，馬上就能治好病，普遍存在“等不及”的心態。對醫院的過高期望值也給醫患關系增加了緊張氣氛，但醫學未知的東西還很多，能治好的病也是有限的。大醫院的醫生每天要面對“爆滿”的門診量，這中間醫患雙方只要有一個環節不如意，就會互相抱怨甚至產生摩擦。此外，醫患矛盾也有“患者不太信任醫生”的情緒在里面，甚至這種不信任被無端放大。但是劉玉村教授卻強調，根據北京大學第一醫院的統計數據，在住院病人中真正產生醫患糾紛的只有1.2‰，從這個數據看，醫患關系的主流仍然是好的，建立醫患之間的相互信任很重要。

劉玉村教授說，在醫療資源有限的情況下患者不要太急，理性看待疾病的治療過程和治療預期。他希望患者能信任醫生，沒有醫生不想把患者的病治好。劉玉村教授說，人們去4S店修汽車，有誰會指定由哪個師傅修車？看病同樣也是如此，患者到醫院后要信任醫院，相信醫院的醫療團隊一定是對患者負責的，而不必一定關心到哪一個具體的醫生。醫患之間互相多一些信任，少一點急躁情緒就可能減少產生醫患矛盾，只要老百姓建立起了對醫院和醫生的信任，醫改就向成功邁進了一大步。

對建立和諧醫患關系，劉玉村教授有著獨到的見解。

劉玉村教授說，中華民族最核心的價值觀是“厚德商道”，也就是厚道。當患者來到醫生面前時，醫生的表現應該有仁愛之情，行為表現出來的是救死扶傷，讓老百姓有尊嚴地、體面地在醫院看病，這樣雙方的心情都會變得很好。

評價一個醫院的優劣除了醫療技術水平外，還要觀察那些看不見的軟實力。劉玉村教授出任北大醫院院長后做的第一件重要的事就是醫院文化建設，大力宣傳醫者仁心，“厚道”也已成為北大醫院的核心價值觀，并影響著北大醫院的整個氛圍。劉玉村教授認為，如果醫生對患者厚道了，院長對職工厚道了，職工之間互相都厚道了，醫院一定有一個和諧的氛圍，醫生和患者之間也一定會和諧。通過多年持續宣傳和培育，“厚道”這一價值觀已深入醫院員工的人心，北大醫院的氛圍是比較安靜、不鬧騰。劉玉村教授時常提醒員工，來的人都是客人，要善待客人，同時也提醒患者，到北大醫院都是客人，客隨主便，患者也同樣要對醫務人員給予尊重。

對于患者，劉玉村教授認為，患者應該懷著敬畏之心去求醫問藥。“敬”是患者對醫生要尊重，尊重這個行業的人；“畏”是代表患者對自己身體的不安和擔心，有些害怕。“求醫問藥”是中國自古以來留下來的一句話，講的就是醫患關系。患者從來就是被動的，是弱者；醫生是主動的，是強者；所以這兩個群體應該是患者求醫問藥，醫生救死扶傷。

劉玉村教授說，醫患關系不和諧，雖有社會方方面面的原因，但其中一個不可回避的問題是，醫生本是不應該談“錢”的群體，卻天天張口閉口都在說錢，事事都在說錢。醫生是世界上最高尚的職業之一，但現實情況是當患者來到醫生面前時，醫生先要問患者看病是公費還是自費，醫保報銷還是商業保險，做檢查是選擇貴的還是便宜的，開藥是用進口藥還是國產藥。如何讓醫生不談錢呢，劉玉村教授認為，醫保、商保、患者家庭經濟條件等已遠遠超出了醫生與患者應談論的話題范圍，需要通過頂層制度性設計讓醫生不再說錢。如北京的“持卡就醫、實時結算”改革，便極大地方便了患者，患者不再考慮后續的醫保報銷問題，值得借鑒。

“當醫生和患者在診室里非常友好地相見，談論的全都是患者關心的話題，當中國的醫生不再談錢的那天，中國的醫改就成功了。”劉玉村教授說。

專家簡介

劉玉村，教授，博士生導師，主任醫師。現任北京大學黨委副書記、北京大學醫學部黨委書記，2006年至2016年任北京大學第一醫院院長。兼任國家衛生標準委員會醫院感染控制標準專業委員會主任委員、教育部高等學校教學指導委員會臨床醫學類專業教學指導委員會委員、中國研究型醫院學會副會長、中國醫院協會醫院文化專業委員會副主任委員。