某院2011年—2018年148例超低出生體重兒死亡原因回顧性分析

栗文娟，尚利宏

由于超低出生體重（extremely low birth weight，ELBW）嬰兒發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)，國外有研究報(bào)道，美國出生體重＜500 g的ELBW嬰兒發(fā)生率從 1983年的 0.12%上升至 2005年的 0.18%［1］，國內(nèi)有研究顯示ELBW嬰兒發(fā)生率為0.18%［2］，且ELBW嬰兒大多胎齡＜32周，各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育極其不成熟，死亡率較高，如何救治這些高危兒，降低死亡率，成為我國新生兒急救醫(yī)學(xué)研究的重要課題。該研究回顧性分析鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒病區(qū)近8年收治的死亡的ELBW嬰兒的臨床特點(diǎn)、主要死亡原因及主要死亡原因的演變，為進(jìn)一步改善超低出生體重兒的轉(zhuǎn)歸提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性調(diào)查自2011年1月至2018年9月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒科收治的住院期間死亡的ELBW嬰兒的病歷資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡＜37 周，出生體重＜1000 g 的新生兒；（2）住院期間死亡或放棄后死亡的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：基本資料、圍生期資料不詳?shù)幕純骸９灿?48例ELBW嬰兒進(jìn)入本研究，其中男90例，女58例，男女比例為 1∶0.64，出生體重 500～995 g，平均出生體重 （839.2±106.7） g， 胎齡 22+5～34+5周， 平均胎齡（28.00±1.96）周。納入研究的ELBW嬰兒中自然受孕 127例（85.8%）、輔助生殖技術(shù) 21例（14.2%）；單胎 83例（56.1%）、雙胎 55例（37.2%）、多胎 10例（6.8%）；陰道分娩95例 （64.2%）、剖宮產(chǎn)53例（35.8%）、產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 101 例（68.2%）；148例ELBW嬰兒中合并新生兒窒息134例 （90.5%）、重度窒息48例（22.3%）。

1.2 研究方法至筆者所在醫(yī)院病歷檔案室收集ELBW嬰兒的基本資料及主要死亡原因。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第四版。主要死亡原因的診斷，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和各種理化檢查結(jié)果；對(duì)于未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)或放棄繼續(xù)治療而出院者，則根據(jù)國內(nèi)朱小瑜等［4］意見及本研究的實(shí)際情況，對(duì)新生兒早期（出生7 d內(nèi)）放棄治療出院者，一律視為院外死亡；新生兒中后期及以后（出生8 d后）放棄繼續(xù)治療出院者，若出院前生命體征極不穩(wěn)定、需機(jī)械通氣、病情瀕危或處于臨終期、未能開奶或喂養(yǎng)困難，視為院外死亡，余下者按好轉(zhuǎn)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，分類變量比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年份死亡ELBW嬰兒的分布納入該研究的148例ELBW嬰兒中，死亡人數(shù)呈上升趨勢(shì)，死亡率呈逐年下降趨勢(shì)。2011年至2018年住院ELBW嬰兒的死亡人數(shù)分別為：7例、13例、13例、30例、19例、20例、29例、17例，死亡率分別為70.0%、46.4%、41.9%、45.5%、36.5%、32.7%、35.8%、30.9%。將納入研究的對(duì)象按家屬治療態(tài)度分為放棄組與治療組，其中放棄組75例，治療組73例，放棄組占總死亡人數(shù)的50.7%，治療組占總死亡人數(shù)的49.3%。死亡ELBW嬰兒中，放棄治療占死亡人數(shù) 的 百 分 比 分 布 為 ：71.4% （5/7）、53.8% （7/13）、53.8% （7/13）、53.3% （16/30）、42.1% （8/19）、55.0%（11/20）、48.3%（14/29）、41.2%（7/17），見表 1。

2.2 死亡率的比較將納入研究期間我院新生兒收治的ELWB嬰兒按入院時(shí)間分為前一階段（2011—2014 年）和后一階段（2015—2018 年），其中前一階段共收治ELWB嬰兒135例，死亡63例，死亡率為46.7%；后一階段共收治ELWB嬰兒249例，死亡85例，死亡率為34.1%，后一階段死亡率較前一階段明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.802，P值=0.016）。

表 1 各年份住院ELBW嬰兒死亡率［例（%）］

2.3 主要死亡原因納入研究的73例住院治療ELBW嬰兒的主要死亡原因依次為：感染（敗血癥、重癥肺炎）21例 （28.8%）、新生兒呼吸窘迫綜合征16例（21.9%）、重度窒息 12例（16.4%）、肺出血 11例（15.1%）、大量顱內(nèi)出血5例（6.8%）、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎3例（4.1%）、復(fù)雜性先天性心臟病3例（4.1%）、先天性遺傳代謝病2例（2.7%）。

2.4 死亡時(shí)間分析納入研究的148例ELBW嬰兒中住院期間死亡73例，按死亡時(shí)間分為早期死亡（≤7 d）50例，且早期死亡的最主要死亡原因?yàn)椋盒律鷥汉粑狡染C合征、重度窒息、感染（敗血癥、重癥肺炎）；晚期死亡（＞7 d）23例，晚期死亡的主要死亡原因?yàn)椋焊腥荆〝⊙Y、重癥肺炎）、新生兒呼吸窘迫綜合征、肺出血，詳見圖1、2。

圖 1 早期死亡的主要死亡原因的構(gòu)成比

圖 2 晚期死亡的主要死亡原因的構(gòu)成比

2.5 放棄治療分析納入研究的128例ELBW嬰兒中放棄治療75例（50.7%），按放棄治療的時(shí)間分為早期放棄（≤7 d）47 例（62.7%）、晚期放棄（＞7 d）28例（37.3%）。家屬放棄的主要原因是擔(dān)心預(yù)后不良、合并畸形，這也是多數(shù)中心報(bào)道ELBW嬰兒死亡的主要原因［3］。該研究中早期放棄治療的主要原因?yàn)椋簱?dān)心預(yù)后不良，晚期放棄治療的主要原因?yàn)椋航?jīng)濟(jì)困難、合并有嚴(yán)重并發(fā)癥。將放棄治療的75例ELWB嬰兒分為前一階段（2011—2014年）和后一階段（2015—2018年），其中前一階段35例、后一階段40例，前一階段中早期放棄27例、后一階段中早期放棄20例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.88，P=0.015）。

2.6 住院期間死亡分析73例住院期間死亡患兒中前一階段死亡28例，后一階段死亡45例，前一階段住院期間死亡患兒的主要死亡原因依次為：新生兒呼吸窘迫綜合征10例（35.7%）、重度窒息8例（28.6%）、感染 6例（21.4%）、肺出血 2 例（7.1%）、大量顱內(nèi)出血1例（3.6%）、先天性疾病 1例（3.6%）（復(fù)雜性先天性心臟病）；后一階段住院期間死亡患兒的主要死亡原因依次為：感染15例（33.3%）、肺出血9例 （20.0%）、新生兒呼吸窘迫綜合征6例（13.3%）、先天性疾病4例（8.9%）（復(fù)雜性先天性心臟病2例、先天性遺傳代謝病2例）、重度窒息4例（8.9%）、重度顱內(nèi)出血 4例（8.9%）、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎3例（6.7%），且后一階段主要死亡原因中新生兒呼吸窘迫綜合征、重度窒息構(gòu)成比均較前一階段降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2分別為：5.05、4.87，P 值分別為：0.025、0.027），而重癥感染構(gòu)成比較前一階段升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=1.19，P=0.28），見表 2。

表 2 前后兩階段主要死亡原因的比較［例（%）］

3 討論

新生兒死亡率是評(píng)價(jià)一個(gè)國家、地區(qū)圍產(chǎn)保健水平的重要指標(biāo)之一，也是衡量國家或地區(qū)產(chǎn)科技術(shù)水平的標(biāo)準(zhǔn)［5］。有資料顯示，我國2016年出生人口數(shù)量較2015年增加130多萬人，新生兒死亡率為0.55%，高于美國等發(fā)達(dá)國家0.38%的水平［6］，有研究顯示筆者所在醫(yī)院2010年—2016年新生兒的平均病死率為1.34%高于全國新生兒病死率，這可能與該院住院新生兒中極早早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、超低出生體重兒所占比例較高有關(guān)［7］。該研究顯示該院2011年—2018年新生兒收治的超低出生體重兒人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，死亡人數(shù)呈逐年增加，但死亡率呈下降趨勢(shì)，且放棄治療占死亡人數(shù)百分比逐年下降。

該次研究的鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒科近8年收治的ELWB嬰兒的死亡率為38.5%（148/384），其中放棄治療后死亡的比例為19.5%（75/384），占總死亡人數(shù)的 50.7%（75/148）。而對(duì)比2010年—2014年與2015年—2018年兩個(gè)時(shí)間段，后一階段死亡率較前一階段明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.802，P 值=0.016）。

ELWB嬰兒死亡率高的一個(gè)重要原因?yàn)樾律鷥荷笤缙诩捶艞壷委煟撗芯康?48例ELWB嬰兒中放棄治療75例 （50.7%），且早期放棄50例（33.8%）。一方面患兒的父母擔(dān)心搶救存活希望渺茫，或遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，生存質(zhì)量差；另一方面醫(yī)師對(duì)ELBW嬰兒救治成功率低的顧慮，并不鼓勵(lì)家屬積極救治［8］。對(duì)比2010年—2014年與2015年—2018年兩個(gè)時(shí)間段早期放棄率，后一階段較前一階段明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.88，P=0.015）。

從主要死亡原因的構(gòu)成來看，近8年該院ELWB嬰兒前3位主要死亡原因依次為：感染（敗血癥、重癥肺炎）占27.4%、新生兒呼吸窘迫綜合征占21.9%、重度窒息占19.2%，且其構(gòu)成比之和達(dá)到68.5%，且早期死亡患兒的主要死亡原因?yàn)樾律鷥汉粑狡染C合征及重度窒息，占其構(gòu)成比的50%，晚期死亡患兒的主要死亡原因?yàn)楦腥?（敗血癥、重癥肺炎），占其構(gòu)成比的47.8%，因此提高此三大類疾病的診治水平對(duì)于降低ELWB嬰兒病死率具有重要意義。有大量的資料顯示，產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素及生后肺表面活性物質(zhì)的使用，可有效減少新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度［9，10］。 對(duì)比2010年—2014年與2015年—2018年兩個(gè)時(shí)間段ELWB嬰兒的主要死亡原因，其主要死因順位有所不同，近4年新生兒呼吸窘迫綜合征已降至ELWB嬰兒住院治療主要死亡原因的第3位，且前一階段構(gòu)成比高于后一階段 ［35.7%（10/28）vs 13.3%（6/45），χ2=5.05，P=0.025］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 這與產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素及生后肺表面活性物質(zhì)的普遍應(yīng)用有關(guān)。

納入該研究的148例ELBW嬰兒中合并新生兒窒息 134例 （90.5%），其中重度窒息 48例（22.3%），且重度窒息仍在前4年ELBW嬰兒主要死亡原因中位于第二位。隨著該院產(chǎn)科與兒科協(xié)作，努力提升新生兒復(fù)蘇水平，納入研究的近4年ELBW嬰兒主要死亡原因中重度窒息降至第5位，且前后兩階段的對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.87，P=0.027）。前后兩階段主要死亡原因的對(duì)比中，重癥感染的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.19，P=0.28），但其構(gòu)成比較前有升高 ［21.4%（6/28）vs 33.3%（15/45）］，這可能與患兒的住院時(shí)間較前延長，廣譜抗生素的普遍應(yīng)用導(dǎo)致多重耐藥菌的產(chǎn)生有關(guān)，另外加強(qiáng)對(duì)無菌觀念、手衛(wèi)生的重視，并盡量減少有創(chuàng)操作及無指征的抗生素應(yīng)用，盡可能地減少醫(yī)源性感染及多重耐藥菌的感染，降低病死率。

有研究報(bào)道新生兒肺出血是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的第二位直接原因，且是積極救治無效的早產(chǎn)兒死亡的首位直接原因［11］。新生兒肺出血屬于新生兒常見危重病癥，整體治療難度大，在臨床治療過程中容易出現(xiàn)病死的情況［12］，該研究中肺出血位于住院治療ELBW嬰兒直接死亡原因的第4位，位于近4年住院治療ELBW嬰兒主要死亡原因的第2位。但新生兒肺出血病因相對(duì)復(fù)雜，目前尚無完整的導(dǎo)致新生兒肺出血的原因，且相關(guān)解釋準(zhǔn)確性不足［13］。

綜上所述，該院超低出生體重住院死亡率仍較高，但呈逐年下降趨勢(shì)，特別是早期放棄率明顯下降。住院死亡患兒的主要死亡原因發(fā)生改變，與該院加強(qiáng)早產(chǎn)兒孕母產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用及加強(qiáng)產(chǎn)科與兒科協(xié)作、努力提升新生兒復(fù)蘇水平等因素有關(guān)。