多種方式治療晚期前列腺癌

付冰冰

前列腺是男性生殖器官，位于人體的盆腔，重約20克，像栗子大小，位于膀胱下方，包繞著連接膀胱的近端尿道。作為男性獨有的器官，前列腺可分泌前列腺液，是精液的組成部分，與生育功能有關(guān)。健康的前列腺可以使年輕男性維持良好的生育功能，對于喪失了勃起功能的老年男性來講，前列腺無任何有用的功能。首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師牛亦農(nóng)提示，對于50歲以上的男性，應該定期進行前列腺疾病的篩查，其中包括前列腺特異性抗原（PSA），直腸指診，超聲，必要時檢查前列腺的核磁共振，并進行經(jīng)直腸或者經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢。如果診斷前列腺癌，對可疑晚期前列腺癌，還要進行胸部CT，全身骨顯像等全身的檢查確定有無轉(zhuǎn)移。前列腺癌發(fā)病率占美國男性腫瘤第一位，死亡率占男性腫瘤第二位。近些年隨著環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)等的變化，中國城鎮(zhèn)男性前列腺癌發(fā)病率已經(jīng)躍居泌尿系統(tǒng)腫瘤第一位。目前來講，非常早期的前列腺癌可以主動監(jiān)測病情變化，早期或者局部晚期前列腺癌可以進行微創(chuàng)手術(shù)治療或者局部放療，對喪失手術(shù)機會的轉(zhuǎn)移性晚期前列腺癌，治療方式包括去勢治療、去勢加抗雄治療，化療三種，新型雄激素合成酶抑制劑治療如阿比特龍。

“慢性子的前列腺癌”

牛亦農(nóng)指出，前列腺癌是一個“慢性子”的惡性腫瘤，生長很緩慢，如果老人患有其他心腦血管疾病，可能幾年后人沒了，前列腺癌卻還沒長多少。發(fā)現(xiàn)前列腺癌，最先想到的當然是要治好腫瘤，保住性命;但相應的，患者肯定也要承受治療所帶來的諸多副作用，如果合并有其他疾病，病痛與治療中產(chǎn)生的副反應相加，會加劇患者的痛苦，反而有可能減少患者的預期壽命。

從前列腺癌本身來講，由于70%發(fā)生在腺體外周帶，沒有什么癥狀，因此被認為是一種很沉默的腫瘤，醫(yī)療條件發(fā)達的情況下通常是由體檢篩查發(fā)現(xiàn)。腫瘤一般不會影響到排尿，只有發(fā)展到晚期，瘤體比較大的時候，才會對尿道形成壓迫，造成排尿困難;只要腫瘤沒有嚴重到侵犯性神經(jīng)，前列腺癌一般也不會影響性功能;同時，雖說前列腺癌是一種雄激素依賴性的腫瘤，但性生活本身也應該不會加快腫瘤的發(fā)展。

但是，如果要對早期前列腺癌進行治療，不論是根治性手術(shù)還是局部放療，最常見的副作用就是性功能障礙以及尿失禁。隨著社會的發(fā)展，人們越來越注重生活的品質(zhì)，因此越來越多的老年人在選擇是否治療時會顧及這個問題。

其實，前列腺癌總的來講發(fā)展很慢，其中有些偏向于良性過程，但也有部分類型惡性程度很高，發(fā)展很快，因此需要監(jiān)測PSA等指標的變化，并結(jié)合專科體檢、影像學檢查來關(guān)注疾病的發(fā)展狀況，以及對治療的反應。對于非常早期的低危前列腺癌，如果患者積極復診，密切關(guān)注，前列腺癌有時也是可以等一等的。

牛亦農(nóng)提示，近些年，我國對于前列腺癌的早期篩查越來越重視，要求50歲以上男性每年體檢需做PSA檢測，結(jié)合其他檢查發(fā)現(xiàn)早中期前列腺癌并不困難：如果PSA檢查為4—10ng/ml，可能是前列腺增生，也有前列腺癌的可能性，通過直腸指檢、游離PSA比例、磁共振等決定是否進行穿刺活檢;如果檢測值大于10ng/ml，一般就要考慮做經(jīng)直腸或經(jīng)會陰穿刺等檢查。

前列腺癌根治術(shù)后性功能恢復和控尿功能因人而異

牛亦農(nóng)提示，前列腺癌如果沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，最有效的治療方式就是根治性手術(shù)治療，通過腹腔鏡或者機器人手術(shù)將前列腺及精囊完全切除。這曾經(jīng)是一種難度很大的手術(shù)，術(shù)后尿失禁等并發(fā)癥很常見，性功能也沒有了;但隨著科學的不斷發(fā)展，手術(shù)技術(shù)也在不斷進步，如果通過影像學及病理檢查發(fā)現(xiàn)癌癥處于早中期，可以做保留性功能和控尿功能的前列腺根治手術(shù)，完整保留患者前列腺固有筋膜外的血管神經(jīng)束，保留性功能，保護好括約肌，避免出現(xiàn)尿失禁;當然，如果腫瘤分期比較晚，或者已經(jīng)侵犯了血管神經(jīng)束以及精囊，醫(yī)生不會因為性功能而在手術(shù)上有所“保留”。

“由于每個患者年齡、疾病程度、體內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)不同，所采取的手術(shù)方式和切除范圍不同，術(shù)后恢復性功能的概率肯定也不是100%。目前國際上有專家對早期前列腺癌采用后入路的根治術(shù)，盡量多的保留尿控與勃起相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)，術(shù)后控尿功能能恢復90%以上，性功能也能夠恢復40%左右，其中，年齡越輕、病理分期越早、保留血管神經(jīng)束的患者，恢復的概率越大。

如果腫瘤很早期，手術(shù)順利，最快的患者甚至在術(shù)后馬上就能恢復勃起。術(shù)后一兩個月傷口恢復良好就可以恢復性生活，我們也常建議患者在觀察等待期間，服用PDE5抑制劑（如萬艾可等）來維持陰莖海綿體的血管結(jié)構(gòu)，提高血液灌流，改善勃起，這種藥物不會造成前列腺癌的復發(fā)或者惡化。如果半年到一年還不能勃起，就要盡快檢查了，醫(yī)生會用專用的勃起功能評估量表進行評估，如果符合重度勃起功能障礙的標準，還要積極治療。因為陰莖長期沒有勃起，血管結(jié)構(gòu)會出現(xiàn)萎縮，用進廢退，功能也難以恢復了。”

牛亦農(nóng)建議患者術(shù)后每天做一些提肛運動，可以促進尿控以及性功能的恢復。排尿控制是由盆底肌肉、外括約肌、尿道平滑肌以及各組織器官之間的筋膜連接共同作用完成的，手術(shù)摘除前列腺的過程中，醫(yī)生只能把括約肌、盆底肌肉保護好，而這些筋膜連接會被打斷，除了醫(yī)生去盡量重建這些連接外，適當運動，促進血液循環(huán)，有助于使泌尿系統(tǒng)功能逐漸恢復。

晚期轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療

牛亦農(nóng)主任介紹道，前列腺的正常發(fā)育與前列腺癌的發(fā)生及進展都依賴于人體雄激素，可以比作癌細胞的“糧食”，所以通過手術(shù)去勢或藥物去勢去除絕大部分雄激素，使得前列腺癌組織萎縮，癌細胞發(fā)生凋亡和死亡，通俗地講就是把癌細胞“餓死”，即雄激素阻斷治療，或稱為內(nèi)分泌治療，是治療晚期轉(zhuǎn)移性前列腺癌的主要方法。這種剝除雄激素的治療方法初期有良好療效，標志病情發(fā)展的前列腺特異性抗原會大幅度下降，病情處于很穩(wěn)定的狀態(tài)。

一般來講，患者到了癌癥晚期，有了轉(zhuǎn)移灶，才做去勢治療，或者內(nèi)分泌治療。去勢分為兩種，手術(shù)去勢和藥物去勢。手術(shù)去勢就是切除睪丸，這是不可逆的，對患者的心理打擊非常大;因此現(xiàn)在做藥物注射治療的患者越來越多，停藥后雄激素水平還能不同程度的恢復，并且睪丸還在，能保留器官的完整性，患者心理上也更能承受。

但是，去勢治療是不能除根的，一般有效時間是18—24個月，在此期間，對激素敏感的腫瘤會逐漸萎縮，轉(zhuǎn)移灶也可能減輕或消失，但是過了這段時間，很可能腫瘤對藥物會逐漸喪失敏感性，也就是說，原來效果很好的雄激素阻斷治療無效了，腫瘤重新開始進展，成為去勢抵抗性前列腺癌，病人十分恐慌。

那么為什么會發(fā)生這種去勢抵抗性變化呢？牛亦農(nóng)表示，科學研究表明前列腺癌去勢抵抗性轉(zhuǎn)化及遠處轉(zhuǎn)移是一個非常復雜的過程，多種學說爭鳴，多種機制共同參與，相互作用。

牛亦農(nóng)表示，目前針對晚期去勢抵抗性前列腺癌，藥物注射并不能停，還要繼續(xù)用，維持去勢水平的雄激素。其他主要的治療方法是化療，以及近年出現(xiàn)的新型雄激素合成酶的阻斷劑，也是為了徹底去除人體內(nèi)腎上腺來源的或者腫瘤細胞自身合成的雄激素;此外還有免疫治療藥物等，從而提高治療效果，延長患者生存期，提高生活質(zhì)量。